医学教程“阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识”的解读

“阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识”的解读

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)可导致和/或加重高血压，是独立于年龄、肥胖、吸烟等引起高血压的危险因素之一，是继发性高血压的重要原因，50％~92％的OSAHS患者合并有高血压，而30％~50％的高血压患者同时伴有OSAHS，尤其是难治性高血压的80％合并有OSAS；同时OSAHA又与糖尿病、顽固性心衰、心律失常、肺动脉高压甚至猝死等心血管疾病有着密切的关系，被认为是心血管疾病(CVD)的独立危险因素。2006年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组的调查研究显示，我国OSAHS人群的高血压患病率为56.2％。2011年中国医师协会高血压专业委员会和中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组反复讨论并联合发布了《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压临床诊断和治疗专家共识》并发表于当年的《中华高血压杂志》和《中国呼吸与危重监护杂志》。这是我国第一部OSAHS相关性高血压诊治的专家共识，为广大临床工作者尤其是全科医师、呼吸科医师、心血管科医师等的临床工作提供参考。其意义在于呼吁心血管病医生重视睡眠呼吸病与高血压和心血管病的密切联系。可从如下三方面解读共识。

一、提高认识、呼吁关注

近年针对高血压的多项研究表明OSAHS与高血压具有明显的相关性，OSAHS不仅增加交通事故，恶化生活质量，改变性格和认知功能，还被认为是CVD的一个独立的危险因素。OSAHS患者中高血压的发病率高达35％~80％，OSAHS越重，高血压的发病率越高，RDI＞30的OSA患者中60％以上合并有高血压。OSAHS患者左心房内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室质量指数与单纯高血压相当，在OSAHS合并高血压时这些指标则更高。OSAHS患者左右心室收缩功能和舒张功能同时受损，可引起心脏结构的变化，从而导致心房颤动和心力衰竭（心衰）。OSAHS患者发生心衰的相对危险度2.38，并独立于其他危险因素。2013年欧洲呼吸学会(ERS)和欧洲高血压学会(ESH)共同制定了ERS-ESH阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的管理建议。在美国联合专业睡眠协会2013年第27届年会上，美国睡眠医学科学院(AASM)基于约70％的2型糖尿病患者合并OSAS，30％~40％的高血压患者合并OSAS，而在顽固性高血压患者中OSAS的患病率高达80％的流行病学研究结果，发布了建议所有2型糖尿病和高血压患者应进行阻塞性睡眠呼吸暂停评估的立场声明，呼吁临床医生重视睡眠呼吸疾病。

二、抓住疾病特点，早期识别高危患者

1.OASHS临床特点

（1）OSHSA相关临床表现：①夜间：呼吸暂停；大声的、常见的、间歇性打鼾；口干舌燥；夜间口渴；窒息；呼吸困难；睡眠片段化；出汗；鼻塞（尤其夜间）；打鼾和呼吸暂停家族史。②白天：嗜睡；疲乏；注意力集中困难；耐力下降；早晨咽痛、口干；头痛（尤其早晨睡醒后）等。（2）常见临床特点：男性；绝经后女性；超重；向心性肥胖；心脑血管疾病史（缺血性心脏病，脑卒中，心力衰竭等）；上气道解剖畸形。

2.OSAHS相关性高血压患者血压变化特点

（1）夜间及晨起血压升高，日间高血压或日间血压正常；（2）血压节律紊乱，如24h动态血压监测显示血压曲线为“非杓形”，甚至呈现“反杓形”；（3）单纯药物治疗降压效果较差，即血压的控制有依赖于对OSAHS的有效治疗；（4）伴随着呼吸暂停的血压周期性升高，常可见夜间随呼吸暂停反复发生，血压表现为反复发作的一过性升高，血压高峰值一般出现在呼吸暂停事件的末期或刚恢复通气时。

3.OSAHS相关性高血压高危患者的临床识别

如患者血压升高，且有以下情况应警惕是否存在睡眠呼吸暂停：肥胖；睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起头痛、口干；顽固性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压，或血压节律异常；夜间反复发作难以控制的心绞痛；难以纠正的夜间心律失常（夜间快速性/缓慢性心率失常，睡眠房室传导阻塞，夜间室上性和室性早搏增加，心房颤动）；顽固性慢性心衰；顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；不明原因的肺动脉高压；不明原因以夜间憋醒或夜间发作为主要表现的疾病。

三、临床综合评估，及早做出诊断

1.多导睡眠图监测（PSG）

PSG是诊断OSAHS的金标准。OSAHS病情分度应考虑临床症状、合并症情况、呼吸暂停低通气指数（AHI）及夜间最低SaO2等指标。以AHI作为主要判断指标，夜间最低SaO2作为参考，将OSAHS分为轻、中、重度。OSASH的诊断主要根据病史、体征和PSG监测结果进行诊断。诊断标准是临床有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停、日间嗜睡(ESS评分≥9分)等症状,查体可见上气道任何部位的狭窄及阻塞,AHI≥5次/h者。AHI是平均每小时呼吸暂停与低通气次数之和,是呼吸暂停严重程度的测量指标。对于日间嗜睡不明显(ESS评分＜9分)者，AHI≥10次/h或者AHI≥5次/h,存在认知功能障碍、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等1项或1项以上合并症者也可确立诊断。近年来随着新技术和指南的更新，对于睡眠分期、呼吸暂停、低通气等的判读规则有所变化，这可能会导致AHI的变化，这是值得注意的一个问题，如《2013ERS/ESH阻塞性睡眠呼吸暂停综合征与高血压患者管理建议》中就指出：正常情况下睡眠时口鼻气流比觉醒平稳呼吸时有所下降，但降低的幅度不会超过20％；呼吸暂停指伴随上气道完全闭塞的阻塞性呼吸紊乱（鼻气流降低的幅度＞80％）持续时间在10秒或以上；而鼻气流比平稳呼吸时降低20％至70％，持续时间10秒或以上既可称之为低通气。美国睡眠医学会对OSAHS的诊断则以睡眠时阻塞性睡眠呼吸紊乱指数作为判断的标准，其中包括呼吸暂停，低通气和上气道气流受阻引起的努力呼吸而导致的觉醒既努力呼吸相关觉醒。

2.血压监测

OSAHS患者中隐匿性高血压、晨起高血压、白大衣性高血压和血压节律异常需要诊室外血压测量，而诊室血压可能导致相当数量病人的漏诊，常用24h动态血压监测(ABPM)和家用血压测量仪。ABPM能提供夜间OSAHS事件发作时的血压详细信息，家用血压测量仪在OSAHS患者中量化血压评估劣于ABPM。

3.阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压的诊断

高血压同时合并有OSAHS时即可做出诊断，高血压的诊断标准依据2010年中国高血压防治指南诊断标准,诊室血压≥140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa),家庭血压≥135/85mmHg,24h动态血压均值≥130/80mmHg，但应注意除外是否合并其他继发性高血压。

4.其他实验室检查

对OSAHS相关性高血压患者除进行血常规、血气分析、肺功能、胸片、X线头影测量（确定上气道阻塞平面）等检查外，还应检测血脂、血糖、心电图、心脏超声、尿微量白蛋白等以进行靶器官损害的临床评估。

三、积极治疗，重视随访

目前随着OSAHS与心血管病关系研究的深入，治疗OSAHS所带来的心血管益处已成共识，对于OSAHS相关性高血压患者无论OSAHS严重程度以及是否伴有白天嗜睡等症状，均应积极治疗。针对OSAHS相关性高血压病人的治疗，主要包括两个方面，一是针对OSAHS的治疗，一是针对高血压的治疗，两者的治疗均对此类病人至关重要。

1.生活方式改善是基础

是OSAHS患者和OSAHS合并高血压患者治疗的重要内容，因为肥胖与久坐式生活方式常见于此人群。轻度OSAHS患者通过改善生活方式可改善病情。（1）减重：超重和肥胖与OSAHS的关系被广为接受，减重可OSAHS相关多种指标，减重10％，AHI可下降26％，但可能OSAHS事件减少也不会使血压显著降低，其机制尚未被破译。（2）戒烟酒：饮酒使上气道呼吸肌反应和觉醒反应迟钝，从而呼吸暂停频率加快，持续时间延长。中至重度饮酒使正常和高血压人群血压升高，减少饮酒量可降低血压和OSAHS严重性。（3）锻炼：Wisconsin睡眠队列研究的间接证据显示缺乏锻炼恶化睡眠呼吸紊乱。针对上气道扩张肌的程序性训练是否可行，尚缺乏有效的客观证据。（4）侧卧睡眠：对体位治疗敏感的OSAHS患者效果较好。

2.根据患者不同情况，制定个体化治疗方案

轻度OSAHS但白天嗜睡等症状明显者，或合并或并发心脑血管疾病和糖尿病等，以及中重度OSAHS者，建议给予CPAP治疗。每晚坚持5小时以上的CPAP治疗能降低OSHSA患者的血压，对于重度OSAHS合并高血压尤为明显，充血性心力衰竭患者合并未治疗的OSAHS会增高死亡率，针对OSAHS治疗能降低其死亡率。上气道口咽部阻塞并且AH＞20次/h者，建议专科就诊以决定是否适合手术治疗。口腔矫正器治疗适用于单纯鼾症及轻中度的OSAHS患者,特别是有下颌后缩者。

3.降压药物的选择

对于阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压患者,降压药物的选择对这一人群的管理至关重要。各类抗高血压药物对OSAHS事件的效果不一致，目前仅仅几项规模小、样本量小、统计力度不强的横断面研究比较过不同种类抗高血压药物对这一人群的作用。目前尚无证据表明有任何特殊的抗高血压药物能够直接减轻睡眠呼吸暂停的严重程度,降压药物疗效目前还存在争议。按照目前的抗高血压治疗的方法,应该使24h昼夜血压得到平稳控制,尤其对于那些有夜间血压增高的患者,降低其夜间血压更为重要。有些降压药物可以对抗睡眠呼吸暂停产生高血压的机制,比如针对交感神经的激活,或是肾素血管紧张素醛固酮系统活性的增强，降压的同时可在一定程度上改善患者睡眠呼吸障碍的水平。理想的降压药物是在有效降低血压的同时,又能减轻睡眠期间呼吸暂停程度的药物。根据小样本临床研究的结果和和各类降压药物的作用机制首先推荐肾素血管紧张素系统阻断剂类降压药物(ACEI和/或AR