医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建

设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确

保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据及指导思想：

（一）实施依据：

L卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2.卫健委《三级综合医院评价标准及实施细则》（2018

版）

3.卫生部〃三好一满意〃服务要求。

4.《三级公立医院绩效考核指示方案》。

5.上级医政管理部门管理文件要求。

6.医院发展规划纲要。

（-）指导思想：

1.实行医疗质量与安全管理和全程质量控制°建立从患

者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗的全程质量与安全

控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医

疗管理部门的日常工作，实施动态监控并科室目标责任制结

合，保证质控措施的落实。

2.以各项规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

3.强化医疗核心制度及监督实施，如首诊负责制、三级

医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度、手术分级管理制

度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊

疗方案中。

4.医疗质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干

预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进

行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进

需要。

(-)健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。

院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子

要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与

医疗安全管理体系和质控网络，强化主管院长及职能科室的

管理责任，加大质量控制监管力度。医院建立全程医疗质量

控制系统负责医疗质量管理与持续改进需要。

医疗质量与安全质量管理委员会：

医疗质量与安全管理委员会由院领导和各专业专家组

成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责

任者；办公室设置在医务部。医务部、护理部、公共卫生科、

药剂科、计算机中心、医保办、设备科、后勤部等为医院质

量与安全管理职能部门，其职责分述如下：

(1)医疗质量与安全管理委员会职责：

①负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。

②负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。

③负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方

案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种

医疗文件的书写进行规范。

④负责宣传贯彻医疗质量方针、医疗质量目标、医疗质

量管理的有关知识，开展对全院医务人员的医疗质量意识教

育和医疗质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量

教育、培训的要求，并检查其落实情况。

⑤定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行

监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医

疗环节，使质量水平不高。

⑥指导医疗技术管理小组制定医院新技术、新项目准入

管理制度和规定，并负责进行评估及监督实施过程。

⑦指导各专业不定期组织开展业务技能培训，将''三基

训练〃作为日常工作的基础。

⑧负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失

和事故等事件的院内处理意见。

⑨审议医务部制定的有关医疗质量管理具体实施措施。

对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。

（2）医务部职责（医务部可以下设医疗质量管理控制

科）

①接受主管院长和医疗质量与安全管理委员会的领导，

对医院全程医疗质量进行监控。

②收集科室医疗质量小组反映的医疗质量问题，协调各

科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

③抽查各科室医疗（从院前、门急诊、住院、出院到随

访各环节）环节质量，提出干预措施并向主管院长或医疗质

量与安全管理委员会回报。

④每月汇总全程医疗质量量化考核结果上报院领导，以

便与绩效挂钩。

（3）科室医疗质量管理质控（控制）小组职责

各科主任为科室质量与安全管理第一责任人，全面负责

科室质量与患者安全管理和科室质量与安全管理组织的日

常工作。

①制定科室质量与安全管理工作计划并实施。

②制定科室质控方案并实施。

③定期检查科室质量与安全，收集分析本科室质量与安

全指标，结合《医疗质量考核奖惩办法》自查，并运用质量

管理方法和工具进行持续质量改进。

④每月召开科室质量与安全管理会议，分析和改进科室

质量与安全管理工作，并做好记录，不定期进行整改。

（二）医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全

管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全

工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。

监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、

有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

（三）健全医疗质量管理组织：医疗质量与安全管理、

医学伦理、药事管理与药物治疗、医院感染管理、病案管理、

输血管理、护理质量管理、医学设备管理委员会等，定期研

究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量

安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力,

质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训

效果。

四、强化〃三基〃训练，开展岗位练兵。医疗质量与安全

管理委员会指导职能部门制定并组织实施医、护、药、技等

全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检

验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓

好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操

作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、

临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核

心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗

位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完

善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善

非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处

理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行

及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液

净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管

理、病理科、医院感染控制等工作重点，以及其他重点部门

科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理

等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找

医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控

记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守医疗技术准入规定,

严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置

预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪

管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、

循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的

医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利

用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以患者为中心，强化以人为本的服务理念，增

强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化

服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系,

维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、加强医院质控信息化管理水平。通过不断完善HIS、

LIS、PACS、EMR、合理用药、手麻系统、心电、病理系

统等主要系统，实现临床信息、电子病历、医技信息等的过

程控制，充分利用信息技术,优化资源配置,提高服务效率，

降低服务成本，促进医院管理，并通过信息化系统逐步实现

质控全程控制。

十一、医疗质量控制目标

（一）法定传染病报告率100%。

（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。

（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检

查、特殊治疗履行患者告知率100%。

（四）完成政府指令性任务比例100%。

（五）入出院诊断符合率295%。

（六）手术前后诊断符合率295%。

（七）临床主要诊断、病理诊断符合率260%。

（A）CT检查阳性率270%。

（九）MRI检查阳性率270%。

（十）大型X光机检查阳性率270%。

（H^一）急危重症抢救成功率280%。

（十二）治愈好转率290%。

（十三）清洁手术切口甲级愈合率297%。

（十四）清洁手术切口感染率41.5%。

（十五）麻醉死亡率40.02%。

（十六）尸检率215%。

（十七）医院感染现患率R0%。

（十八）医院感染现患调查实查率296%。

（十九）临床化学室间质评全年平均及格（VISA20）。

（二十）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数

DI<2）o

（二十一）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平

以上。

（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率280%。

（二十三）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务

任职资格的本院医师比例260%。

（二十四）院内急会诊到位时间。。分钟。

（二十五）急诊留观时间“8小时。

（二十六）急救物品完好率100%。

（二十七）合格病历率290%。

（二十八）处方合格率295%。

（二十九）开展成分输血比例285%。

（三十）输血适应症合格率290%。

（三十一）挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时

间410分钟。

（三十二）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到

出具检查结果时间“8小时。

（三十三）血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检

查项目自检查开始到出具结果时间W30分钟，生化、凝血、

免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间W6小时，细菌学

等检验项目自检查开始到出具结果时间“天。

（三十四）超声自检查开始到出具结果时间430分钟。

（三十五）术中冰冻病理自送检到出具结果时间430分

钟。

（三十六）平均住院日。5天。

（三十七）择期手术患者术前平均住院日S3天。

（三十八）病床使用率85—93%。

（三十九）病床周转次数219次/年。

（四十）药品收入占医疗总收入比例445%。

（四H^一）基础护理合格率290%。

（四十二）危重患者护理合格率290%。

（四十三）医疗器械消毒灭菌合格率100%。

（四十四）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4o

（四十五）住院医师规范化培训率100%,培训合格率

>90%o

（四十六）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度

>80%o

（四十七）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度

>90%o

（四十八）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务

满意度290%。

（四十九）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意

度290%。

（五十）患者、医务人员对医院后勤服务满意度290%。

（五十一）已出院患者对医疗服务满意度290%。

十二、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安

全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续

改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医

疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完

善。

十三、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊部

（四）急诊科

（五）重症医学科

（六）感染科

（七）检验科

（八）病理科

（九）医学影像（包含影像中心、放射科、功能科）

（十）药剂科

（H^一）输血科

（十二）医院感染办

（十三）质控及病案管理

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿科

（十七）护理

（-）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制

定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结

果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知

制度》，由患者主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医

师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及

方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制

度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、

经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严

格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗

恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行

十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明

晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评

价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整

改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《首诊负责制》《三级

医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行

科主任领导下的三级责任制，逐级负责，逐级请示。各科室

在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定

各级医师查房时间，由医务部不定期参加各科室、各级医师

查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药

物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原

则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科

室抗菌药物的应用，由医务部及药剂科制定相应的检查落实

方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重患者抢救流程，规范三级医师报告

和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告

制度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重患者抢

救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培

训，急危重症抢救成功率须280%。规范三级医师报告制度和

相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成

重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作,

要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水

平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、

有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价

和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多

发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段

内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊

疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求

质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处

理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌

梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎（成人、儿童）、脑梗死

是必须实行单病种质量监控的病种（具体病种范围根据卫健

委要求进行）。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制

定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结

果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知

制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案

由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上

人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、

治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大

手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分

级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权

限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始

资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、

手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及

并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、

手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟

通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无

误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、

合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、

严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊

断相符率。

考核方法及改进措施：各手术科室应建立围手术期质量

控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建

立三、四级手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术

前医疗技术损害预警告知等制度，特殊手术审批，重大手术

备案制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

检查标准4:麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻

醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

考核方法及改进措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理

制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同

麻醉要求和患者具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预

案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提

高麻醉安全性。

检查标准5:加强运行病历的监控与管理，落实核心制度

和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、

经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严

格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗

恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行

十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明

晰其分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、

监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、

处理。

检查标准6:落实三级医师负责制，加强护理管理。

考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，

在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三

级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中

要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时

间，由医务部不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末

病历及环节病历进行检查、落实。

检查标准7:规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物

临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原

则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》等相关文

件，规范科室内抗菌素应用，由医务部及药剂科制定相应的

检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准8:有危重患者抢救流程，规范三级医师报告和

职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制

度，不瞒报和漏报。

考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重患者抢

救流程，加强急危重患者抢救理论、技能及操作规程的的培

训I,急危重症抢救成功率须N80%。规范三级医师报告和职责,

以及不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂

事件科级、院级分级响应机制。

检查标准9:采取有效措施，缩短择期手术患者术前平

均住院日

考核方法及改进措施：对诊断明确、符合手术指征的部

分患者，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、

手术日。规定住院患者三口内由主管医师提出诊断及处理意

见，积极准备手术。

（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐

全方便，符合医院感染预防与控制要求。

考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：

（1）门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口患者及

家属等待时间。。分钟。

（2）门诊检验、心电图、超声及放射影像等常规检验

检查项目，自检查始到出具结果时间430分钟。

（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具

结果时间46小时。

改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊患

者突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、

门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、

准确、规范。

（4）配合公共卫生科做好院内感染预防和控制工作。

检查标准2:有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间

会诊制度。

考核方法：

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情

况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

改进措施：

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、

分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端

庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊患者及家属的投诉和意见

做到件件有落实。

检查标准3:依据工作量及需求，合理配置专业技术人员,

落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能

力，保障门诊诊疗质量。

考核方法：

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职

资格的本院医师比例260%

改进措施：

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和

落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊

确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占

门诊医师率260%。

（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并由专兼职人

员指导指导患者明明白白就医。

（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员

坐诊，提高门诊确诊能力。

检查标准4:建立门诊质控组织,落实医疗文书书写规范,

有书写质量监控措施。

考核方法：

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

（3）门诊质控组织的活动记录。

改进措施：

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

（3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②患者

投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工

作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表;

⑥法定传染病报告情况一览表。建立门诊行政交班制度，通

过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医

疗服务质量。

检查标准5:制定突发事件预警机制和处理预案，提高快

速反应能力。

考核方法：查看《门诊就诊患者紧急情况处理预案》及

流程。

改进措施：

定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到

人人知晓、人人会做。

检查标准6:开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不

同就医需要，方便患者就医。

考核方法：

（1）开设糖尿病、高血压、疼痛、眩晕、心理咨询等

专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员

服务满意度290%。

改进措施：

（1）进一步加强心理咨询、糖尿病、高血压、眩晕专

病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康

为主导，从单个患者转移到群体为中心，以医疗为重点转移

到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学

转移到众多学科和全社会参与。

（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健

康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

检查标准7:严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

考核方法：

（1）查看传染病预检分诊有关制度。

（2）法定传染病报告率100%。

改进措施：

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和

考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病

报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实,

做到疫情漏报率为零。

（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人

员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，

符合医院感染控制要求。

考核方法及改进措施：

(1)急诊专业设内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉、口腔、

皮肤专业，满足工作需要。

(2)专业队伍相对固定，急诊科固定的急诊医师不少

于在岗医师的75%,固定的急诊护士不少于在岗护士的75%。

(3)根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断

满足急诊患者的需要。

(4)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在

的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急

诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持

或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

考核方法：科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记

录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

改进措施：

(1)坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培

训后上岗。

(2)值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到

由主治医师以上(含主治医师)主持或指导下进行，加强三

级查房制度的落实，加强急危重患者的知情告知制度的落实。

检查标准3：急救设备、药品处于备用状态，急诊医护

人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏

急救技术。

考核方法：

(1)实地查看急救设备是否定位放置；查看急救设备、

药品的交接班记录。

(2)查看维修保养记录及设备的调配方案；现场查看

各种无菌包及治疗盘的使用情况；现场查看救护车车况及随

车必备抢救设施、物品情况。

(3)查看医护人员技能培训计划和记录；查看质控小

组抽查情况记录。

改进措施：

(1)急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、

保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应

急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急

使用。严格执行急救药品的交接班制度。

(2)医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备

齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率

100%)

(3)每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，

保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术,

不断提高急救技能。

检查标准4：加强急诊质量全程监控与管理，落实核心

制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落

实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，

建立急诊〃绿色通道〃，科间紧密协作。建立与医院功能任务

相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒

中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

考核方法：

(1)检查急诊质量全程监控与管理文件；定期抽查急

诊抢救5分钟内抢救措施到位情况。

(2)查看重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、

脑卒中等)急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控

小组抽查情况记录。

改进措施：

(1)按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用

出入通道，标志醒目，无障碍通道衔接通畅，设置了急诊导

医，不断完善急救工作流程。

(2)加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交

接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿患者，跨

科患者由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执

行情况。

(3)对于新来的急危重患者，必须及时请上级医师查

房，指导诊治，确保急危重患者抢救成功率与0%。

(4)建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急

诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分

钟内抢救措施到位、急诊留观时间《48小时、院内急会诊到

位时间W10分钟的各项质量指标。

(5)急诊检验、放射、药房、B超按照要求24小时接

诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实

规范。

检查标准5：加强急诊留观患者管理，提高需要住院治

疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过48小时。

考核方法：质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本

定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过48小

时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

改进措施：

(1)严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录

由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征,

记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；24小

时内要有上级医师查房意见；交接班、转科、转院等应有病

程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；留观

48小时应有病情小结；患者离开时应记录去向；每月组织死

亡病例讨论。

质控标准6：急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

考核方法：质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是

否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

改进措施：

(1)经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及

时性、完整性的重要性的教育。

(2)要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，

合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖；

对疑难重症应详细检查，并及时请上级医师会诊。

(3)遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科

室共同给予急救处理。

(4)危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情

况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。

(5)凡应收治的特殊抢救患者，如收入科室确有困难，

首诊医师应报告医务部或总值班，该部门人员有权临时吩咐

有关科室先行治疗，该科不得拒绝。

(6)首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其

它医师负责。

(7)及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知

情权、选择权，必要时签字。急诊门诊患者的转归要记录到

急诊病历上。

(8)急诊处方严格按照规范书写，姓名，性别，时间，

科室，诊断要写清晰，无漏项；每张处方不能多于5种药品；

处方上不能写化学符号和代码；诊断处严禁写〃取药〃。

质控标准7：落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应

当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保

护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

考核方法与改进措施：

(1)加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，

提高沟通质量。

(2)〃知情同意〃的决定要记入患者病历，注明日期，并

要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患

双方签字。

(3)在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治

疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜

在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的

结果。

（五）重症医学科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：重症监护病房布局合理，人员、设备、设

施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工

作需要。

考核方法：查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人

员准入制度情况。

改进措施：

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床

位设置和人力资源配置专业化、合理化。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、

保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应

急状态；按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急

使用；严格执行急救药品的交接班制度

（3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在

的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立健全重症医学科质量管理制度，并组

织实施。

考核方法与改进措施：

（1）进一步完善科室各项规章制度，（制度目录）组织

医护人员学习并严格执行，构建质量保障体系。

检查标准3：医务人员实行岗位准入管理，强化理论和

技能培训，提高业务水平。

考核方法与改进措施：

（1）完善重症医学科的医师、护士准入制度（重症监

护医师均通过高级心肺复苏训练及考核，有两年以上住院医

师资格；护士均经过重症监护专业培训，并担任临床护理工

作两年以上）。

（2）定期组织医护人员进行重症监护设备的使用培训

和考核及高级心肺复苏培训和考核，确保熟练掌握、正确使

用，不断提高专职医护人员业务水平。

检查标准4：严格执行患者入、出重症监护病房标准。

考核方法：看标准、制度文件，查看运行病历，检查执

行标准和制度的情况。

改进措施：

（1）制订重症患者入、出重症监护病房标准，按标准

收治或转出患者。

（2）加强危重患者管理制度的学习和落实。实行〃危重

程度评分〃评价制度。进一步完善“危重程度评分〃的记载。

检查标准5：加强重症监护病房医院感染管理，严格执

行手卫生规范及一定时期内爆发的传染病等特殊感染患者

的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、

留置导尿管所致感染实行监控。

考核方法：查看重症监护病房的感染控制制度、预防措

施和应急预案。

改进措施：

(1)严格执行《医院感染管理办法》，发挥临床感染监

控小组的作用，制定重症监护病房的感染控制制度、措施和

应急预案。

(2)严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手

卫生规范。

(3)组织医护人员定期参加医院举办的医院感染知识

和合理使用抗菌药物培训，严格按卫生部《抗菌药物临床使

用原则》，执行医院抗菌药物合理使用管理制度和监控措施。

(4)对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、

留置导尿管所致感染制定预防控制措施，实行监控。

检查标准6：加强运行病历监控与管理，落实核心制度

和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情

变化，提高危重患者抢救成功率。

考核方法：抽查运行病历，重点查看：按时完成病历书

写，突出对危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者

及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。

改进措施：

(1)加强核心制度和岗位职责的学习，抓好落实，床

旁交接班制，三级查房制，岗位责任制及病历书写规范。

(2)加强运行病历监控与管理，科室质控员履行职责，

重点质控危重患者处理情况的记录；履行告知义务，患者及

其家属有放弃复苏和治疗的权利的记录。

(3)定期举行疑难病例讨论、死亡病例讨论、急救专

题讲座，提高危重患者抢救成功率。

(六)感染科医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:感染科建设符合规定，严格执行门诊患者

预检分诊制度。

考核方法与改进措施：

(1)感染科的布局、设施和工作流程严格遵循卫生部

《医院感染管理办法》的要求，并取得卫生行政部门验收合

格的文件。

(2)严格执行门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，

并建立相应的控制措施。

(3)每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在

的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：严格执行《传染病防治法》及相关法律、

法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预

防和控制传染病的传播和医源性感染。

考核方法：查看相关法律、法规、规章和规范文件；突

发医院感染事件应急预案；预防和控制传染病的措施。

改进措施：

(1)建立传染病防治工作组织体系，落实医院感染管

理办法及突发医院感染事件应急预案。制定科室管理制度和

人员职责。坚决落实《医院感染管理办法》和《传染病防治

法》的各项规章制度，制订传染病防治工作流程与规范。

(2)根据感染科的特点制定无菌技术操作常规、消毒

隔离工作制度和手卫生规范。定期抽查医护人员操作，查看

无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。

（3）检查每一患者后用快速手消毒剂进行手卫生。做

到一诊一消毒。对空气用紫外线灯照射，每日二次，每次

30min。

（4）检查可疑烈性传染病患者后，更换隔离衣和床单。

用2000mg/L含氯消毒液浸泡被污染的物品lh,可燃性的直

接密闭运输焚烧处理。患者的呕吐物、排泄物，可用

2000mg/L含氯消毒液浸泡消毒，放置2h后倒入下水道，

被其污染的物品原则上焚烧处理。便器、痰孟等用2000mg/L

含氯消毒液浸泡2ho

（5）室内桌、椅、门把用500mg/L含氯消毒液擦拭消

毒，地面用500mg/L含氯消毒液拖擦，每日1次。用过

的器械以500mg/L含氯消毒液泡30min后清洗，凡不能

浸泡消毒者，用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

（6）传染病一旦明确诊断，立即转至隔离病房。

（7）严格按照《医疗废物管理条例》的规定，进行分

类收集，密闭运送，并做好医疗废物交接登记工作。

（8）凡留观察的肠道烈性传染病患者走后要做好终未

消毒处理。诊室用lg/m3过氧乙酸熏蒸消毒，布类和器械

包好压力蒸气灭菌后清洗。

（9）病历、化验单等用紫外线消毒后发出。

检查标准3：有专门部门或人员负责传染病疫情报告工

作，并按照规定进行网络直报。

考核方法与改进措施：

（1）加强《传染病疫情报告制度》和《指南》中〃感染

科医疗质量与安全管理和持续改进〃的学习，提高医疗质量与

安全管理的意识，确保感染科的质量与安全。

（2）严格执行《传染病疫情报告制度》，科主任、护士

长为科室疫情报告负责人，按照医院网络直报系统进行上报

和登记，坚决杜绝疫情漏报情况，传染病报告率达到100%。

检查标准4：定期对工作人员进行传染病防治知识和技

能的培训。

考核方法：查看科室开展传染病防治知识和技能的培训

的计划和考核记录。

改进措施：

（1）定期组织学习和掌握《传染病防治法》及相关法

律、法规、规章和规范。有效预防和控制传染病的传播和医

源性感染。

（2）每季度对科室医护人员进行传染病防治知识、技

能的培训和考核，增强预防和控制传染病的意识，提高应急

能力。

（七）临床检验质量安全管理与持续改进方案

检查标准1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理

条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。临床

实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标

准，统一质控，保证质量。

考核方法与改进措施：

（1）加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识

的学习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗。

（2）严格执行各卫生行政主管部门关于检验建设指南,

建立生物安全管理制度，并实施记录。

（3）建立生物安全制度，并实施记录。

（4）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管

理，各项操作符合规范。

（5）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。

（6）有完善的规章制度及质量保证体系。

（7）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格

执行卫生部《临床检验操作规程》。

（8）科室质量与安全管理小组定期检查一次，做好记

录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科主任将检查结果

反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划

及方案，上报科室质量与安全管理小组批准，并负责监督其

进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合

医院感染控制和生物安全要求。

考核方法与改进措施：

（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分

明确。

（2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障

温湿度符合工作要求。

（4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人

防护用具、消毒用品及设备。

（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作

并记录。

（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组

不定期抽查执行情况。

检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目

录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许

可。

考核方法与改进措施：

（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项

目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊

检查的实验室工作。

（3）开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24

小时急诊检验服务，实施〃危急值报告〃制度。

考核方法与改进措施：

（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准

准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，

满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2）定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（3）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理

规定。

（4）强化"三基〃训练，开展岗位练兵，每季度安排一次

业务培训并考试，不断提高检验人员的业务水平。完成急症

检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟

的服务质量指标。

（5）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的

沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定

开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行

严格比对和质量控制。

考核方法与改进措施：

（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。

（2）各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化

学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于

80分。

（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的

制度、方案、记录。

（5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得

以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制

度。

考核方法与改进措施：

（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练

掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的

报告时间符合规定要求。

（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门

途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期

校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不

使用未经批准的设备与试剂。

考核方法与改进措施：

（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作

规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保

养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不

得使用。

（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试

剂并做好记录。

检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满

考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。

改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，

对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低

于90%。

（3）强化"三基〃训练，开展岗位练兵，每季度安排一次

业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（4）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，

不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对

药事部门的服务满意度不断提高。

（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，

对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（6）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征

求意见，研究整改措施。

（八）病理科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和

人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。

考核方法与改进措施：

（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强

梯队建设，促进人员结构合理化。

（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技

术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。

（3）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落

实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从

制度建设上不断补充、完善。

（4）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有

培训计划和记录，建立员工培训档案。

检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展

质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。

考核方法与改进措施：

（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检

内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详

实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科,

然后验收同时签字。

（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由

诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工

作交接记录〃。

（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。

（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工

作。

（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核

对和准确编写病理号的工作。

（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要

提前一天预约，详细填写；病理医师与患者或家属沟通，共

同签署检查同意书；检查结果由患者家属签收送手术室。

（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自

查并记录。每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对

存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制

度。

考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰

冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊

断医师审核诊断、会诊的记录。

改进措施：

(1)严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保

常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、

会诊记录等。

(2)严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读

片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常

性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能

力。

(3)加强青年技师〃三基〃训练，开展岗位练兵，每月安

排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。

(4)科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录

和报告审核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时

沟通；每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和

病理高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障

病理报告及时、准确、规范。完成术中冰冻病理自送检到出

具结果时间430分钟的质量指标。

检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

病理切片、蜡块保存符合规定。

考核方法与改进措施：

(1)不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科

室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检

查诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控

办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率295%的质量指标。

(2)安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，

落实查询借阅制度。标本、腊块封存时间达标。确保冰冻、

石蜡切片优良率N85%的质量指标。

检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。

考核方法与改进措施：

（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转

送及销毁。标本处理符合院内感染。安置空调等排风设施、

消毒设备，污水处理系统，确保良好工作环境与安全。

（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、

帽子、手套。污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更

应注意消毒，定期检查标本的执行情况和特殊标本的保存情

况，以防污染环境。

检查标准6：患者、医师与护理人员对病理部门服务满

思O

考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房

手术患者和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度

调查表，并反馈给病理科。

改进措施：

（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提

出解决方案并实施。

（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的

问题进行协商并提出解决方案并实施。

（九）医学影像科质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全

和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规

章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可

证》等。

考核方法与改进措施：

（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、

业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，

对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合

医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检

查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急

诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员

配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作

需要。

（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床

急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展

临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标

准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和

考核档案。

改进措施：

（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像

资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。

（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工

教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，

开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT、

MR与手术病理诊断对照分析。

（4）每天科主任直接主持CT、MR、常规X线诊断统

一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、

规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有

上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告,

有上级医师的更正重新报告及签字制度。

（2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。

保证医学影像资料的质量。完成CT检查阳性率、MRI检

查阳性率、DSA检查阳性率、大型X光机检查阳性率均27

0%的质量指标。

（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规

范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保

证检查项目自检查完成后急诊报告时间40分钟，平诊424

小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到

标准要求。

考核方法与改进措施：

(1)健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告

备案。

(2)环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线

有害标识。

(3)加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高

度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人

防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服

务满意。

考核方法：查看科室满意度档案。

改进措施：

(1)建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，

对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

(2)加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织

学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理

人员对部门的服务满意度不断提高。

(3)每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对

存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

(十)药剂科质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：贯彻落实《药品管理法》《医疗机构药事管

理规定(暂行)》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原

则》《麻醉药品和精神药品管理条例》等有关法律、法规和

规范。

考核方法与改进措施：

（1）成立科室质量与安全管理小组，制定药事管理工

作制度，严格执行药品招标采购的规定；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。

定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》《处方管理办法》

《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握

情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管

理等主要岗位标准作业程序（SOP）,要求内容规范、可操作

性强。

（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业

本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，

对存在的问题及时分析、总结、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管

理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现

场询问门诊患者；查看100张处方。

改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务

规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）

患者服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊

患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4）调剂药品时严格执行〃四查十对〃制度，发出药品应

注明患者姓名，并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有

审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率295%。

（5）不断完善药品召回制度，健全规范。

（6）做好周密安排，保障药房24小时服务。

（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规

程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查相关药品目录；查看应急预案。

改进措施：

（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要

求进行相关药品的储备。

（2）医院有〃常用药品目录〃，保证药品供应。

检查标准4：建立〃以患者为中心〃的药学管理工作模式，

开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质

量管理规范、考核办法并持续改进。

考核方法：查看临床合理用药监控公示制度及执行情况;

查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、

消耗信息；监测的记录。

改进措施：

（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技

术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

(2)进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系

统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的

前5位医师公示制度c每月公示医院用量前10位的抗菌药

物，并有干预措施和记录。

(3)加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药

监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

(4)进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测

中的作用，完善工作流程。

(5)进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，

制定干预计划、干预措施。

(6)配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比

例控制符合上级卫生部门规定要求430%。

检查标准5：建立临床药师制，开展临床药学工作。健

全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、

药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用

监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积

极推广个体化给药方案。

考核方法：查看临床药师工作流程和工作记录，包括查

房记录、药历和会诊记录；查看ADR监测制度、监测记录

及年度汇总表；查看文件及实施记录。

改进措施：

(1)建立并落实临床药师工作制度，加大临床药师培

养力度，配备专职临床药师3〜5名，争取涵盖所有内科专业。

临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论

工作并做好记录。

（2）进一步完善临床药师工作流程，加大临床合理用

药干预措施，配合开展耐药菌株监测工作及应对措施。

（3）根据《药物不良反应报告和监测管理办法》成立

ADR监测小组，制定并落实药物不良反应监测和报告制度、

调剂差错管理程序，发生ADR和用药差错应按规定程序和

时间报告。

（4）定期编印临床药物信息（纸质或网络媒介等形式，

每年6期），介绍新药及相关药物不良反应，反馈临床用药

问题。进一步增加临床药学通讯的信息量和可读性。

（5）临床药师提供合理用药咨询，积极开展个体化用

药并做好记录。

（6）定期组织医护人员用药安全培训，做好宣传，使

医护人员及时、准确报送不良反应，不断提高不良反应报表

的填写质量。

检查标准6：加强处方管理，落实处方点评制度，提高

处方质量，保障合理用药。

考核方法：查看制度及点评记录。

改进措施：

（1）要求处方书写规范，使用药品通用名称；注明临

床诊断并与用药相符；医师签字与留样相符；药师签名不缺

项；处方用药合理，符合《医院处方点评管理办法（试行）》

相关规定。

（2）根据《处方点评管理规范（试行）》的要求对门急

诊处方及病区医嘱进行点评，每月随机抽取门急