医疗机构病历管理规定（2篇）

医疗机构病历管理规定为规范医疗机构在病历管理上的行为，保障患者权益，以及维护医疗质量和安全，以下列出了一些基本的病历管理规定：1.编制：医疗机构需遵循主治医生或责任医生的指示，基于患者的实际状况，如实、准确、完整地记录病历内容。2.字迹与签名：所有医疗机构的工作人员应采用清晰可读的书写标准。他们在病历上的任何操作都应附有本人的亲笔签名，以确保责任明确。3.归档管理：医疗机构需按照既定的归档程序，对病历进行有序分类、整理和归档，以保证病历的安全性和易于访问性。4.保存期限：遵循国家相关法规，医疗机构应妥善保存病历，通常采用纸质和电子两种形式，保存期限通常为____年。5.审核：医疗机构应定期对病历进行审核，以确认病历记录的真实性和准确性。6.病历复制：医疗机构应根据规定，适时为有需要的患者提供病历复制服务，以保障其合法权益。7.保密性：医疗机构有责任对患者的病历信息进行保密，除非获得合法授权或法律规定，否则不得向第三方透露。以上规定仅为常见做法，实际操作中可能因地区和医疗机构的具体规定而有所差异。因此，医疗机构在进行病历管理时，还需参照适用的法律法规、行业标准及内部规章制度执行。医疗机构病历管理规定（二）一、总则本规定旨在规范医疗机构的病历管理，确保病历的准确、完整与保密性，以提升医疗服务的质量和效率。医疗机构需制定并严格实施相关制度，为医疗服务提供坚实支持。二、病历管理基本原则1.精确性：病历需准确记录患者的诊疗信息，包括诊断、治疗计划、用药情况等，以保证医疗活动的真实性和可靠性。2.完整性：病历应包含患者个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗过程、转归等，确保记录全面无遗漏。3.保密性：鉴于病历涉及患者隐私和敏感信息，医疗机构需强化保密措施，严格控制病历的查阅、复制和传递。4.规范性：医疗机构应建立并完善病历管理制度和标准操作规程，以实现病历管理的规范化和标准化。三、病历管理责任划分1.医务部门：负责制定病历管理制度和标准操作规程，组织相关培训。2.临床科室：负责规范病历书写和管理工作，确保病历的精确、完整和及时性。3.质控部门：对病历进行抽查和审核，及时发现并纠正错误和不规范之处。4.信息部门：负责医疗信息系统的建设和维护，保障电子病历的安全和可靠性。5.综合部门：负责病历的归档、保管和销毁，确保病历的保密性和完整性。四、病历管理具体要求1.病历格式：采用规定格式的病历纸张，明确患者个人信息填写位置。2.书写标准：使用标准化术语和格式，字迹清晰，不使用缩写和模糊表述。3.责任追溯：明确记录医生姓名和职称，以及与患者相关的医务人员参与情况和角色，确保责任明确。4.排版有序：按照一定顺序排列病历内容，确保逻辑性和易读性。5.辅助材料：包含相关辅助资料和照片，如会诊记录、手术记录、检查结果等。6.确认签字：在关键环节、操作和措施处由医生签字或盖章，以保证真实性和可靠性。五、病历管理流程1.病历填写：医生应及时准确填写病历，记录关键信息。2.病历审核：质控部门进行抽查和审核，发现问题及时纠正。3.病历归档：综合部门按程序和要求分类归档，确保安全完整。4.病历查询：医务人员按流程和权限查询，保证可查阅性和可靠性。5.病历销毁：综合部门按规定时间及程序销毁过期或无需保留的病历，确保保密性。六、病历管理质量评估医疗机构定期进行病历管理质量评估，包括准确性、完整性、规范性和及时性等方面，及时发现并解决存在的问题。七、病历管理监督与检查相关监管部门和职能部门对病历管理工作进行监督和检查，发现问题及时整改，确保规范和有效性。八、违规处理对违反病历管理规定的医务人员和医疗机构，将依据相关规定进