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文档简介

医疗费用协商赔偿协议书甲方：____________身份证号：__________________乙方：____________身份证号：__________________为了妥善处理因医疗费用引发的赔偿事宜，确保双方的合法权益，甲乙双方在平等自愿的基础上，经过充分的协商，特订立以下协议条款，共同遵守。一、协议目的本协议旨在明确甲乙双方在医疗费用协商赔偿中的权利与责任，确保因医疗费用产生的任何争议能够通过友好协商解决，实现互利共赢。二、协议范围本协议适用于因医疗事故、医疗纠纷或其他原因导致的医疗费用协商及赔偿事项，涵盖医疗费用的认定、赔偿金额的计算及支付方式等具体内容。三、双方信息甲方为医疗费用的支付责任方，乙方为因医疗行为而产生医疗费用的受害方。双方需在本协议中明确个人身份信息及联系方式，以便后续的沟通与协商。四、医疗费用的认定1.医疗费用包括但不限于住院费、手术费、药品费、检查费、护理费等与医疗行为直接相关的费用。2.甲方应在收到乙方提供的医疗费用发票和相关证明文件后，进行费用的核实。如需进一步的证明材料，乙方应积极配合提供。3.双方应共同确认医疗费用的合理性，必要时可委托第三方专业机构进行费用的审核与评估。五、赔偿金额的计算1.经双方协商确认的医疗费用，将作为赔偿金额的计算基础。2.如因医疗事故造成的额外损失（如误工费、精神损害赔偿等），应在双方协商的基础上进行具体计算。3.甲方在确认赔偿金额后，应及时向乙方支付相应的赔偿款项，具体支付期限为协议签署后____________天内。六、支付方式1.甲方可选择以下任一种方式进行支付：a)现金支付b)银行转账c)支票支付2.乙方需提供准确的银行账户信息，以便甲方进行转账支付。任何一方不得擅自更改支付方式，需提前通知对方并取得同意。七、保密条款双方在协议履行过程中，均需对涉及对方的个人信息、医疗记录及其他商业秘密予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方透露相关信息，违者应承担相应的法律责任。八、违约责任1.如甲方未按约定支付赔偿金额，乙方有权要求甲方支付未付款项的利息，利息按中国人民银行同期贷款基准利率计算。2.如乙方未按时提供必要的医疗费用凭证，导致甲方无法及时支付赔偿，乙方应承担相关责任。九、争议解决1.双方在协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决。2.如协商不成，任何一方均可向合同签署地的人民法院提起诉讼，以保护自身合法权益。十、其他条款1.本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方签字：____________________乙方签字：____________________签署日期：_________________

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