医学教材 安全麻醉三阶梯管理规范技术

安全麻醉三阶梯管理规范技术上海市胸科医院上海交通大学附属胸科医院手术与麻醉疾病需要手术治疗切除病灶或矫正修复手术的目的：延长具有生活质量的寿命手术具有两面性切除病灶或矫正修复有利不利手术创伤麻醉应激疼痛加剧心、脑血管肝、肾血液系统（凝血亢进）免疫抑制主要作用or应激免疫抑制手术时麻醉的有益作用远远大于弊端麻醉是必须的麻醉宗旨必须扬长避短麻醉医生的作用？麻醉医生在手术围术期的作用保障患者安全、无痛、舒适地度过围术期，加速患者康复为手术医生创造相对静息的手术野

制动、清晰血压控制、良好的凝血功能让手术医生安心、专注于手术——减少手术创伤、缩短手术时间制动：肌肉松弛胸外科手术：单肺通气心脏手术：心跳停止——心肌保护加速患者康复的必要条件短期长期安全------是基石第一阶梯无痛------是基本要求第二阶梯舒适------理想境界第三阶梯患者对麻醉的满意度取决于麻醉的基本质量患者对麻醉的认知水平和患者的情绪反应硬件设备制度软件人员培训执行力现今保障病人安全已经不成问题前提:1.警钟长鸣!2.麻醉人员的辛勤工作!改善预后短期(加速康复降低并发症)长期（生存质量、降低复发）安全…不仅仅是监护仪器上的数据要保障机体接近于生理状态必须根据病人的病情药理学基础…已掌握的与不断更新的知识严密的观察（监护仪为医生的第三只眼睛）、综合判断与随机应变能力（知识与经验的积累）选用适合不同病人的麻醉方法与药物治疗

（经验医学与循证医学的结合）×√生物医学生物-心理-社会医学生态医学个体化医疗促进康复千头万绪??????

复杂问题简单化

麻醉中要抓的主要问题——即呼吸、循环功能的维护只有保障呼吸、循环的功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理既要发挥麻醉药的阻滞作用，又要发挥麻醉药的调控保护作用所谓非重要脏器-同样是重要的抑制保护第1阶梯------安全

看似众多复杂问题简单化呼吸循环心、肺、脑、肾、肝、血液、胃肠等------8连接呼吸-循环功能的维护呼吸循环呼吸系统呼吸PaO2/PaCO2呼吸系统呼吸PaO2/PaCO2气道肺泡V/Q呼吸力学气道压SpO2PaCO2ETCO2呼吸频率呼吸动度顺应性C——

V/P认真解读：SpO2数值与波形PaCO2ETCO2数值与波形PaCO2-

ETCO2差值的意义？气道压呼吸顺应性实现呼吸功能的三大要素气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所呼吸的动力系统，有赖N-M协调/胸壁的完整性呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2or动力N支配M协调胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程心肺联合CO2PaO2PaCO2+循环？呼吸运动控制循环系统循环——灌注综合指标-血压13循环系统循环——灌注综合指标-血压心脏血管血容量道实现正常循环功能的三大要素

心脏（泵功能）有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件正常的心律、心率正常的收缩与舒张功能心脏自身的血供与营养血容量（适宜的前负荷）血管：完整性及正常的舒缩功能（后负荷）和通透性胸科手术干扰大相对容易发现问题判断困难？？？容积容量是否匹配容易忽略、难以纠正的问题，重在保护肺泡V/Q呼吸与循环呼吸循环16循环系统功能监测与认识------

需要培训全局综合判断能力心脏血容量血管心泵功能:有力、次序、协调舒缩完整性、正常的舒缩功能物质基础-前负荷BPEKG:HR、心律、ST-T变化IBP波形、CO、TEEIBP、SpO2波形容量、容积、心脏关系-相适宜互为影响CVP、PAWP、TEECVP究竟怎样的前负荷合适？与基础疾病、心功能、后负荷有关血液分析正常SpO2图形血容量不足时SpO2波形CVPCVP18目标导向的液体管理？循环管理心脏血管容量满足机体有效灌注心、脑肾、胃肠、

皮肤ECG:STSpO2波形、脑氧饱和度尿量末梢充盈度胃肠血流静脉血气、乳酸值灌注指标重视非心脏手术后的心肌损伤心肌损伤MINS>8%Khan,J.,etal.(2014)."Myocardialinjuryafternoncardiacsurgery."Curr

Opin

Cardiol29(4):307-311.Puelacher,C.,etal.(2015)."Perioperativemyocardialinfarction/injuryafternoncardiacsurgery."SwissMedWkly145:w14219.是指补充液体的量是实现某些既定的目标。SV、SVV、PVI机械通气时血压和脉搏的变化20机械通气对容量不足病人SV的影响21机械通气对高血容量病人的影响22正常SpO2图形血容量不足时SpO2波形CVPCVP23心胸手术特殊的解剖位置决定了手术的高风险围麻醉期意外事件：非预料之中患者的生命受到严重威胁的状态短时间内判明原因！原因何在？病人原因？麻醉原因？手术原因？错综复杂交杂一起对因治疗凸显手术的重要性！考验麻醉科医生的应急抢救能力！考验外科医生的止血能力！手术原因所致心跳骤停多发生在左开胸，是否与迷走神经的分布有关？右胸手术6965例，左胸手术5919例；心跳骤停11例，其中10例发生在左胸病例，8例为肺手术麻醉药（芬太尼、丙泊酚）使得迷走神经张力增高胸腔内操作牵拉肺门植物神经功能紊乱心律失常S原因发生率高，死亡高18294例普胸手术2006.8月～2011.6（18294例）防治心跳骤停不良后果的有效措施1.有创动脉压监测——发现ECG不易发现的问题：及时、明确诊断2.中心静脉通路3.敏感部位外科、麻醉医师共同注意动态监测——发现问题快速给药通路强烈推荐有创动脉、中心静脉压作为心、胸麻醉的常规监测370103麻醉后心跳骤停男性，59岁，70kg，173cm。因肺部小结节拟手术治疗，术前CT定位。7年前因“冠心病”行PCI治疗目前一般情况可，稳定型心绞痛，拜阿司匹林治疗中。入室患者神志淡漠、四肢冰冷、大汗淋漓，给予外周静脉穿刺、加温补液，桡动脉、右颈内静脉穿刺（15min内完成）麻醉诱导：丙泊酚50mg、舒芬30μg、顺阿15mg麻醉诱导，顺利插入双腔管摆左侧卧位、消毒——发生室颤，立刻胸外按压-平卧按压+电击除颤术前检查ECG肺功能血常规血生化凝血功能胸膜反应定义：指因诊断或治疗需要行胸膜腔穿刺过程中，患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应。胸膜反应是胸膜穿刺过程中较严重的并发症原因1.生理因素：胸穿所致的反射性迷走神经亢进；统计发现高发人群：年轻人（对刺激反应敏感）、空腹状态（饥饿状态机体不耐受各种刺激）、体质虚弱者（机体控制力降低，很小的刺激引起与刺激强度不成比例的夸大反应）；2.心理因素：患者对操作的紧张和恐惧（反映在首次胸穿胸膜反应的发生率高于再次胸穿者）；3.医源因素：患者对疼痛或对医生信任度而引起的胸膜反应4.疾病因素：患者体质虚弱或有其它并发症，比一般情况良好者发病率高5.局麻因素：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛阈较低胸膜反应的生理学机制正常情况下：交感-副交感处于动态平衡状态异常情况下：交感-副交感平衡状态被打破多数情况下迷走神经亢进引起咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥咳嗽反射弧胸膜反应的生理学机制正常情况下：交感-副交感处于动态平衡状态可以从胸膜反应举一反三地理解交感-副交感失衡所致的胆心反射、腹膜反射、盆底反射重视关键手术步骤32麻醉后手术前发生心跳骤停是否继续手术？——个体化已经定位，倒勾状拔出：肺损伤、出血、气胸

拔到胸壁可能拔不出手术的风险？心跳骤停的时间？后续是否稳定？家属沟通，知情同意手术继续（11:02-11:51,即49min完成手术）（麻醉9:45-11:51)术毕导尿患方医方麻醉及恢复情况胸科手术麻醉后的循环问题心脏：心泵功能（心肌血供）、心脏收缩-舒张功能、心律，

罕见但极为严重的心脏嵌顿，全肺手术后的纵隔摆动容量：不足、过多血管：完整性（有无出血？渗血？毛细血管通透性？）与舒缩功能（与血容量的匹配？）重在预防！！麻醉后常见并发症的识别与处理呼吸系统：呼吸道阻塞、低氧血症、高碳酸血症、肺不张、张力性气胸循环系统：低血压、高血压、心律失常、心力衰竭、心搏骤停、下肢深静脉血栓神经系统：苏醒延迟、意识障碍、情感障碍、脑血管意外（梗死、出血）、缺血血液系统：失血、血小板、凝血因子缺乏泌尿系统：少尿、多尿、肾功能衰竭胃肠系统：恶心呕吐、返流、胃肠功能紊乱、术后胃肠胀气轻者影响恢复增加医疗费用,重者威胁患者的生命循环监测与循环功能维护循环SpO2氧合状态末梢波形末梢灌注IBP循环的综合指标[心泵、血管、容量]ECG脉律异常心率、心律、ST段心肌灌注心泵功能末梢肤色、灌注时间尿量、末梢皮肤温度中心静脉压心泵-血管-容量三者相匹配良好的灌注动、静脉血气分析尿量长时间、循环不稳定者需要特别关注过敏反应1.典型的血管扩张致容量不足反过来心脏因自身血供不足可使得泵功能下降2.支气管-痉挛3.皮肤-反应这例患者发生了什么？男性、55岁，因右上肺癌在开胸下行右上肺叶切除、纵隔淋巴结清扫术。手术顺利，历时3h19min。术中循环平稳、血气正常。术后15:00带管入PACU，15:40拔除气管导管；16:00拔除桡动脉，16:05准备送病人时发现呼之不应，HR66bpm,SpO2100%,测血压50/30mmHg，呼吸15次/min怎样处理？中枢神经系统？循环问题？紧急情况的处理1.维护呼吸、循环功能2.寻找原因3.通知外科医生、报告上级医生请求援助呼吸：气管插管、辅助呼吸，避免缺氧循环：提升血压，建IBP,避免心脏骤停神经系统？增加脑血供，脑保护1.胸管通畅，未见引流增多2.呼床旁胸片3.超声：B超

心超同步进行CPR(脑)还有遗漏吗？紧急情况的处理1.维护呼吸、循环功能2.寻找原因3.通知外科医生、报告上级医生请求援助呼吸：气管插管、辅助呼吸，避免缺氧循环：提升血压，建IBP,避免心脏骤停神经系统？增加脑血供，脑保护1.体检2.胸管通畅，未见引流增多3.呼床旁胸片4.超声：B超

心超同步进行CPR(脑)勿忘体检！寻找原因术前术后PACU内右上叶切除可以排除胸腔内出血上腔静脉阻塞综合症？在血压偏低的情况下CVP16-17mmHgBP降低的原因？心脏血管血容量肺梗？基本可以排除

机械通气下ETCO2波形良好

SpO2始终100%心脏超声证实心包内存在液体心包填塞16:55进手术室开胸探查，未见出血部位术后恢复良好抢救中的小插曲：意识不清时观察瞳孔发现右侧瞳孔异常，血压升高后患者是清醒的，说明该异常的瞳孔与意识是无关的，术后证实患者既往有眼外伤史！抢救过程中证实患者清醒之后给予丙泊酚麻醉避免不良记忆脑等脏器保护苏醒室内呼吸问题交接；目标：避免缺氧呼吸控制呼吸下入室连接呼吸机在患者入室前联系苏醒室设定通气模式连接监测仪SpO2/IBP/ECG15min血气分析自主呼吸下入室皮囊吸氧评估呼吸频率-幅度连接监测仪SpO2/IBP/ECG15min血气分析肌松监测放开胸腔引流管气道是否通畅？V/Q是否合适？神经-肌肉恢复？麻醉药呼吸抑制？肌松拮抗？气道吸引技巧问题吸氧-吸引-膨肺-必要时直视胸腔引流液100ml/h呼吸机辅助呼吸后直接拔管效果更好！避免缺氧保持吸氧，持续SpO2监测

ETCO2/血气分析手术结束控制/辅助呼吸自主呼吸O2带气管插管自主呼吸拔气管插管吸痰？张肺吸痰张肺面罩吸氧送ICU或病房保持气道通畅发现有潜在呼吸抑制及时处理吸痰的注意事项控制应激，防止心、脑血管意外防止喉头、支气管痉挛防止肺不张胸科手术能否实施ERAS?既往——胸科手术：手术（肺、食管、纵隔）创伤大、出血多

现在——胸科手术2017.1.1-2017.11.20总胸外手术10711腔镜8907机器人595其他120988.71%11.29%早发现、早诊治手术类型、观念的改变及手术器械、麻醉药品进步经济的发展，生活水平提高为ERAS的开展奠定了基础ERAS（加速康复外科）——系统工程理念：减少手术创伤、加速患者康复（减少整体医疗费用）——防病领导者：医院管理者、麻醉医生、外科医生？参与者还包括：护理人员、医技人员、医护辅助人员……，缺一不可各尽其职……临床麻醉胸科手术的进展——微创（腔镜、机器人辅助）成为主流微创胸外科手术对麻醉医师提出新的要求1.通气管理、肺隔离技术要求更高2.食管微创手术——长时间手术麻醉的精细化管理3.肺切除术后再次手术（同侧或对侧）增多快速对肺损伤小单腔管+气胸不插管全麻早期手术增多夹杂症患者增多切口小≠微创！微创

全身炎性反应小肺隔离与肺保护可视喉镜的应用降低了困难气道的发生率

支气管镜的应用降低了单肺通气中低氧血症的发生率，低氧血症罕见腔镜手术已经成为胸科手术的主流，需要术侧肺的快速萎陷。建议麻醉后纯氧通气、手术开始切口造气胸时暂停双肺通气2min，以加速肺萎陷

切实做好保护性肺通气（潮气量6ml/kg，PEEP5cmH2O，肺复张手法用空氧混合气体，预防术后肺不张等并发症）呼吸管理方式的选择气管导管的选择双腔支气管导管支气管阻塞导管单腔气管导管+胸腔CO2气胸不插管麻醉+外科气胸（机器人禁忌）选择依据：病情、手术、团队处理能力肺、分泌物多困难气道食管手术食管手术新HFJV机气腹机腔镜下手术怎样加速肺萎陷？问题：外科医生有无遇到嫌麻醉医生肺萎陷太慢？何时开始单肺通气？吸痰管放在气管导管内吸引对于加速肺萎陷有用吗？胸腔镜下手术快速肺萎陷的方法麻醉诱导后纯氧通气[氧气有利于吸收]确保肺隔离可靠避免非通气侧被动吸入空气手术开始（造成气胸的瞬间）脱开气管导管（计时+严密监测）严禁吸痰管长时间放置在气管导管内（无效，且增加并发症的风险）插管顺利吸痰管顺利进入双腔管单肺通气气道压无明显增高支气管镜确认不利于肺保护，策略：单肺通气结束后用50%吸入氧+PEEP复张手法非通气侧肺被动通气的证据侧卧位下非通气侧约占通气侧通气量的1/4-1/5；单肺通气过早，肺通气侧被动通气吸入空气反而延长肺萎陷时间，增加单肺通气初期低氧血症的发生率53停止呼吸4min后静止的肺单肺2min单肺7min单肺通气病人安全是第一位的其次是满足术者需求暂停呼吸4min的研究结果A组32/38；B组30/40A组肺萎陷达到1级所需平均时间9.9min，而B组为11.8min，两组间差异有统计意义（P=0.0424）单肺后4minA组有7例达到1级，而B组为0；单肺后10min肺萎陷2组差异有统计意义（P=0.0269）2组患者术中及术后3天均无低氧、新发心律失常等并发症A组暂停通气4min后部分患者SpO2有下降(但均>90%)，血气分析结果显示PaO2平均215，最低68.2；而PaCO2均值56.4，最高69.9男/女暂停通气4min对于双侧脑氧饱和度的影响指标例数

清醒时诱导后双肺通气

暂停R4min后单肺通气10min后

双肺5min后左侧rSO25770.3±4.174.4±4.475.0±4.570.9±5.471.2±3.9右侧rSO25769.2±4.574.3±4.474.5±4.271.5±3.770.6±3.1

在严密监测下暂停通气4min加速肺萎陷是安全的**暂停2min即可达到加速肺萎陷的目的术野暴露便于手术操作缩短手术时间便于手术操作减少机械性损伤便于手术操作手术精细程度提高降低炎性介质的释放缩短单肺通气时间缩短肺萎陷时间减少肺泡ii型细胞分泌受抑良好术野暴露的重要性——ERAS的必要条件对包含术侧肺及对侧肺和全身其他系统、脏器均起到保护作用麻醉医生要创造良好的术野让外科医生尽快完成手术麻醉方式及通气方式的选择原则最有利于患者最利于手术操作安全、无痛、舒适、改善预后控制医疗总费用静止、少血、无干扰的术野安全第一单纯全身麻醉双刃剑应激免疫抑制全身麻醉联合硬膜外或其它神经阻滞手术创伤抑制抑制尽可能采用神经阻滞疼痛治疗新概念全程（术前、中、后）、多模式（多种药物：阿片类、抗炎类；多种方式：静脉、神经阻滞）镇痛，降低慢性疼痛的发生炎症反应减少手术创伤甚为重要！！麻醉方式的选择——加速术后康复全麻联合硬膜外或椎旁阻滞单纯全麻静吸复合麻醉全凭静脉麻醉各有利弊，选用自己最为熟悉的全程镇痛——术前（伤害性刺激前）、术中、术后（延续1周：强-弱镇痛）多模式镇痛——静脉用药（多种作用部位：中枢、外周）、神经阻滞围术期优化措施最大限度降低应激促进器官功能早期康复降低并发症、死亡率缩短住院日、降低医疗费用麻醉药物的选择快速起效、快速恢复，调控、可控性强根据药代、药效学、病情合理选用（安全、快速恢复、费用兼顾）

现代化给药装置、监测设备下的精准麻醉管理胸外科手术需要深度肌松，深肌松并不影响早期恢复提升外科医生的满意度完全避免咳嗽、体动胸科麻醉提倡全程、多模式镇痛——神经阻滞是重要环节硬膜外阻滞胸椎旁神经阻滞肋间神经阻滞前锯肌平面阻滞竖脊肌平面阻滞经切口局部浸润超声引导下确切的术后镇痛（APS团队工作）随访（麻醉科查房）制度与实施

镇痛补救措施与并发症处理

药物补救

神经阻滞必要时在手术后第2或3天再行一次（超声引导下）术中低氧血症的处理1.提高吸入氧浓度100%2.气道检查3.V/Q4.非通气侧CPAP5.双肺通气必要时求助专科医师！安全第一原则根据病情调整通气模式，调整循环增加通气肺血流量保护性肺通气策略小潮气量6ml/kgPEEP5cmH2O肺复张手法（FiO2=50%)准确的气管导管位置适宜的麻醉深度恰当的液体管理、体温管理有效的术后镇痛尽可能早地下床活动在3～5s内将平均气道压升至30cmH2O，持续15s，再恢复至之前水平，反复几次，防止术后肺不张目标导向的液体管理？循环管理心脏血管容量满足机体有效灌注心、脑肾、胃肠、

皮肤ECG:STSpO2波形、脑氧饱和度尿量末梢充盈度胃肠血流静脉血气、乳酸值灌注指标重视非心脏手术后的心肌损伤心肌损伤MINS>8%Khan,J.,etal.(2014)."Myocardialinjuryafternoncardiacsurgery."Curr

Opin

Cardiol29(4):307-311.Puelacher,C.,etal.(2015)."Perioperativemyocardialinfarction/injuryafternoncardiacsurgery."SwissMedWkly145:w14219.是指补充液体的量是实现某些既定的目标。SV、SVV、PVI体温管理手术时间较长，体热散失多容易发生围术期低温保温方法：覆盖保温输液加温变温毯充气加温－－效果最好推荐多种方法联合使用麻醉后第1个小时体温下降最为明显！输液加温器66重视体温管理低体温发生率高现有保温措施效果？毯子医保问题不能保证胸科手术术中低体温的发生率2014年8月-2015年5月130例调查胸科手术中低体温的发生率：43%（尽管有33%采用了输液加温）核心温度在麻醉后2h内显著下降（1.1℃)由于胸外科手术输液量少，输液速度慢，非理想的保温方法至苏醒室患者的体温轻度低温学习借鉴肺栓塞高危因素指数年龄每增加1岁+1

男性+10

癌症+30

心衰+10

慢性肺部疾病+10

脉搏≥110bpm+20SBP<100mmHg+30

呼吸频率≥30+20

体温<36℃+20

意识（精神）状态改变+60SpO2<90%+20

计分依据分值危险指数分级I级

≤65非常低危II级66–85低危III级86–105中危IV级106–125高危V级≥126非常高危