建立医疗质量评估和监测管理制度

建立医疗质量评估和监测管理制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院医疗质量管理，提升医疗服务质量，保障患者安全，依据相关法律法规和国家标准，订立本规章制度。第二条适用范围本规章制度适用于我院各临床科室、医技科室以及医务、护理、药学等部门。第三条定义在本规章制度中，以下术语定义适用：1.医疗质量评估：对患者医疗过程和结果进行定性、定量评估的活动。2.医疗质量监测：通过对医疗过程和结果进行定期或不定期的数据收集和分析，发现问题并采取措施加以改进的活动。第二章医疗质量评估管理第四条评估内容医疗质量评估应包含以下内容：1.治疗效果评估：对患者治疗效果进行评估，包含疾病治愈率、有效率、并发症发生率等指标的评估。2.临床诊断评估：对临床诊断准确性和规范性进行评估，包含病例手册、病例记录的完整性和准确性等评估。3.护理质量评估：对护理过程和护理效果进行评估，包含护理程序的规范性、护理文书的规范性等评估。4.药学服务评估：对药学服务过程和药学服务效果进行评估，包含处方合理性、用药安全性等评估。第五条评估方法医疗质量评估应采用定量和定性相结合的方法进行，包含但不限于以下方法：1.定量评估方法：通过数据统计分析，确定医疗质量指标，进行评估。2.定性评估方法：通过专家评审、患者满意度调查等方法，对医疗质量进行评估。第六条评估周期医疗质量评估应依据科室实际情况，确定评估周期，一般不得少于半年进行一次评估。第七条评估报告医疗质量评估完成后，应及时编制评估报告，并向相关科室或部门反馈评估结果。评估报告应包含评估目的、方法、结果、存在的问题及建议等内容。第三章医疗质量监测管理第八条数据收集医疗质量监测应通过收集医疗过程和结果的相关数据，进行分析和监测。数据收集应包含但不限于以下方面：1.门急诊和住院数据：包含病历记录、手术记录、检验报告、影像学报告等。2.不良事件数据：包含医疗过程中显现的不良事件、医源性感染等情况的记录。第九条监测周期医疗质量监测应依据科室实际情况，确定监测周期，一般不得少于一个月进行一次监测。第十条数据分析医疗质量监测应通过对收集到的数据进行分析，发现存在的问题和不足，并订立相应的改进措施。数据分析应采用科学的统计方法和技术手段，确保分析结果的准确性和可靠性。第十一条监测报告医疗质量监测完成后，应及时编制监测报告，并向相关科室或部门反馈监测结果。监测报告应包含监测目的、方法、结果、存在的问题及改进措施等内容。第四章质量改进措施第十二条问题发现与整改医疗质量评估和监测过程中发现的问题，应及时进行整改。科室应订立整改方案，并依照规定的时间完成整改任务。对涉及患者安全的问题，应立刻采取措施保障患者安全。第十三条改进措施落实医疗质量评估和监测过程中确定的改进措施，科室应依照规定的时间节点将改进措施落实到位，并进行效果评估。对于未能定时落实改进措施的，应进行责任追究。第五章监督和检查第十四条监督和检查部门医院应设立医疗质量管理部门，负责对医疗质量评估和监测进行监督和检查。第十五条监督和检查内容医疗质量管理部门应对医疗质量评估和监测活动的实施情况进行监督和检查，包含但不限于以下内容：1.评估和监测计划的订立和执行情况。2.评估和监测数据的收集、分析和报告的真实性和可靠性。3.评估和监测结果的反馈和改进措施的落实情况。第十六条监督和检查结果处理医疗质量管理部门对监督和检查中发现的问题，应及时订立整改方案，并监督责任部门定时完成整改。对于未能定时整改或整改效果不达标的，应进行相应的惩罚。第六章附则第十七条其他规定对于医疗质量管理方面未尽事宜，可以依据需要订立相应的规定和程序。第十八条规章制度的解释和修改本规章制度的解释和修改权归医院医疗质量管理部门全部，并经医院领导班子审批后生效。第十九条施行日