压疮的预防及护理

护士：杨雪梅

压疮的预防及护理压疮的预防与护理一、压疮的概念二、压疮发生的原因三、压疮分期及护理四、压疮的预防

一、压疮的概念压疮：是由于身体局部组织长期受压，血液循环受到障碍，局部组织持续缺血、缺氧、营养缺乏、不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成溃烂和坏死。压疮多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（只要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消化性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。压疮病症展示图：二、压疮发生的原因一、压疮发生的危险因素1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。

（当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧气和营养供应不足，代谢废物排泄不畅促使组织变性导致组织缺血坏死）

（当皮肤组织承受69mmHg的压力时持续时间不得大于2小时，手术的病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能！）（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。摩擦力的影响：去除皮肤外层的保护性角化层:增加了皮肤对压力的敏感性：将皮肤的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。（3）剪力：与体位密切相关。是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。

（剪力存在是技师很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及眼组织的缺血性损害！）2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。营养不良是发生压疮的内在因素。4.受限制的病人：使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。二、压疮的形成因素1.深度覆盖感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应，感觉受损和移动下降是截瘫患者发生压疮的只要原因。2.活动受限活动受限：指患者自主改变体位的能力受损，活动或移动受限使患者几部受压时间延长，压疮发生机会增加。3.营养不良营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱，脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍增加压疮发生的危险。4.潮湿潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态，浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤，过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍5.温度温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10%，体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感染。三、压疮的相关因素1.年龄老年患者心脏血管功能减弱，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减弱，局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧，2.吸烟烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。3.激应临床发现急性损伤患者早期压疮放生率高，应激状态下激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌紊乱，伴胰岛素抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低，临床上比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Branden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。4.其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念也是压疮发生的危险因素。四、压疮的好发部位一、可疑深部组织损伤淤血红润期Ⅰ期炎性浸润期

Ⅱ期浅度溃疡期

Ⅲ期深度溃疡期Ⅳ期不可分期的压疮阶段二

、压疮各期护理三、压疮分期及护理一、可疑深部组织损伤特征：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、变硬、有粘稠状的渗出、湿软、温度较高或较低。临床表现：可出现颜色改变如紫色或褐色局限区域的完整皮肤或充血水泡。措施：及时去除病因（压力或剪切力）：做好评估，制定有效防护规范。Daniel经组织学检查发现：肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发生坏死。可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛。1.Ⅰ期（Stage

Ⅰ）：淤血红润期

皮肤完整没有破损，有持续出现不退的红斑，超过30分钟不消退。若指☞压红斑印移开是时，红斑印不会消退。定时翻身，解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可炫耀透明贴、减压贴保护皮肤。2.Ⅱ期（Stage

Ⅱ）：炎性浸润期

表皮及真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，在临床伤口呈粉红色，没有腐肉或淤肿（显示可疑有深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。3.Ⅲ期（Stage

Ⅲ）：浅度溃疡期

全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。4.Ⅳ期（Stage

Ⅳ）：坏死溃疡期全皮层缺失全层皮肤缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，腐肉或焦痂可能在溃疡的某个部位出现。常有结痂和皮下隧道。不可分期的压疮阶段全层皮肤或组织缺失－深度未知

伤口基底被腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或者棕色）和/或焦痂（棕黄色、棕色或黑色）完全覆盖。伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、黏附着、完整而没有红斑或起伏），作为“皮肤天然保护层”，不能除去。二

、压疮各期护理美国皮肤护理规程①评估压疮危险因素②评估皮肤是否完整及其皮肤动态变化③每2h翻身1次④保持床头低于30度角⑤降低身体与床和椅子之间接触表面的压力⑥将肢体放置于特殊位置以支撑身体不移动或滑动⑦保持皮肤清洁、光滑、干爽⑧避免骨突出处受压可疑深部组织损伤谨慎处理！不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损害1.严禁强烈和快速的清创2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创3.密切观察伤口变化1.Ⅰ期压疮的敷料选用定时翻身，解除局部受压，改善局部血运，出去，危险因素避免压疮进展，可选用透明贴，减压贴保护皮肤。透明贴溃疡贴渗液吸收贴服皮肤保护膜1.改善局部供血供氧2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值4.位置适宜温度2.Ⅱ期压疮的敷料选用防止水泡破裂、保护创面、预防感染，未破的谁泡要减少摩擦，防止破裂，足进水泡自行吸收“打水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤，再用无菌敷料包扎。表面可喷洒溃疡粉+水胶体敷料。1.未破的小水疱（直径小于5mm）2.大水疱（直径大于5mm）3.真皮层受损，渗液多的

4.小溃疡3.ⅢⅣ期压疮的敷料选用1.清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生产A)对于溃疡较深、引流不畅着、应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生产。B)感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感实验。C)对大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清楚坏死组织，植皮修补缺损组织。2.存在硬痂可外科清创或水胶体敷料盖与伤口（24h-28h可使痂皮软化）疑有感染的伤口禁用密闭性湿性敷料伤口。3.渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口（1）水凝胶（清创）+泡沫敷料（2）美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。4.红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长。（1）盐水纱布湿敷（2）根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充疮面+纱布或封闭敷料覆盖。水胶体敷料4.不可分期的阶段1.有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。2.伤口清创的基本处理原则坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生产、6.产生臭味清创的方法：1.外科清创2.机械清创3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创

A)没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。B)一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创

四、压疮的预防一、发生压疮的后果A.增加患者的痛苦。B.增加患者的住院费用。C.增加护理难度。D.延长患者的住院天数。E.严重并发症：感染、败血症等。1、避免局部组织长期受压翻身2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次建立翻身记录单30度翻身法，可有效缓解骨突位的压力2、30度翻身法顺序：右侧30度卧位→左侧30度卧位→平卧位，同时双下肢屈曲稍错开位，膝间垫软枕30度翻身，使两侧髂棘和股骨粗隆避免承受身体垂直压力，身体的一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾间的组织-臀大肌平面上，较好底分散了压力。

压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要3、保护骨隆突处，支持身体空隙处软枕、气垫床等。保护骨隆突处，支持身体空隙处。半卧位时床头抬高忽超过30度。应指出的是，尽管采用各种设施，仍需经常为患者换卧位。4、避免摩擦力和剪切力的作用翻身时禁止拖、拉、推以免擦破皮肤。正确使用便盆。半卧位时，为防止身体下滑，可抬高床尾并曲髋。5、保护患者皮肤保护皮肤和床单的清洁干燥。擦洗时，动作轻柔。适当使用润肤品，保护皮肤湿润。益出汗的部位，如腋窝、腘窝、腹股沟等使用爽身粉。大小便失禁的患者，及时擦洗皮肤并更换床单。正确使用石膏、绷带、夹板固定。衬垫应平整、松软适度，并仔细观察皮肤情况。6、加强营养健康饮食以保持皮肤的健康。摄入水分充足。营养的健康教育。一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合。，7、健康教育让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知识，使其参与其中。二、压疮预防的几个误区1、按摩的误区在压疮护理活动中，按摩一措施持续使用至今，但在70年代后期有人怀疑其可靠性。Tyler的研究结果表明，按摩无助于防止压疮，因软组织受压变红是正常皮肤的保护性反应解除压力后一般30~40min褪色，不会形成压疮，无需按摩：如持续发，则表明软组织损伤，按摩必将加重损伤的程度，尸检证明，凡是经按摩的局部组织经常显示浸渍和变性，未经按摩的组织却无撕裂现象。2、预防压力的误区气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用，局部按摩使骨突出现组织血流量下降组织活检