液体复苏护士应该注意什么

液体复苏护士应该注意什么

脓毒血症是ICU常见急危重症之一，随着人口的老龄化、肿瘤疾病发生率的上升，侵入性医疗手段的增加，脓毒血症的发生率更是节节攀升。每年全球增加数百万脓毒血症患者，其中超过1/4的患者死亡，而当中发展成为脓毒血症休克的患者更是给医疗工作带来了极大的工作难度。液体复苏作为脓毒血症休克患者重要的治疗手段，作为护士的我们该如何更好的进行护理？前言WHYWHENHOW目录CONTENTS123PartoneWHY1什么是脓毒血症本质：组织微循环障碍，引起组织气管缺血缺氧。血乳酸升高、酸碱平衡紊乱、胃黏膜ｐＨ升高、中心静脉血氧饱和度上升等，进一步发展可出现。尿量减少、皮肤湿冷、嗜睡、兴奋甚至瞻望等。血压下降结论：早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处。结论：早期目标定向治疗对重度败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处SSC2016版指南提出早期目标导向治疗对严重败血症和脓毒性休克患者的预后有显著的益处，能尽早改善灌注，减少组织缺氧的时间。Conclusions为什么要进行早期液体复苏ParttwoWHEN2SSCBundles的修订，最重要的变化就是把原来的3小时和6小时Bundles整合成一个“1小时Bundle”，并明确主张要立即开始复苏和治疗。要完成复苏治疗可能需要大于1个小时的时间，但是复苏和治疗的启动（例如：获取测定血乳酸和血培养的血标本、补液和抗生素的使用、以及在出现威胁生命的低血压时使用升压药物治疗等）均需要立即开始。。TheSurvivingSepsisCampaignBundle:2018update院前即启动液体复苏（约500ml）或仅仅是建立静脉通路而使得患者入院后很快得到液体复苏等治疗均可能提高感染性休克的救治成功率，从这几结果及其意义上讲，早期甚至是提早到院前的液体复苏，在一定程度上或许是救治感染性休克并改善其预后的机会，也为以后制定感染性休克早期液体复苏策略提供了一定的依据。12患者需要留置深静脉，常采用颈内静脉和锁骨下静脉，并留置双腔或三腔中心静脉导管。护士要立即准备好用物，协助医生进行穿刺。建立两条以上静脉通路，可采用PICC置管或浅静脉留置，并保持静脉通路的通畅。为了在6h内能够成功完成液体复苏治疗，护理上必须争分夺秒地配合医生建立深静脉通路，做好输液护理。通路建立PartthreeHOW3维持血液携氧功能减轻SIRS增加有效循环血量改善微循环及脏器灌注减轻MODS目的030402CVP：8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/（kg·h）ScvO2≥70%或SvO2≥65%01目标—SSC指南201202MAP≥65mmHgLac＜2mmol/L01目标—SSC指南2016对以乳酸水平升高作为组织低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标“晶胶之战”—胶体液白蛋白胶体人工

合成天然淀粉低分子右旋糖酐、明胶等“晶胶之战”—晶体液非平衡盐溶液：0.9%NS、林格液、高渗盐液平衡盐液：乳酸林格液及醋酸林格液5%或10%GS等晶体电解质

溶液非电解质溶液“晶胶之战”—晶体液溶液优点缺点建议0.9%NS价格低廉，生产方便。大量输注可导致高钠血症、高氯性代谢性酸中毒、促进肾损伤。避免大量使用。高渗盐液少量即可有效提升循环血容量，增加脑供血及氧分压。输注途径受限，大量使用可引起高氯性酸中毒、低钾血症、血管血栓形成、肝肾功损害等。不适用于感染性休克液体复苏治疗。乳酸钠林格与血浆中氯离子浓度相近，乳酸盐也可代谢为碳酸氢盐增强缓冲作用。加重肝肾负担，大量使用影响机体酸碱平衡，干扰病情。谨慎使用。醋酸钠林格渗透压、酸碱度、钾、镁与细胞外液相近，提高乳酸清除率，且醋酸不易蓄积，不影响病情判断，代谢途径广泛。醋酸钠林格液中不含钙更适用于感染性休克患者的早期急救治疗。钠钾镁钙葡萄糖注射液含有缓冲物质醋酸及钙镁离子大量快速静点可升高血糖，慎重使用于存在严重应急反应及糖代谢紊乱患者。研究较少，可行性有待证实。优点：输注量低，无疾病传播风险，复苏效果明显。不足：人工胶体的病死率、急性肾衰发生率及肾脏替代治疗需求增加。而白蛋白的成本较高。优点：容易获取，价格低廉，可降低住院费，利于维持酸碱平衡，代谢快，无蓄积；不足：输注量大，易产生心衰、肺水肿，水电解质紊乱等表现。“晶胶之战”胶体晶体1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续液体输注时，我们推荐使用补液试验（BPS）2.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，在早期液体复苏以及随后的容量置换中，我们推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。液体复苏—SSC2016版指南推荐4.我们建议，在早期复苏阶段以及随后的容量置换阶段，当需要大量的晶体液时，额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，我们不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒血症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，我们建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）液体复苏—SSC2016版指南推荐指标监测-血糖监测血糖控制：1.我们推荐对于ICU脓毒症患者，使用基于规范流程的血糖管理方案，在两次血糖>180mg/dL时，启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（强推荐，高证据质量）。2.我们推荐应该1-2h对血糖进行监测，直到血糖水平以及胰岛素剂量已经稳定，然后改为每4h对血糖进行监测（BPS）。血糖监测—SSC2016版指南推荐血糖控制：3.我们推荐对于床旁获得的毛细血液血糖解释需要谨慎，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。4.如果患者有动脉置管，我们建议使用血糖仪采集动脉血，而不是毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。血糖监测—SSC2016版指南推荐液体平衡液体复苏是否补充的越多越好？静脉入量胃肠道入量尿量引流量不显性失水大便量液体管理—正负平衡正平衡OR负平衡？液体复苏四阶段优化阶段稳定阶段降级阶段抢救阶段优化血流动力学快速补液维持一般液体丢失液体负平衡国内外多项研究结果显示，并非持续进行液体复苏有助于患者病情恢复，后期维持液体负平衡更有利于改善预后！液体管理—正负平衡感染性休克患者液体治疗需综合考虑患者的基础疾病，感染程度及动态血流动力学，根据病情变化在不同阶段选择不同的输液策略。早期及时补充体液，改善灌注。心功能差CVP大于12mmHg则减少正平衡。后期稳定后，增加负平衡。液体管理—正负平衡CVP监测CVP是反映心脏前负荷较为准确的指标之一，对补液量及补液速度有重要指导价值。单独留一路深静脉通道用来持续监测CVP，以减少药物特别是血管活性药对CVP数值的影响。在液体复苏过程中动态观测CVP更有意义。yanshif护理监测护理监测CVP指导的容量负荷试验CVP升高提示处理＜2cmH2O容量不足再次补液试验或大量输液2-5cmH2O可能在允许范围内可等待15min，再次测定CVP，直至得到容量过多或不足的信息。＞5cmH2O容量过多，负荷过重限制补液10-15min内快速补液100-250ml液体。对于心功能不全及老年患者，慎用补液试验！CVP受导管与近心端距离、腹内压、机械通气等多个因素的影响，追求绝对的CVP目标不能带来临床获益。此外，CVP的绝对数值并不能反映患者的容量反应性。BP监测10-30min一次，同时注意皮肤颜色、温度、指压回复时间等。可以按需要使用无创或有创动脉血压监测。yanshif护理监测ScvO2及SvO2监测SvO2是反映组织氧供需平衡的重要指标，静息生理状态下，危重患者正常值为70%，ScvO2或SvO2监测结果类似，在反映组织氧供需平衡方面具有相同价值，ScvO2监测在临床上更具有可操作性。因而，ScvO2能代替SvO2。在持续监测ScvO2前，应从肺动脉端抽取混合静脉血做血气分析，以作为参考和定标用。在抽取中心静脉血时，应注意不能将输液液体混入其中。并要及时送检，以保证数据的准确性，认真做好记录。yanshif护理监测Lac监测动脉血乳酸是判断组织灌注状态及氧代谢评价的重要参考指标。目前ssc2016版指南也推荐对于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常来知道夜日复苏。但值得注意的是，临床上除了缺氧，还有其他因素导致乳酸水平增高。临床医师应结合患者基础疾病及合并症，如是否合并肝功能障碍，对血乳酸升高的临床意义进行分析。yanshif护理监测尿量监测尿量是反映循环有效灌注的一个敏感指标。在实施液体复苏过程中应留置导尿，以准确监测每小时的尿量变化。采用半点或整点记尿量法有助于避免遗忘每小时尿量的测量。yanshif护理监测注意事项

常用的血管活性药有多巴胺、去甲肾上腺素和多巴酚丁胺等。由于应用血管活性药物会引起心律失常及低血压，所以护理上应严密监测心率、心律、BP变化。当发现心率增快30次/min以上或出现心律失常及BP下降，应及时报告医生处理，如出现严重心律失常，应同时做好抢救准备。护理监测复苏终点判断中心静脉混合血氧饱和度及血乳酸，每一项指标单独使用都有其局限性，两者联合应用于指导感染性休克的早期液体复苏更加准确可靠。综合评估液体复苏的终点：无论是单纯的组织灌注指标还是血流动力学参数用来评估液体复苏均有其局限性，应将二者结合起来指导液体复苏。保暖脓毒症患者在进行液体复苏时需输入大量液体，有部分脓毒性休克患者由于末梢循环差，出现指端冰冷。因此，我们在实施液体复苏时，要做好病人的保暖工作，可加盖棉被、应用输液加温器，避免了大量较冷的液体直接进入病人体内。yanshif一般护理02妥善固定

脓毒症患者需要留置各种管道，如中心静脉导管、PICC管、CVP及有创动脉监测管道、漂浮导管等，为保证有效实施液体复苏，必须妥善固定好各种管道，申请者沟通取得配合，躁动者可适当约束并予以约束。保持通畅

定时冲封管路，同时防止管路打折致使管理堵塞。01管路护理心理护理脓毒性休克患者在早期往往意识