医学教程 (卫生厅巡讲)89手足口病

广西医科大学第附属医院儿科

韦丹

手足口病诊疗指南解读（2018年版）

指南演变过程2008年4月30日:《肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008年版）》2008年11月19日:《手足口病诊疗指南（2008年版）》2010年4月21日:《手足口病诊疗指南（2010年版）》2011年4月29日:《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识

（2011年版）》2018年5月：《手足口病诊疗指南（2018年版）》：根据诊疗新进展制定

2018年版特点1.同时废止2010版、2011年版的专家共识2.病毒型别更全面：CV-A组4-7、9、10、16型和B组1-3、5型，埃可病毒部分血清型和肠道病毒71型（EV-A71）等。3.较详细描述其发病机制、病理改变。4.临床诊断病例中：……极少数病例皮疹不典型，部分病例仅表现为脑炎

或脑膜炎等，诊断需结合病原学或血清学检查结果；（旧版中不易诊断

手足口病）5.治疗：用药更细到具体剂量。抗病毒“可选择干扰素”，不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷怎样准确判断病情

怎样准确准确用药围绕2个关键及核心问题

若干问题

诊断问题收治简单流程抢救团队组成主要表现及治疗方案的选择呼吸机参数调整手足口病特点1.肠道病毒感染的儿童常见传染病2.好发于5岁以下儿童3.全球性疾病，我国全年可均发病，2个高峰期：4-6月和10-11月4.发生率：37.01/10万-205.06/10万，死亡率6.46/10万-51/10万5.接种EV-A71灭活疫苗可有效预防EV71感染（6月-5岁，共接种2剂

次，间隔1个月）。手足口病的病原1.小RNA病毒科肠道病毒属，柯萨奇病毒（Cox）A组16、4-7、9、10型，B组1-3、5型；埃可病毒（ECHOvirus）和EV71。2.EV71、CoxAl6型最为常见。3.重症、病死病例主要是EV71，病死率可达10%-25%。4.近期部分地区CoxA6、10增多趋势。5.肠道病毒各型之间无交叉免疫力流行病学特点传播途径：消化道、呼吸道、分泌物密切接触1、主要经粪-口和(或)呼吸道飞沫传播。2、经接触患者皮肤、黏膜疱疹液感染。3、患者粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可。EV71病毒特点正20面体、直径30nm、內含一条单股RNA。不耐强碱、56℃以上高温失去活性紫外线可降低活性甲醛、含氯漂白水等化学物质可抑制活性没有脂质胞膜，故亲脂性消毒剂--如酒精对其无用EV71感染特点多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下婴幼儿嗜皮肤：手、足、口腔、肛周等部位斑丘疹、疱疹嗜神经：脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎、弛缓性瘫痪（

EV-A71具

有前

角神经组织嗜性）严重者引起神经源性肺水肿、循环衰竭等。致死原因主要：脑干脑炎、神经源性肺水肿及心肺功能衰竭NPE临床表现1.急性呼吸困难、进行性低氧血症,肺部可闻及湿啰音、快速发展气急加重，咳粉红色泡沫样痰，重度低氧血症引起全身其他组织器官缺氧，多器官功能衰竭2.NPE早期：呼吸急促、心跳加快、血压升高等非特异性表现，易被忽略3.胸部X线检查：早期：纹理增粗、模糊

晚期：大片肺实变阴影

心脏功能受损心肌抑制：左心射血分数下降急性左心衰：交感神经兴奋，血液急剧增多临床表现特点潜伏期：一般2-10天，平均3-5天。多在一周内痊愈，预后良好。少数病例(尤其是小于3岁者包括新生儿)病情进展快，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎（脑干炎症最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等。极少数病例病情危重,可致死亡，存活病例可留有后遗症。第2期第3期第1期

死亡痊愈或后遗症根据发病机制和临床表现分为5期第4期痊愈痊愈

痊愈第5期手足口出疹期神经系统受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢复期普通型重型危重型危重型诊疗关键及时准确甄别2期、3期2期是3期、4期发生基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键。从2期发展到3期需要1天左右，偶尔在2天或以上。从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治关键。不能及时发现2期、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题。诊断方面注意问题手、足、口、臀皮疹诊断上注意问题

1.极少数重症病例皮疹不典型或无皮疹病例，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断2.疱疹性咽峡炎3.病毒性脑炎或脑干脑炎（肠道病毒…..)诊断注意问题临床诊断：流行病学史+典型表现确诊诊断：临床诊断+病原学检测手足口病？或疑是手足口病

手足口病诊断中问题1.疱疹性咽峡炎及进展快脑炎，不用报疫情，但观察、治疗同典型的手足口病。2.诊断手足口病时要同时注明哪一期

2期：手足口病（重症）、病毒性脑炎

3期、4期：手足口病（危重症）、病毒性脑干脑炎。收治流程及沟通注意问题诊治流程中注意问题1期：门诊治疗，家庭隔离（2周）。注意：1.报疫情（1期或普通型）

2.口头及书面告知（如高热不退、精神差、嗜睡或烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍、吸吮无力等表现之一随诊）

3.化验：血常规、CRP、血糖2期：收住院（普通病房）3期、4期：收住院（重症监护病房）充分沟通，避免医患纠纷1期：告知2期神经系统表现（如高热不退、精神差、嗜睡或

特别烦躁、头痛、呕吐、肢体抖动、抽搐、肢体活动障碍、

吸吮无力等表现之一随诊）--及早发现2期及干预任何期：病程2周内（病毒高峰期），患儿病情都有可能发展，甚至危及生命。少数病例病情稳定1周后病毒再繁殖，再次病情加重。

危重症型抢救团队组成ICU和儿科高年资医生（ICU医生侧重病情及生命征的观察，抢救方案制定及具体实施，呼吸机使用及气道管理。儿科医生侧重和ICU医生一起查房，按指南制定基本治疗方案-具体用药、输注液体量及速度）。主要表现及治疗方案选择

手足口病治疗药物及机器抗病毒药：干扰素α2b喷雾剂、α1bα2b雾化吸入、利巴韦林20％甘露醇米力农丙种球蛋白糖皮质激素（甲强龙）血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素呼吸机使用其他：血管加压素、咪达唑仑、左西孟旦等

第1期（手足口出疹期）-普通型主要表现：发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。门诊治疗：对症布洛芬5-10mg(kg/次)或对乙酰氨基酚10-15mg(kg/次)。两

次用药间隔6小时。家庭隔离：口头及书面告知家长注意发展到重症早期表现及时就诊。目前无特效抗肠道病毒，早期使用有一定疗效1.干扰素a2b喷雾剂100万IU/d喷患处2.干扰素a1b雾化吸入2-4ug/kg.次3.干扰素a2b雾化吸入20-40万IU/kg.次4.利巴韦林：关注其不良反应和生殖毒性5.不应使用：阿昔洛韦、更昔洛韦、单磷酸阿糖腺苷1期抗病毒药物应用（2018版）第2期（神经系统受累期）-重症1.少数病例在病程1-5天内出现中枢神经系统表现，如精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征2.脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变3.脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常第2期治疗要点1期治疗基础上+脱水剂1.20％甘露醇:0.25-1.0g/kg.次,20-30min快速静脉注射q4-8h2.严重颅内高压或脑疝:20%甘露醇q2-4h3.严重颅高压或低钠血症:联合高渗盐水（3%氯化钠）3.伴有心功能障碍：速尿：1-2mg/kgIV。2期不建议用丙种球蛋白，如持续高热、脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。1.咪达唑仑（首选）：0.1-0.3mg/kg.次，体重＜40kg者(＜5mg/次)，

＞40kg(＜10mg/次),im（无静脉通道）静脉用：荷剂量：0.1-0.3mg/kg.次

维持量：1-5

g/kg/min2.地西泮:0.3-0.5mg/kg.次(＜10mg/)，缓慢静脉注射

1-2mg/min3.水合氯醛：0.5ml/kg.次，灌肠惊厥处理2期转运问题1.首先当地医生联系好转入的医院（对接）2.有专人护送，途中密切观察并做好记录（意识、体

温、呼吸、心率、血压、神经系统症状、肢体末端

温度）3.用20%甘露醇用20%甘露醇

第3期（心肺功能衰竭前期）-危重症多发生在病程5天内。及时发现及正确治疗，降低病死率关键临床表现：心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞WBC）升高，心脏射血分数可异常。第3期治疗要点第2期治疗基础上（脱水加强、限液60-80ml/kg.d）阻断交感神经兴奋：米力农氧疗，必要时呼吸辅助通气应用丙种球蛋白、糖皮质激素脱水剂加强第3期治疗关键点20％甘露醇：0.25-0.5g/kg.次，q2-4h，必要时用5%白蛋白加强米力农：负荷量50-75ug/kg，维持量

0.25-1ug/kg.min,＜72h。血压高:该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上1.酚妥拉明1-20ug/kg.min2.硝普钠0.5-5ug/kg.min。

静脉丙种球蛋白及糖皮质激素应用应用IVIG：1.0g/kg.d（连续应用2天）。糖皮质激素：（第3期和第4期）

甲基泼尼松龙1-2mg/kg.d

氢化可的松3-5mg/kg.d

地塞米松0.2-0.5mg/kg.d未建议大剂量糖皮质激素冲击治疗。3-5天3期转运问题1.最好就地抢救，上级专家到现场参与抢救2.联系好转入医院（对接），上级医院来接，气管插管后转运3.途中密切观察并做好记录（意识、体温、呼吸、心率、血压、

神经系统症状、肢体末端温度）3.用米力农第4期（心肺功能衰竭期）-危重症心肺功能衰竭，神经源性肺水肿、肺出血。心率由快逐渐或突然减慢,血压降低或休克，呼吸急促或慢，口唇紫绀，气道咳粉红色泡沫痰或血性液体。有的病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、深昏迷状态。病死率较高。第4期治疗要点3期治疗基础上

+呼吸机辅助通气应用升压多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、

去甲肾上腺素等。升压药具体用法多巴胺：5-20ug/kg.min多巴酚丁胺：2.5-20ug/kg.min肾上腺素：0.05-2ug/kg.min去甲肾上腺素：0.05-2ug/kg.min上药物无效:1.血管加压素:20ug/kg，q4h,静脉缓慢注射,2.左西孟旦:荷剂量负6-12ug/kg静注，0.1ug/(kg.min)维持小剂量开始机械通气指征（下列情况之一）1.呼吸急促、减慢或节律改变2.气道分泌物呈淡红色或血性3.短期内肺部出现湿性啰音4.胸部X线检查提示肺部明显渗出性病变5.脉搏容积血氧饱和度（SpO2）或动脉血氧分压（PaO2）下降6.面色苍白、紫绀、皮温低、皮肤发花、血压下降7.频繁抽搐或昏迷机械通气模式及参数调节目标模式：常用压力控制通气，气漏或顽固性低氧血症者可使用高频通气目标：维持动脉血氧分压（PaO2）在60-80mmHg以上，血氧饱和度（SaO2）92%-97%，控制肺水肿和肺出血。肺出血未控制或血氧未改善：增加PEEP，每次1-2cmH2O，＜20cmH2O，同时调节PIP，保证正常氧合水平。肺水肿及出血控制后，逐步下调呼吸机参数。机械通气治疗呼吸机初调参数1.镇痛与镇静：气管插管前需要进行充分镇静、镇痛1)咪唑安定:0.1-0.3mg/(kg.h)（1-5ug/kg.min）2)芬太尼:负荷量1-2ug/kg,＞60秒;l-4ug/(kg.h)维持2.机械通气过程中避免频繁、长时间吸痰造成气道压力降低，要保持气道通畅，防止血凝块堵塞气管导管。机械通气管理需镇静镇痛

手足口病撤机指征1.自主呼吸恢复正常，咳嗽反射良好2.氧合指数（PaO2/FiO2）≥200mmHg，PEEP＜10cmH2O时，开始做撤机评估3.血气分析好转，胸片肺部渗出与肺水肿好转4.意识状态好转5.循环稳定。血液净化1.危重症患儿有条件可以开展床旁连续性血液净化2.目前尚无具体推荐建议3.辅助治疗有助于降低“儿茶酚胺风暴”，减轻炎症反应，协助液

体平衡和替代肾功能4.适用于第3期和第