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1、精品文档精品文档四川省申请教师资格人员体格检查表身份证号码姓名性别出生年月1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病既往精神病6.其他：病史受检者确认签字：主检医师意见：签名：一寸照片右：裸眼矫正视力视力左：右：矫正度数左：矫正度数检查者医师意见：检查者眼科色觉检查彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）签名：红（） 黄（） 绿（） 蓝（） 紫（）眼病血压发育情况内呼吸系统科/kpa心脏及血管神经系统检查者医师意见：腹部器官肝脾肾其它签名：身高厘米体重千克颈部医师意见：外皮肤面部关节科脊柱其它四肢检查者签名：耳听力左耳米右耳米检查者医师意见：鼻嗅觉检

2、查者喉耳鼻咽喉签名：口唇腭是否医师意见：腔牙齿（齿缺失+）口吃科其它签名：胸部透视医师签名：肝体脏检功结能论主检医师意见：签名：主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。四川省申请幼儿园教师资格人员体格检查表身份证号码姓名性别出生年月主检医师意见：一寸照片肝炎 2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病既往5.精神病6.其他：病史受检者确认签字：签名：裸眼右：视力左：矫正右：矫正度数检查者视力左：矫正度数医师意见：眼彩色图

3、案及彩色数码检查：科色觉检查色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（） 黄（） 绿（） 蓝（） 紫（）检查者签名：眼病血压/kpa检查者内发育情况心脏及血管科呼吸系统神经系统身高厘米体重千克颈部皮肤面部关节脊柱其它四肢检查者听力左耳米右耳米检查者嗅觉检查者耳鼻咽喉腹部器官肝脾肾其它外科耳鼻喉医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：口唇腭腔牙齿科其它是否（齿缺失+）口吃医师意见：签名：胸部透视医师签名：化丙氨酸氨基转移酶(ALT)验检淋球菌查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫梅毒螺旋体其他检查者肝脏功能主检医师意见：签名：体检结论主检医师签名：年月日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴

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