呼吸系统疾病-肺炎患者的诊疗（内科诊疗课件）

肺炎学习内容概述临床特点诊断依据鉴别诊断治疗原则一、肺炎概述1.肺炎：各种原因引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。2.分类

（1）病因分类

（2）解剖分类（3）患病环境分类

2.分类

（1）病因分类

（2）解剖分类（3）患病环境分类

感染：细菌性肺炎最常见理化因素其他大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎

社区获得性肺炎：概念医院获得性肺炎：概念大叶性肺炎郭某，男，41岁咽痛、咳嗽、咳痰1周加重伴高热1天肺炎视频肺炎球菌肺炎球菌咽喉气道肺泡肺泡间孔几个肺段或整个肺叶高热咳嗽胸痛咳痰大叶性肺炎典型症状思考题1.普通肺炎与休克性肺炎最重要的鉴别点是A.起病缓急B.发病程度

C.有无末梢循环衰竭

D.胸痛、呼吸困难程度

E.感染病原菌不同大叶性肺炎体征与辅助检查肺实变体征青壮年患者+诱因+高热、咳嗽、咳铁锈色痰+肺实体征+胸片=大叶性肺炎大叶性肺炎治疗原则（一）抗生素

首选：青霉素

次选：头孢菌素、大环内酯类

疗程：14天，或体温降至正常后维持3天停药（二）注意休息、营养（三）对症治疗：退热、祛痰、止咳、吸氧等（四）并发症处理

感染性休克如何治疗？

1.补充血容量2.血管活性药物3.控制感染：联合、大量、静脉给药4.糖皮质激素：大剂量、早期、短疗程5.纠正水、电解质、酸碱失衡6.防止心、肾功能不全致病菌症状体征

X线征象

首选抗生素

其他金黄色葡萄球菌高热+胸痛+脓性血痰、粉红色乳状痰1.多形性、病灶变化快2.气液空洞1.院外感染:青霉素2.院内感染:耐酶青霉素、头孢菌素3.积极早期引流原发灶常有转移、迁徒性化脓病灶肺炎克雷白杆菌起病急，毒血症状+呼吸系统症状严重，痰呈粘稠、带血，砖红色胶冻状1.多样性,多发性蜂窝状肺脓肿2.叶间隙下坠头孢菌素二代氨基糖甙类病死率较高，20%～50%致病菌症状体征

X线征象

首选抗生素

其他

肺炎支原体

儿童、刺激性呛咳,咳少量粘痰间质性肺炎或斑片状融合性支气管肺炎，形态多样，呈游走性，病变3~4w自行消散（自限性）。大环内酯类抗生素:红霉素近年发病率有所增加(15%~20%)军团菌肺炎起病急、肌痛、头痛、畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸痛、进行性呼吸困难，甚至呼吸衰竭。急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征。单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变；肺下叶多见；肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散。免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿大环内酯类抗生素:红霉素年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病练习题一、名词解释：1.支气管哮喘2.社区获得性肺炎二、填空：1.肺炎按解剖分类分为

、

、

。

2.肺炎球菌肺炎临床以

、

、

、

、

为特征。

3.肺炎球菌肺炎X线改变大多在起病

周后完全正常。

4.肺炎球菌肺炎咳

痰，金黄色葡萄球菌肺炎咳

痰或

痰。

5.肺炎球菌肺炎抗菌药物疗程通常为

，或在热退后

停药。三、单项选择题1.患者，男性，34岁。既往体健，突发寒战，高热39～40℃，咳嗽，胸痛，脓痰，次日症状加重，气促，烦躁，神志模糊，四肢厥冷，出汗，指端发绀，心率120次/分，血压80/50mmHg。最可能的诊断是（）A自发性气胸B胸膜炎C休克型肺炎D肺梗死E真菌性肺炎2.下列肺炎中，最易并发肺脓肿的是（）A肺炎球菌性肺炎B支原体肺炎C葡萄球菌性肺炎D克雷白杆菌肺炎E病毒性肺炎4.女性，32岁，一周前足部有过疖肿，2天前出现发热，头痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿啰音，WBC21×1O9／L，中性90％，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液平，应考虑为（）A支气管扩张继发感染B肺炎球菌性肺炎

C金黄色葡萄球菌肺炎D肺炎支原体肺炎第三节葡萄球菌肺炎1.是由葡萄球菌引起的急性肺化脓性感染2.病情较重、常发生于机体免疫功能低下或缺陷者3.血源性肺脓肿4.脓肿可破溃而引起气胸、脓胸、脓气胸特点葡萄球菌1.革兰染色阳性球菌2.致病物质有酶和毒素：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等。3.葡萄球菌的致病力用血浆凝固酶来测定病因

1.化脓、坏死的倾向大2.易波及胸膜，引起各种并发症3.易形成肺气囊肿病理临床表现1.起病急、高热、寒战等全身毒血症表现。2.咳嗽、咳脓血痰、胸痛等。3.院内感染者起病较隐袭、体温逐渐上升、脓痰。4.严重者可出现周围循环衰竭。胸部X线检查1.炎症浸润影或实变阴影2.呈肺叶或肺段分布3.阴影易变性，一处炎症浸润消失而另处出现新病灶，或由小变大4.片状阴影可伴有空洞及液平5.2～4周病变消失、偶留少许条索阴影或纹理多胸部X线及CT检查治疗1.青霉素：大剂量1000-2000万U/d2.对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类3.MRSA感染用万古霉素1～2g/d4.重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类5.利福平、磷霉素、红霉素第四节革兰阴性杆菌肺炎1.是由肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌等引起的急性肺部炎症2.多见于老年、营养不良、慢性酒精中毒、慢性支气管肺疾病及全身衰竭的患者3.院内获得性肺炎的主要致病菌4.产生超广谱酶特点最常见的为肺炎克雷白杆菌1.又称肺炎杆菌2.革兰染色阴性杆菌、兼性厌氧、有荚膜3.是人体呼吸道及肠道的定植菌4.为条件致病菌5.吸入口咽部带菌分泌物感染病因病理1.病灶中渗出液粘稠而重、常使叶间裂下坠。2.肺泡壁破坏和纤维组织增生3.肺组织坏死、空洞、脓肿形成4.胸膜或心包腔内有渗出或脓性积液起病急、高热、全身衰竭甚至休克咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难克雷白杆菌：痰由血液和粘液混合成砖红色、铁锈色痰、痰带血、咯血

绿脓杆菌：黄脓痰或典型的翠绿色痰急性病容、发绀、休克、黄疸肺部啰音肺实变体征临床表现1.血白细胞和中性粒细胞增多、核左移2.痰培养3.胸部X线：肺大叶实变、小叶浸润、脓肿形成，可累及多个肺叶，大叶实变位于右上叶时，叶间裂呈弧形下坠辅助检查1.临床表现缺乏特异性2.砖红色痰或翠绿色痰等典型体征少见3.细菌学检查是唯一的依据诊断治疗氨基糖苷类:阿米卡星或妥布霉素、庆大霉素头孢菌素：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢孟多、头孢西丁哌拉西林、替卡西林头孢他啶、头孢哌酮钠、头孢噻肟钠、头孢曲松氟喹诺酮类、泰能、氨曲南第五节军团菌肺炎LegionairesPneumnia1.由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。2.起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。3.肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。特点军团菌属于需氧革兰阴性杆菌。嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。病因起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，胸痛、进行性呼吸困难，呼吸衰竭。腹痛、腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状症状临床表现体征1.急性热病容、相对缓脉、肺部啰音、肺实变体征血WBC

、S%

、Tc

、ESR

蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠血液检查痰液、支气管抽吸物、胸水可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性实验室检查单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1～2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿胸部X线检查1.首选大环内酯类药物红霉素1～2g/d,分4次口服或静脉疗程为2～3周2.也可选氟喹诺酮类3.其他有效抗生素包括：利福平、SMZ-TMP、四环素治疗第六节肺炎支原体肺炎1.是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎2.占非细菌性肺炎的1/3，各种原因肺炎的10%。MycoplasmalPneumonia1.有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年。全年均可发病，冬春寒冷季节多为飞沫传播，传染源为患者及恢复期带菌者。2.肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播。3.发病前2～3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。特点1.大多起病缓慢，潜伏期1～3周2.头痛、乏力、咽痛、肌痛、发热咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、呼吸困难、发绀临床表现3.咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹4.肺部有少量干、湿啰音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液1.血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高2.冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者滴度效价>1：32，逐渐升高3.血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔2～4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续≥1：160血液检查多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常4～6周才完全吸收胸片