手术前准备和手术后处理

一、手术前准备1、一般准备：心理准备、生理准备2、特殊准备：营养不良、高血压、心脏病、呼吸功能障碍、肝疾病、肾疾病、肾上腺皮质功能不足、糖尿病手术分类1、择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果——充分的手术前准备2、限期手术：手术时间可以选择，但不宜过久延迟——应在这一段时间内尽可能做到充分准备3、急症手术：需在短时间内迅速手术——根据病情重点进行必要的准备病人对手术的耐受力分类1、耐受力良好：病人的全身情况较好，外科疾病对全身只有较少的影响，重要器官无器质性病变或其功能处于代偿状态2、耐受力不良：病人的全身情况欠佳，外科疾病已对全身造成明显影响或重要器官有器质性病变，功能濒于或已有失代偿的表现预防性应用抗生素1、涉及感染灶或切口接近感染区域的手术2、肠道手术的准备3、操作时间长的大手术4、污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者5、癌肿手术或血管手术胃肠道手术病人手术前1－2日开始进流质饮食，其他手术饮食不必限制，但从术前12小时开始禁食，4小时开始禁水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时可用胃肠减压；对一般性手术，手术前一日应做肥皂水灌肠，如施行的是结肠直肠手术应于手术前开始口服肠道制菌药物以减少术后感染：单服卡那霉素1.0克每小时1次四次以后每6小时1次共用72小时，新霉素总量9克前5次每小时1次后4次每2小时1次，链霉素0.5克每天2次共用3天，甲硝唑0.4克每天3次共用3天特殊准备1、营养不良的病人常蛋白质缺乏，往往伴有血容量减少，因而耐受失血休克的能力降低，也常引起组织水肿影响愈合，还容易并发脓毒血症，应尽可能给予补充，最好能达到正氮平衡2、血压过高者诱导麻醉和手术应急可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应适当应用降血压药物，使血压控制在一定水平，但并不要求降至正常后才手术，病人血压在21.3-13.3kpa以下可不必特殊准备3、心脏病人施行手术的死亡率是无心脏病的2.8倍，心脏病的类型与手术耐受力有关，术前准备注意事项：1）长期使用低盐饮食和利尿药物水电解质失衡的病人手术应予以纠正；2）贫血病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，手术前应少量多次输血矫正；3）心律失常者根据不同原因区别对待，偶发室性期外收缩不需特殊处理，心房纤颤伴心室率在每分钟100次以上用西地兰0.4mg加入25%GS20ml中静脉缓慢推注或口服心得安10mgtid尽可能将心率控制在正常范围。老年冠心病患者心室率在每分钟50次以下术前可皮下注射阿托品0.5-1mg以加快心率。急性心肌梗塞病人6个月以内不施行择期手术，6个月以上只要无心绞痛发作在监测条件下可施行手术，心力衰竭病人最好控制3－4周后再施行手术4、呼吸功能障碍。主要的表现是稍微运动后就会发生呼吸困难，常见原因阻塞性肺换气不足如肺气肿哮喘，严重肺功能不全或极差的病人手术前并发感染者必须采取措施控制感染，否则不能施行手术，手术前准备：1停止吸烟练习深呼吸和咳嗽2应用麻黄素氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙基肾上腺素雾化吸入等，痰稠厚病人可采用蒸汽吸入，口服氯化铵或碘化钾使痰液稀薄，经常咳浓痰的病人术前3－5日应使用抗生素并做体位引流3经常发作哮喘应口服地塞米松4麻醉前给药量要少，度冷丁比吗啡好，具有支气管解痉作用，适量用阿托品以免增加痰的粘稠度5、肝疾病。常见的是肝炎和肝硬化，轻度肝功损害不影响手术耐受力，重度或濒于失代偿必须经过长时间严格准备。急性肝炎除急症抢救外都不宜施行手术，凡有肝病的病人应通过各种途径改善全身情况，增加肝糖元储备量，必要时每天注射10%GS1000ml胰岛素20U10%氯化钾20ml还可输20%白蛋白少量多次输新鲜血及各种维生素6、肾疾病。如有胸腹水时应在限钠的基础上应用利尿剂或醛固酮等，肾功能的损害程度可根据24小时内生肌酐扩清率和血尿素氮测定值判断，大致可分为轻、中和重度，轻中度肾功损害适当内科处理都能较好耐受手术，重度损害者只要在有效的透析处理下仍能相当安全地耐受手术7、肾上腺皮质功能不足。除慢性肾上腺皮质功能不足外，凡正在应该激素治疗或在6－12个月内曾用激素治疗超过1－2周者肾上腺皮质功能就可能受到不同程度的抑制，因此手术前2日开始每日给用氢化可的松100mg第三日（手术当日）300mg术中出现低血压时可静脉注射100mg术后每日100-200mg直至手术性应急过去后停止8、糖尿病。糖尿病病人对手术耐受力差，术前应控制血糖，纠正水电解质代谢失调和酸中毒，改善营养状态，施行有感染可能的手术术前应使用抗生素，施行大手术前要求：1）血糖稳定于轻度升高状态（5.6－11.2mmol/L），尿糖+－++2）病人原用降血糖药或长效胰岛素应改为胰岛素，每4－6小时皮下注射1次，控制血糖、尿糖于上述水平3）手术当日尽早施行手术。取血做禁食血糖测定后，开始静脉滴注5%GS，皮下注射胰岛素，其用量为平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3。如手术时间很长，在输给的溶液内加用胰岛素，葡萄糖与胰岛素的比例为5:14）术后，胰岛素的用量，根据4－6小时尿糖测定给予（尿糖++++15U+++10U++5U+不用）如尿酮阳性胰岛素剂量还要加5U二、手术后处理病人手术完毕回病房前要准备床位和手术后所需要的用具，如胃肠减压装置输液架氧气等，回病房后要轻柔平稳地搬上床，接好各种引流管，做好保暖工作，但在病人麻醉尚未消失或清醒前不要贴身放热水袋以免烫伤，凡是施行中小手术病情平稳者手术当日每2-4小时测量P、R、BP一次，大手术或有可能发生内出血气管压迫者应每30-60分钟测量一次并予以记录，部分病人最好送入ICU病房直到病情稳定。手术后早期病人因切口疼痛医务人员应在多方面给予帮助直到病人生活能自理。1、卧位。根据病人麻醉手术部位与体型的不同，全麻尚未清醒的病人应平卧头偏向一侧，使口腔内的分泌物或呕吐物易于排出；蛛网膜下腔麻醉，亦应平卧或头低卧位12小时，以防头痛；全麻清醒后蛛网膜下腔麻醉12小时后硬脊膜外腔麻醉局部麻醉等根据手术的需要安置卧位：颅脑手术后无昏迷或休克者取15-30度头高脚低斜坡位，颈胸手术后多采用高半坐位卧式以利于呼吸，腹部手术后多采用低半坐位卧式以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后采用俯卧或仰卧位。任何卧位都应使病人舒适照顾到内脏的生理活动和便于做适当的活动；休克的病人取下肢抬高20度头部和躯干同时抬高5度左右卧位；肥胖病人取侧卧位有利于呼吸和静脉回流2、活动和起床。手术后的病人原则上应早期活动，早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进伤口愈合，减少因下肢静脉淤血而发生血栓，还有利于肠道和膀胱功能的恢复减少腹胀和尿潴留。手术后2-3日开始病人可试行离床活动3、饮食和输液。何时开始饮食可根据下列情况掌握：非腹部小手术术后即可进食，大手术要到2-4日后方可进食，局部麻醉手术后即可随病人要求给予饮食，蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉在术后3-6小时根据病人需要进食，全身麻醉者需待麻醉清醒无恶心呕吐反应后方可进食，腹部手术尤其是胃肠道手术后应在肠道功能恢复肛门排气后开始进少量流质饮食逐步增加到全量流质第5-6日开始进半流质第7-9日恢复普通饮食；禁食期间和开始进食的时候应经静脉输液补充水电解质和营养4、拆线和切口愈合的记录。根据切口的部位局部血液供应和病人的年龄拆线时间分为：头、面、颈部4-5天下腹、会阴部6-7天上腹、背、臀部7-9天四肢10-12天减张缝合14天有时还可采用间隔拆线延迟拆线；切口愈合只限于记录初期完全缝合的切口，这种切口分为三类：清洁切口用I代表指缝合的无菌切口可能污染的切口用II代表指手术时可能带有污染的缝合切口污染切口可用III代表指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口切口的愈合分三期：甲级愈合指愈合优良没有不良反应的初期愈合乙级愈合指愈合处有炎症反应丙级愈合指切口化脓需作切开引流的切口5、引流物的处理。引流物的品种繁多，一般置于体腔和空腔脏器，要经常检查引流管有无阻塞、扭曲和脱出，妥善固定在体外的部分，观察记录引流的量、颜色变化。拔除引流管的时间：乳胶片术后1-2天烟卷式引流4-7天胃肠减压肛门排气后6、各种不适的处理。1）疼痛。麻醉作用消失后病人开始感到切口疼痛，24小时最为剧烈，2-3日后疼痛明显，疼痛除造成病人痛苦外重者还可影响各器官的生理功能，必须有效地解除。小手术后可口服止痛片和可待因，大手术1-2日内常需用度冷丁肌肉或皮下注射必要是可间隔4-6小时重复使用；2）发热。发热可能是术后最常见的症状，变化幅度0.5-1度属正常范围，超过1度应注意寻找原因，可能的原因有感染、致热原、脱水，术后24小时内的发热常常是由于代谢性或分泌异常、肺不张和输血反应，术后3-6日的发热要警惕感染可能，用塑料导管输液者会引起静脉炎甚至败血症，留置导尿管容易并发尿路感染，手术切口和肺部的感染依然是常见原因，如果发热持续不退，要密切注意是否有更为严重并发症所引起，如腹部手术后的残余脓肿等。对术后发热应从病史和手术后不同阶段可能引起发热原因的规律进行分析选择检查，在明确诊断的前提下做针对性治疗；3）恶心呕吐。术后恶心呕吐常是麻醉反应，麻醉作用消失后即可停止，还可因为颅内高压、糖尿病酸中毒、尿毒症、低钾低钠等，如腹部手术后反复呕吐有可能是急性胃扩张和肠梗阻，一时原因不明可给阿托品、奋乃静或氯丙嗪等治疗；4）腹胀。手术后腹胀是由于术后胃肠功能受抑制，肠腔内积气过多所致。严重腹胀可使膈肌抬高影响呼吸功能，也可压迫下腔静脉影响血液回流，还可影响胃肠吻合口和腹壁切口的愈合。手术后数日不排气兼有腹胀没有肠鸣音可能是腹膜炎或其它原因所致的肠梗阻，如腹胀伴有阵发性绞痛肠鸣亢进甚至出现气过水声或金属音多是粘连性或其它原因所致的机械性肠梗阻。手术后腹胀可应用持续胃肠减压、放置肛管高渗低压灌肠有时尚需再次手术，如非胃肠道手术可用新斯的明每四小时一次直至肛门排气；5）呃逆。可能是膈肌或神经中枢直接受到刺激所引起，如胃肠手术后的胃积气、积液、残气、膈下感染、吻合口漏、十二指肠残端漏等，术后早期发生呃逆者可采取压迫眶上缘、短期内吸入二氧化碳、抽吸胃内积气积液、给予安眠镇静药或解痉药物，未发现明显原因一般处理无效者可在颈部做膈神经封闭。6）尿潴留。常见原因为全麻腰麻后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及不习惯床上排尿等。处理尿潴留应首先安定病人情绪，增加病人自行排尿的信心，还可采用下腹部热敷、用止痛镇静药物解除切口疼痛或用氨甲酰胆碱促使病人排尿，若无禁忌可协助病人坐于床沿或站立床边排尿，如上述措施仍无效果可在严格无菌条件下导尿。导尿时尿量超过500ml，应留置导尿管1~2天。如有骶前神经损伤、前列腺肥大等器质性病变，也需留置导尿管。三、手术后并发症处理1、手术后出血。造成手术后出血的原因有术中止血不完善、原痉挛的小动脉断端舒张和渗血未完全控制。原来施行的是腹部手术一时局部体征不十分明显又没有放置引流物者应严密观察，必要时行腹腔穿刺；原来施行的是胸腔手术持续数小时每小时从胸腔引流管内引出血液超过100ml者提示有内出血，另外胸片显示有胸腔积液，术后早期出现失血性休克的临床表现，中心静脉压<0.49kpa，每小时尿量少于25ml，特别是输给足够的血液后休克现象和各种检测指标无好转或反而加重或一度好转后又恶化都提示有手术后出血。手术后出血的预防和治疗主要是：手术时严格止血、关闭切口前手术野没有任何出血，术后出血一旦确诊都需要再次手术探查彻底止血。2、切口感染。切口感染是指清洁切口和可能污染切口并发的感染，发病率在3%~4%左右，影响的因素包括细菌、血肿、异物、局部或全身抵抗力削弱等。切口感染的预防应着重于1）严格遵守无菌操作；2）注意手术操作技术精细；3）加强手术前后处理，增进病人抗感染能力。如已有早期感染现象应采取各种措施使其不发展为脓肿，已形成脓种应敞开畅通引流，待创面清洁行二期缝合。3、切口裂开。多见于腹部手术，主要原因有：1）营养不良组织愈合能力差；2）缝合技术有缺点缝线过细打结不紧腹膜撕裂等；3）腹内压突然增高。切口裂开常发生在手术后一周左右，表现为病人在一次腹部突然用力时自觉切口疼痛和突然松开，肠和网膜脱出，切口处有大量淡红色液体流出。切口裂开分为完全裂开和部分裂开。预防切口裂开的方法有：手术时用减张缝合、及时处理腹胀、病人咳嗽时最好平卧、适当的腹部包扎。切口完全裂开时应立即用无菌敷料覆盖切口送手术室，在无菌条件下用粗丝线或合金线做腹壁全层间断缝合腹壁，术后应采用胃肠减压，切口部分裂开的处理按具体情况而定。4、肺不张。常发生在胸腹部大手术后，多见于老年人长期吸烟和患有急慢性呼吸道感染者。肺不张的预防在于1）手术前锻炼深呼吸；2）减少肺泡和支气管内的分泌物；3）手术后避免限制呼吸的固定和捆扎；4）协助排出支气管内分泌物