凝血七项课件

凝血项目临床意义市场部：1.凝血基础原理2.凝血四项临床意义3.血栓三项临床意义4.凝血项目应用科室目录PART01凝血基础原理概念正常情况下，血液在血管内流动时即不会溢出血管壁导致出血，也不会在血管内凝血形成血栓，这主要得益于体内的三大系统，分别是：凝血系统，抗凝系统以及纤溶系统。当这三个系统处于动态平衡的时候，机体就不会出现出血或者有血栓形成。止血过程一期止血内皮细胞血管収缩血管収缩血管破损(出血)血小板①血管收缩血小板粘附、聚集、释放二期止血启动凝血系统瀑布学说

瀑布学说，指血液中的凝血因子以无活性酶原形式存在，当某一凝血因子被激活后，可使许多凝血因子按一定的次序先后被激活。内皮细胞剥落胶原暴露引起的创伤启动的组织因子活化出/凝血传统理论和实验室凝血四项Ⅶ

XIIXIIaXIXIaIXIXaX

Xa

ⅢⅦaⅢⅦaCaIXaCaPF3VIIIaCaPF3XaVaFIBrinogen

FIBrinⅡⅡaVIIIⅤFMXIIIaCaPCAPCPSTM

HC-IIFDP

t-PAu-PAPLGPLD-DimerXIIIAT-III凝血的平衡概念

血栓风险出血倾向常规四项为主：PT、APTT、FIB、TT特殊三项为主：DD、FDP、ATPART02凝血四项临床意义PT(凝血酶原时间）PT单独延长：常见VK的缺乏早期或肝病早期、7因子活性降低。1、PT是外源途径的筛查指标，其单独延长优先提示7因子缺乏或抑制。2、常见原因是VK缺乏后2、7、9、10因子活性下降，其中7因子的半衰期比较短，所以PT先延长，然后APTT延长。3、肝病是凝血因子主要生产来源，其受损通常也是7因子活性下降较快。PT-INR与华法林的监测华法林抗凝效果个体差异大，而且治疗窗窄，所以需要一个稳定指标来反映体内的抗凝效果并指导治疗调整。INR口服华法林监测（指南推荐最佳抗凝强度：2.0~3.0）活化部分凝血活酶时间（APTT)主要出血筛查：8因子（血友病甲）

9因子（血友病乙）

11因子缺乏无出血表现：

12因子、PK、HMWK重点用药相关：

普通肝素(不适用于低分子肝素)较正常对照延长10s以上才有临床意义TT（凝血酶时间）TT延长1、通常提示肝素污染、抗凝剂过量、或者抗凝药物的干扰比如肝素、蛇毒、达比加群等FIB（纤维蛋白原）FIB降低：提示凝血功能下降，通常伴有纤容系统亢进FIB增高：提示高凝状态，分为生理和病理。1、生理性增高：妊娠期2、病理性增高：炎症、提示血栓倾向3、若FIB增高、DD明显上升，提示恶性肿瘤PART03血栓三项临床意义血栓动脉血栓：心肌梗塞缺血性脑卒中周围动脉疾病静脉血栓：浅静脉血栓DVT+PE=VTE（深静脉血栓+肺栓塞=静脉血栓）沉默杀手VTE肺栓塞（PE）深静脉血栓（DVT）高发病率、高误诊率、高死亡率

血栓形成三要素血管壁损伤创伤或手术穿刺化学刺激心脏瓣膜病或置换术动脉粥样硬化留置导管循环淤滞心房颤动左心功能不全制动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠导致的静脉梗阻高凝状态生理性：妊娠期和围产期及老年人病理性:恶性肿瘤雌激素治疗下肢、髋、腹部或骨盆创伤或手术炎症性肠病及肾病综合征账血病易栓症

VTE高发人群VTE诊断PE的诊断急性肺栓塞不仅临床表现缺乏特异性，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。——《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》2015年肺动脉造影DVT的诊断多普勒超声检查螺旋CT静脉成像静脉造影D-Dimer的产生原理D-Dimer是继发性纤溶的特定产物之一，也是高凝状态的分子标志物；既是辅助诊断或排除血栓性疾病的重要指标，又是指导溶栓药物剂量应用的关键数据。D-Dimer主要应用方向阴性排除：排除血栓的存在，进而排除疾病，如VTE；辅助诊断：可辅助对疾病的诊断、分型，如DIC；动态监测：与部分疾病的严重程度、预后评估密切相关；抗凝/溶栓治疗监测：反映血栓的形成与降解，评估治疗效果；D-Dimer目前的临床应用主要分为四个方向：纤维蛋白（原）讲解产物FDPFDP增高判定，原发性或继发性纤溶系统亢进。血栓性疾病。（AMI、DVT、PE）尿毒症、肝脏疾病或各种肿瘤FDP反应血液循环中纤维蛋白或纤维蛋白原，在纤溶酶的作用下产生的多种碎片的含量，其水平的增高表明纤溶活性亢进FDP与D-D联合检测的意义变化特点临床意义FDP（-）D-D（-）纤溶活性正常，即使临床有出血症状，也与纤溶系统无关FDP（+）D-D（-）原发性纤溶系统亢进，常见肝病、剧烈运动后FDP（-）D-D（+）D-D假阳性。常见免疫性疾病，如类风湿关节炎FDP（+）D-D（+）继发性纤溶系统亢进。常见溶栓治疗什么是抗凝血酶？

抗凝血酶：曾称抗凝血酶Ⅲ和肝素辅因子Ⅰ，主要有肝细胞和血管内皮细胞产生的一种单链糖蛋白。

它是血浆中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途径中的丝氨酸蛋白酶。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和掉70％的凝血酶

AT的抗凝作用

AT是肝素抗凝血过程的必需物质，当AT活性降低时，肝素的抗凝活性明显的降低或完全失去活性，所以在肝素治疗过程中，必须了解AT的水平。

AT活性为70％时，肝素作用约降低65％

AT活性为50％时，肝素作用只有原来的五分之一。

AT活性降到30％时，不管使用多大计量的肝素都发挥不了抗凝作用。妊娠后期：AT活性明显降低，可低至70%，属于生理性变化，但这也是血栓风险进一步上升的原因只有。单击此处添加小标题1新生儿：血浆中AT的活性是成年人的40%-87%，需要六周左右才能接近成人水平。sheng'li'xin2老年人：40岁以后，AT活性逐渐降低，男性群体中较为突出。ren3AT的生理性变化AT的遗传性缺乏，为常染色体显性遗传，发病10-25岁AT的获得性缺乏，在临床上主要分为一下两大类。

合成减少

丢失、消耗增多AT病理性变化肠道吸收蛋白障碍肝功能障碍外服雌激素肾病患者DIC患者AT常见临床意义活性降低：（1）易栓症诊断

（2）肝素治疗前后AT活性的评估

（3）肝脏疾病、肾病综合征病情判定

（4）DIC的辅助诊断，以及治疗时动态监测反馈患者治疗效果PART04凝血项目应用科室凝血在妇产科的应用妊娠是一种生理过程，在这一过程中体内的凝血及纤容系统中的某些成分会出现一些一场变化，但随着妊娠期的增加，这一变化更加明显，并可能发生某些出血性、血栓行疾病。妇产科应用1、妊娠期：在怀孕的不同周期，孕妇呈不同的高凝状态，血栓形成三要素，孕妇占高凝状态，2、妊娠后期：AT活性明显降低，可低至70%，属于生理性变化，但这也是血栓风险进一步上升的原因只有。3、分娩其：抛腹产有血管受损4、坐月子：有制动行为，血液瘀滞、高凝状态外科科室应用外科患者临床表现：（一）局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，当慢性感染时有的症状可能轻些。（二）全身表现发热、畏寒、头痛、乏力、全身不适、食欲低下等，轻的可能没有全身症状，而严重的还可有水、电解质紊乱，贫血，血压下降甚至感染性休克。三）实验室检查1.白细胞计数及分类，中性粒细胞比值增高，若白细胞不升反降，甚至有中毒颗粒意味着病情极重，有恶化趋势。2.血小板计数降低，往往表示感染严重。3.细菌培养，可做感染部位的分泌物和血的细菌培养，并可做抗生素敏感试验。在做血培养时特别注意取血时间要在应用抗生素之前，高热时一日数次取样，并要分别作普通菌和厌氧菌培养。①严重创伤、大手术后及必须对生命指标进行连续严密监测和支持者;②需要心肺复苏的患者;③脏器(包括心、脑、肺、肝、肾)功能衰竭或多脏器衰竭者;④重症休克、败血症及中毒病人;⑤脏器移植前后需监护和加强治疗者。ICU收治对象ICU凝血项目应用ICU患者的特征侵入性操作：如气管插管、使用呼吸机、较长时间留置导尿管、动静脉置管等长期卧位：ICU病人多长期卧床，肌力降低，血液流动速度缓慢。大型创伤性手术各个科室的重症患者血栓形成三要素内科与外科的区别内科：主要是指疾病在经过检查、诊断之后，通常可以不需要进行手术治疗，绝大多数通过药物治疗就能够治疗好；内科包括有呼吸内科、心脏内科、消化内科、肾脏内科、内分泌科等科室。外科：主要是指疾病大多数是要通过手术来进行治疗的。外科包括了普通外科、心血管外科、胸外科、泌尿外科等科室。内科系统分类及常见疾病科室常见疾病心血管科心衰休克房颤肺水肿风湿热高血压冠心病心肌炎心绞痛血管瘤心肌病动脉硬化肺性脑病心律失常心肌缺血房间隔缺损急性心肌梗死先天性心脏病风湿性心脏病阵发性室上性心动过速急性感染性心内膜炎消化内科胃炎肝癌腹泻便秘腹痛肝炎胃癌肠炎胃溃疡肝硬化胰腺炎肠胃炎食道癌脂肪肝胃肿瘤酒精肝肠结核胃下垂结肠炎消化不良慢性胃炎克罗恩病急性肠炎慢性腹泻急性胃炎反流性食管炎消化道出血溃疡性结肠炎十二指肠溃疡慢性萎缩性胃炎慢性浅表性胃炎功能性消化不良神经内科（脑病科）脑梗塞癫痫头痛帕金森脑出血头晕重症肌无力抑郁症失眠脑供血不足脑炎多发性硬化偏头痛脑血管病焦虑症癫痫面瘫神经衰弱周围神经病损神经官能症面肌痉挛急性脊髓炎神经炎遗传代谢病植物神经紊乱脑膜炎脑萎缩共济失调结核性脑膜炎偏瘫脊髓损伤三叉神经痛脑寄生虫病脑发育不良腓骨肌萎缩症周围神经损伤脑疝呼吸内科气胸淹溺中毒感冒流行性感冒慢性支气管炎支气管炎肺炎、肺气肿、肺心病、肺部感染与常见肺病内分泌科糖尿病甲亢甲减甲状腺炎垂体瘤甲状腺瘤糖尿病足矮小症内分泌失调骨质疏松肥胖症糖尿病神经病变Ⅰ型糖尿病2型糖尿病Graves病低血糖症巨人症尿崩症肾内科肾炎肾病综合症肾功能衰竭IGA肾病尿毒症狼疮性肾炎尿路感染紫癜性肾炎肾小球肾炎肾病糖尿病肾病肾盂肾炎高血压肾病多囊肾小儿肾病肾囊肿肾小管疾病Fanconi综合征慢性肾功能衰竭急性肾功能衰竭肿瘤科鼻血管瘤鼻咽癌垂体瘤大肠胆囊癌动脉瘤肝腺瘤肛门周围癌睾丸肿瘤宫颈癌骨瘤喉癌结肠癌口腔癌淋巴管瘤男性尿道癌脑瘤脑膜瘤尿道癌膀胱癌皮肤癌乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌脂肪瘤直肠癌子宫肌瘤血液病科白血病淋巴瘤再生障碍性贫血贫血多发性骨髓瘤血小板减少性紫癜骨髓异常增生综合征急性淋巴细胞白血病慢性粒细胞白血病骨髓增生性疾病白细胞减少症血友病凝血功能障碍性疾病儿童白血病POEMS综合征骨髓纤维化噬血细胞综合症嗜酸性粒细胞增多症缺铁性贫血溶血性贫血地中海贫血风湿免疫科红斑狼疮类风湿性关节炎强直性脊柱炎干燥综合征皮肌炎白塞氏病痛风成人斯蒂尔病血清阴性脊柱关节病血管炎系统性红斑狼疮风湿性关节炎风湿病结缔组织病多发性肌炎关节炎硬皮病大动脉炎狼疮性肾炎反应性关节炎结节性红斑巨细胞动脉炎结节性多动脉炎过敏性紫癜脉管炎风湿热急诊科心肌梗死脑梗塞中风中暑急性腰扭伤急性阑尾炎急性心肌梗死毒蛇咬伤体温过低煤气中毒铅中毒食物中毒汞中毒酒精中毒安眠药中毒氰化物中毒百草枯中毒苯中毒休克蝎子螫伤车祸内科住院患者VTE风险人群内科住院患者静脉血栓栓塞症预