医疗协议书范文

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUMEPERSONAL

医疗协议书范文通用本合同目录一览1.合同主体1.1甲方（患者）信息1.1.1姓名1.1.2身份证号1.1.3联系方式1.2乙方（医疗机构）信息1.2.1名称1.2.2法定代表人1.2.3联系方式1.2.4医疗机构执业许可证号2.医疗服务内容2.1诊断项目2.2治疗项目2.3检查项目2.4药品费用3.医疗费用及支付方式3.1医疗费用总额3.2支付方式3.2.1现金支付3.2.2银行卡支付3.2.3医疗保险支付3.2.4其他支付方式4.医疗保险事宜4.1医疗保险类型4.2医疗保险报销比例4.3医疗保险报销流程5.双方权利与义务5.1甲方权利与义务5.1.1如实提供病情及个人信息5.1.2遵守医疗机构规章制度5.1.3按时支付医疗费用5.2乙方权利与义务5.2.1按照诊疗规范进行治疗5.2.2保护甲方个人信息安全5.2.3如实告知病情及治疗方案5.2.4为甲方提供优质的医疗服务6.合同的生效、变更和解除6.1合同生效条件6.2合同变更6.3合同解除7.违约责任7.1甲方违约责任7.2乙方违约责任8.争议解决方式8.1双方协商解决8.2提交甲方所在地人民法院诉讼解决9.合同的签订日期和地点10.其他约定10.1双方认为需要约定的其他事项10.2附加条款11.合同正本及附件11.1医疗协议书正本11.2医疗机构执业许可证复印件11.3甲方身份证复印件11.4其他相关文件12.合同的保管12.1甲方保管合同正本及附件12.2乙方保管甲方病历资料和缴费凭证13.合同的复制13.1甲方有权复制合同正本及附件13.2乙方有权复制甲方病历资料和缴费凭证14.合同的解除和终止14.1合同解除条件14.2合同终止条件14.3合同解除和终止后的权利与义务处理第一部分：合同如下：1.合同主体1.1甲方（患者）信息甲方姓名：甲方身份证号方联系方式：13856781.2乙方（医疗机构）信息乙方名称：北京市医院乙方法定代表人：乙方联系方式：0105678乙方医疗机构执业许可证号：1101055101012.医疗服务内容2.1诊断项目乙方为甲方提供的诊断项目包括：挂号费、体格检查、血液检查、尿液检查、心电图、胸部X光检查。2.2治疗项目乙方为甲方提供的治疗项目包括：内科治疗、外科手术、中医治疗、药物治疗。2.3检查项目乙方为甲方提供的检查项目包括：CT扫描、MRI检查、超声波检查。2.4药品费用甲方在乙方就医期间所购买的药品费用为人民币元整。3.医疗费用及支付方式3.1医疗费用总额甲方在乙方就医期间的医疗费用总额为人民币元整。3.2支付方式3.2.1现金支付甲方可以选择现金支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，在乙方指定的时间内支付给乙方。3.2.2银行卡支付甲方可以选择银行卡支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，通过乙方的pos机进行支付。3.2.3医疗保险支付甲方可以选择医疗保险支付的方式，将医疗费用总额人民币元整，按照甲方的医疗保险报销流程进行报销。3.2.4其他支付方式除上述支付方式外，甲方不得以其他方式支付医疗费用。4.医疗保险事宜4.1医疗保险类型甲方所持有的医疗保险类型为省城镇职工基本医疗保险。4.2医疗保险报销比例甲方所持有的医疗保险报销比例为%。4.3医疗保险报销流程甲方应按照其医疗保险的规定，将医疗费用单据提交给医疗保险机构，医疗保险机构按照规定的流程进行报销。5.双方权利与义务5.1甲方权利与义务5.1.1如实提供病情及个人信息甲方应如实向乙方提供其病情及个人信息，包括但不限于姓名、年龄、性别、职业、病史等。5.1.2遵守医疗机构规章制度甲方应遵守乙方的医疗机构规章制度，包括但不限于就诊时间、病房管理等。5.1.3按时支付医疗费用甲方应按照本合同约定的支付方式，按时支付医疗费用。5.2乙方权利与义务5.2.1按照诊疗规范进行治疗乙方应按照诊疗规范和甲方的病情，为甲方提供合理的治疗方案。5.2.2保护甲方个人信息安全乙方应妥善保管甲方的个人信息，不得泄露给第三方。5.2.3如实告知病情及治疗方案乙方应如实告知甲方其病情及治疗方案，包括但不限于诊断结果、治疗方式、可能的风险等。5.2.4为甲方提供优质的医疗服务乙方应为本甲方提供优质的医疗服务，确保甲方的就医体验。8.合同的生效、变更和解除8.1合同生效条件本合同自甲方签字或者盖章，并由乙方盖章确认之日起生效。8.2合同变更本合同的变更需经甲乙双方协商一致，并签订书面变更协议。8.3合同解除本合同的解除需经甲乙双方协商一致，并签订书面解除协议。9.违约责任9.1甲方违约责任甲方如违反本合同的约定，应向乙方支付违约金，违约金的计算方式为医疗费用总额的10%。9.2乙方违约责任乙方如违反本合同的约定，应向甲方支付违约金，违约金的计算方式为医疗费用总额的10%。10.争议解决方式10.1双方协商解决甲乙双方应通过友好协商的方式解决合同履行过程中的任何争议和纠纷。10.2提交甲方所在地人民法院诉讼解决如双方协商不成，任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。11.合同的签订日期和地点本合同于公元2023年4月15日，在中国北京市医院签订。12.其他约定12.1双方认为需要约定的其他事项甲乙双方认为需要约定的其他事项，可以另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。12.2附加条款本合同附加条款如下：（1）甲方同意乙方使用其病情资料用于医学研究和教学。（2）甲方同意乙方在必要时将其转诊至其他医疗机构。13.合同的保管13.1甲方保管合同正本及附件甲方应妥善保管本合同正本及附件，如发生丢失或者损坏，甲方应承担相应的责任。13.2乙方保管甲方病历资料和缴费凭证乙方应妥善保管甲方的病历资料和缴费凭证，如发生丢失或者损坏，乙方应承担相应的责任。14.合同的复制14.1甲方有权复制合同正本及附件甲方有权按照实际需要复制本合同正本及附件。14.2乙方有权复制甲方病历资料和缴费凭证乙方有权按照实际需要复制甲方的病历资料和缴费凭证。15.合同的解除和终止15.1合同解除条件（1）甲乙双方协商一致解除。（2）甲方因治疗需要转院治疗。15.2合同终止条件（1）甲乙双方协商一致终止。（2）甲方完成治疗并结清费用。15.3合同解除和终止后的权利与义务处理合同解除或终止后，甲乙双方应按照合同约定处理未结清的费用，并互相配合办理相关手续。第二部分：第三方介入后的修正1.第三方定义及介入条件1.1第三方定义本合同中所指的第三方，包括但不限于医疗保险机构、中介机构、捐赠机构、法律援助机构等，是指在甲乙双方签订本合同后，根据本合同约定或经甲乙双方同意，参与本合同履行过程的各方。1.2第三方介入条件第三方介入的条件包括但不限于：（1）甲方申请医疗保险报销，需要第三方医疗保险机构介入审核和支付。（2）甲方通过第三方中介机构寻求医疗服务，需要中介机构介入协调和保障。（3）甲方获得第三方捐赠机构的资助，需要捐赠机构介入监督和确认。（4）甲方依法申请法律援助，需要法律援助机构介入提供支持和协助。2.第三方责任及义务2.1第三方责任第三方应按照本合同的约定和法律法规的规定，履行其应承担的责任，确保甲乙双方的权益得到保障。2.2第三方义务第三方应遵守本合同的约定，包括但不限于：（1）按照约定的时间和方式履行支付义务。（2）提供真实、准确、完整的资料和信息。（3）不得干涉甲乙双方正常的医疗服务活动。3.第三方与甲乙方的关系3.1第三方与甲方关系第三方与甲方之间的关系，应基于本合同的约定和法律法规的规定，明确各自的权利和义务。3.2第三方与乙方关系第三方与乙方之间的关系，应基于本合同的约定和法律法规的规定，明确各自的权利和义务。3.3第三方与甲乙双方的关系第三方与甲乙双方之间的关系，应基于本合同的约定和法律法规的规定，明确各自的权利和义务。4.第三方介入后的额外条款及说明4.1第三方介入的程序和方式第三方介入的程序和方式，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。4.2第三方介入的费用和支付第三方介入的费用和支付，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。4.3第三方介入的结果和处理第三方介入的结果和处理，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。5.第三方责任限额5.1第三方责任限额的确定第三方责任限额的确定，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。5.2第三方责任限额的适用第三方责任限额的适用，应按照本合同的约定和法律法规的规定进行。5.3第三方责任限额的调整第三方责任限额的调整，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。6.第三方介入后的争议解决6.1第三方介入后的争议解决方式第三方介入后的争议解决方式，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。6.2第三方介入后的争议处理程序第三方介入后的争议处理程序，应由甲乙双方协商确定，并在本合同中予以明确。第三部分：其他补充性说明和解释说明一：附件列表：1.医疗协议书正本2.医疗机构执业许可证复印件3.甲方身份证复印件4.医疗保险机构提供的保险单复印件5.中介机构提供的服务协议复印件6.捐赠机构提供的捐赠协议复印件7.法律援助机构提供的法律援助协议复印件8.甲方病历资料复印件9.医疗费用缴费凭证复印件10.第三方机构提供的相关协议复印件附件的详细要求和说明：1.医疗协议书正本：为本合同的主要文件，由甲乙双方签字或盖章后生效。2.医疗机构执业许可证复印件：证明乙方医疗机构合法执业的文件。3.甲方身份证复印件：用于确认甲方的身份信息。4.医疗保险机构提供的保险单复印件：证明甲方持有的医疗保险有效，并用于保险报销。5.中介机构提供的服务协议复印件：如甲方通过中介机构寻求医疗服务，需提供中介协议。6.捐赠机构提供的捐赠协议复印件：如甲方获得捐赠机构资助，需提供捐赠协议。7.法律援助机构提供的法律援助协议复印件：如甲方申请法律援助，需提供法律援助协议。8.甲方病历资料复印件：记录甲方在乙方医疗机构的诊断、治疗过程。9.医疗费用缴费凭证复印件：记录甲方支付医疗费用的凭证。10.第三方机构提供的相关协议复印件：如涉及第三方机构介入，需提供相关协议。说明二：违约行为及责任认定：1.甲方违约行为及责任认定1.1甲方未按照约定时间支付医疗费用，需支付违约金，违约金计算方式为医疗费用总额的10%。1.2甲方提供虚假病情或个人信息，导致乙方损失的，需承担相应的赔偿责任。1.3甲方未经乙方同意，擅自转院治疗，导致乙方损失的，需承担相应的赔偿责任。2.乙方违约行为及责任认定2.1乙方未按照约定提供医疗服务，导致甲方损失的，