严格把控病历书写与签名制度

严格把控病历书写与签名制度第一章:总则第一条为了规范病历书写与签名，确保医疗质量和医患关系的稳定，本规章制度旨在严格把控医院内病历的书写与签名过程，并规定了相关责任和制度要求。第二条本规章制度适用于医院内全部医务人员，包含但不限于医生、护士和其他相关工作人员。第三条医院内的病历书写与签名必需遵从法律法规、道德标准、医疗伦理和职业规范的要求。第二章:病历书写要求第四条医院要求医务人员在病历书写过程中，严格依照病历书写规范进行操作，确保病历完整、准确、规范。第五条医务人员必需及时记录患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断和治疗等内容，并注明记录人、记录时间和相关医务人员的签名。第六条病历记录必需使用明确、简洁、规范的文字描述，避开使用模棱两可、不准确、不规范的表达，确保医患之间的信息传递准确清楚。第七条医务人员书写病历时应注意书写的清楚可辨，避开显现涂改、划掉、无法辨认的情况，如确需更正，应标注并注明更正的原因和日期。第八条病历书写必需真实、客观、全面，医务人员要保持严谨的工作态度，不得有意隐瞒、窜改或删除与患者就医相关的任何信息。第九条在病历中，医务人员必需注明诊断结果、治疗方案和药物处方等，确保患者的医疗记录和治疗过程可溯源，以便及时处理可能显现的医疗纠纷。第三章:签名管理要求第十条医务人员在病历中的签名必需真实有效，且符合签名标准，以确保病历的归属和责任的明确。第十一条签名必需是医务人员个人亲笔签名，不能代签、盖章或使用其他人的签名，保证签名的独特性和真实性。第十二条医务人员在签名时，要求使用书写清楚、规范的中文字符，避开使用模糊、难以识别的签名，确保签名可辨认。第十三条医务人员在不同环节、不同科室的病历中，必需进行签名，包含初诊病历、转诊病历、术前术后病历等，以确保相关责任的明确。第十四条医务人员签名时必需注明签名人的姓名、职称、科室和签名日期，确保签名的有效性和可追溯。第十五条医务人员在病历中签名的同时，须注明相关治疗操作、医嘱和处方的起草人，以确保病历中的相关医疗信息的真实性和责任的明确。第四章:监督与责任第十六条医院将建立病历书写与签名的监督机制，对医务人员的病历书写与签名进行定期审查和检查，确保规章制度的执行和医疗质量的监控。第十七条对于在病历书写和签名过程中发现违规行为的医务人员，医院将追究其责任，依据情节轻重进行相应的纪律处分。第十八条医务人员在书写和签名的过程中如遇特殊情况，应及时向上级医务人员报告，协调解决并做好相关记录。第十九条医务人员应妥当保管本身的签名，在病历书写中不得将签名和其他人共用或出租，保证签名的独特性，假如签名被非法使用，需要及时向医院管理部门报告。第五章:附则第二十条如对本规章制度有任何疑问或建议，医务人员应向医院管理部门提出，医院将乐观对待并及时解答。第二十一条医院内全部医务人员必需熟识并遵守本规章制度的内容，否则将被视为违规行为，依照医院相关纪律处分方法进行处理。第二十二条本规章制度自发布之日起生效，前一规章的相关内容作废。第二十三条本规章制度的解释权归医院管理部门全部，