神经外科病人的营养

神经外科重症病人的营养王春生保定市第一医院神经外科营养物质，如糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质和微量元素、纤维素都是生命维持所必须的。在机体需要的三大类营养物质中，糖和脂肪主要用于供应能量，蛋白质虽部分用于供应能量，但大部分用于组织的生长修复。机体在静止休息状态时，成年人最少能量需要为83.6kj/kg，机体活动状态每天需要125.4-188.1kj/kg（婴儿每天需要250.8kj/kg）。而在病理状态下，住院病人休息状态下占正常机体活动状态需要量的80%，在创伤、手术和患有严重感染，如败血症时，能量需求比正常机体活动状态需求量增加100%-200%。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding机体能量来源于糖、脂肪和蛋白质的分解代谢。内源性糖原和蛋白质所提供的能量每克为16.72kj，输注葡萄糖溶液提供的能量是每克14.2kj，脂肪每克提供的能量为37.62kj。健康人每天氧化140g葡萄糖，其中115g供应脑部活动，成年人脑组织每分钟消耗葡萄糖75-100mg，相当于109-144g/d，而由氨基酸经糖原异生生成57g葡萄糖需要分解蛋白质100g，机体内蛋白质储备只有6000g，故不能作为供应能量的主要来源。在供应机体能量的三类营养物质中，体内肝糖原和肌糖原的糖酵解只能提供3344kj能量，维持机体24h的能量需求。蛋白质提供约62800kj的能量，但不是通常供应能量的渠道。体内脂肪组织可提供62800kj能量，是机体能量的主要来源。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理状态下营养代谢的变化1、禁食或饥饿对机体代谢的影响：①饥饿24h以内：机体首先利用和消耗血糖，动员肝糖原分解为葡萄糖以补充血糖，但只能维持12-24h，供应3344kj能量；②饥饿24h以上：机体肌肉组织蛋白分解为氨基酸，经糖异生转化为糖原，每天消耗肌肉150g，每克肌肉产生16.72kj热量和0.4ml水。③饥饿5-7天：机体动员脂肪组织，每公斤脂肪分解出1000ml水，游离脂肪酸自脂肪组织动员以后可提供16720kj脂肪，同时肌肉蛋白继续分解为氨基酸，在肝内去氨基转化为葡萄糖。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理状态下营养代谢的变化2、创伤或手术对机体代谢的影响：机体遭受创伤或手术打击后第一周，早期应激反应导致体内水分及钠潴留，虽有较大消耗，但体重下降不明显。至第二周，如未获营养补充，体重可下降4%-8%，第三周下降12-18%。大手术或严重创伤后机体分解代谢十分显著，呈现能量代谢增高、蛋白质分解代谢增强、体重降低和糖代谢紊乱四德特征。①急性分解代谢期：“自噬代谢”，即机体能量消耗增加伴分解代谢亢进，出现体温升高、呼吸和心率增快，由于机体摄取的外源性能量（食物）明显减少，消耗大于补充，又由于糖皮质激素、儿茶酚胺、胰岛素和胰高糖素分泌增加使内源性营养物质大量消耗。每日能量消耗可增加25%-50%，严重时超过100%。在此期间，氮丢失增加是机体的代谢特征，蛋白质摄入不足和机体消耗增加是氮负平衡的主要原因。故，在围手术期或创伤后阶段，如无并发症，病人每天至少应当供应6270kj热量以维持机体的基本需要。如有并发症，应根据额外消耗程度每日多补充能量4180-8360kj。②合成代谢期：此期间合成代谢增强是机体代谢的主要特征。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding病理状态下营养代谢的变化对能量和蛋白质的补充有重要意义：①首先要保证能量补充充足。②补充蛋白质，确保机体合成代谢和组织修复的需要。③保证机体内氮的正平衡，必须规定“供应总热量-蛋白质”、“蛋白质-糖-脂肪”之间的合理比例，理想最佳比例是总热量627kj：1g氮，以1045-1254kj：1g氮的比例较易达到。能量供应和节约蛋白质是相关的，不能以补充能量来代替补充蛋白质，蛋白质的正平衡必须依靠补充足够的蛋白质。Hill认为非蛋白质性热量供应达到167.2kj/kg时才能改善并达到蛋白质正平衡。每日蛋白质摄入量达到1g/kg时，如食物总热量能满足机体需求，可以维持氮的正平衡，而继续增加能量供应并超过167.2kj/kg时，能使体重较快增加。④手术前注意纠正营养不良状况。⑤不能单纯依靠测量体重来估计机体营养状况。较严重的创伤或重大手术可使尿氮排出增加到20-30g/d，每克氮相当于30g肌肉，机体每日有600-900g肌肉组织被消耗，600g肌肉被消耗，有1.2g磷、600mmol钾和450ml水进入细胞外液。但由于皮质酮和抗利尿激素的分泌增加，钠水潴留，体重下降不明显，应激反应消退以后的恢复期内，体重增加可以作为反映机体消耗和营养补充是否充分的客观指标。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding手术前后营养状况的估价和监测1、营养不良的指标：Butterworth和Weinsier列出机体营养不良的“高度危险”信号：①体重不足：低于身高/体重标准的80%。②体重过大：高于身高/体重标准的20%。③近期内体重减轻10%以上。④大量嗜酒或有慢性酒精中毒者。⑤10天未经口进食并依靠输液维持营养者。⑥机体有额外损失如开放伤口、脓肿引流。吸收不良或胃肠瘘。⑦机体代谢骤然增加，如多发创伤或出现严重感染并发症。⑧应用有抑制营养或促进分解代谢作用的药物。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding手术前后营养状况的估价和监测2、营养状态评估：①Forgaty身高/体重比率：体重低于正常中位值得85%为营养不良，高于此值120%为肥胖，高于130%为过分肥胖。②体重近期损失率：近期内体重下降10%为明显营养不良和蛋白质缺乏，体重下降20%为严重营养不良。③血色素测定：男性低于12.5g，女性低于11.5g。④血浆白蛋白：低于35g/L,查肝功能；低于30g/L,为营养不良。⑤肌酐排出量：24h尿肌酐排出量的正常值：男性20-24mg，女性16-20mg，血肌酐水平正常而尿肌酐排出减少，表明肌肉分解代谢降低和肌肉实体的消耗减少。⑥肌酐-身高指数（CHI）：测定结果为正常标准的75%时表明营养不良。⑦分解代谢指数（CI）：CI=24h尿氮排出量-［1/2饮食氮摄入量（g）-3］，CI小于0，蛋白质分解代谢不紧迫；CI1-5蛋白质分解代谢轻度紧迫；CI大于5蛋白质分解代谢中度至高度紧迫。⑧氮平衡测定：氮排出量（g）=尿素氮+4（男）或3（女），氮摄入量（g）=蛋白摄入量（g）/6.25，氮平衡=氮摄入量（g）-氮排出量（g）。危重病人应保持氮净排出量低于6-8g/d，增加蛋白质入量可保持氮4-6g正平衡，Dudrick报告每日每千克体重补充热量167.2-188.1kj和17-20g氮是获得氮正平衡所必须的条件。⑨基础能量消耗（BEE）：男性BEE=66+［13.7×体重（kg）］+［5×身高（cm）］-［6.8×年龄（岁）］；女性BEE=65.5+［9.6×体重（kg）］+［1.7×身高（cm）］-［4.7×年龄（岁）］，维持需要量：经口进食1.2×BEE（kcal），静脉输液1.5×BEE（kcal）。合成代谢需要量：经口进食1.6×BEE（kcal），静脉输液1.8×BEE（kcal）。颅脑手术前后营养支持方法及并发症入院颅脑病人分三种情况：①入院前营养不良。②脑部病变和开颅手术的双重影响导致机体消耗增加而营养补充不足。③手术前体质较好而术后因合并症或并发症消耗增加而营养补充不足导致体质恶化。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding体重消耗损失有无功能损害是否需行大手术有无感染抗感染静脉营养2周确定手术有无无有无有图：营养支持决策树概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding1、胃肠道内营养支持：①经口进食是最经济合理和并发症最少的途径，供热量达6270-10450kj/d。在胃肠功能允许的条件下补充氨基酸、淀粉、糖、脂肪、维生素和微量元素，结合部分胃肠道外营养，可较快的使氮恢复正平衡，逐步过渡到完全完全胃肠道营养而且使病人体重增加。要素饮食包括：以氨基酸为氮的主要来源；以酪蛋白水解物为氮的来源；特殊配方。②经胃肠道补充时要定时定量，先加量，后增质。③并发症：物理因素所致：流食过冷、脂肪比例较大引起胃排空延迟、腹胀和消化不良；渗透压过高引起渗透性腹泻；溃疡；窒息、吸入性肺炎、反流、误吸等。代谢性因素所致：高血糖症；低钾、钠血症；高渗性非酮性昏迷。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding经胃肠补充要定时定量，先试行静脉滴注或泵注流质食物1~2天，观察有无腹胀、食物反流、消化不良、腹泻等情况，能耐受时再逐步增加热量供应，先增加次数，后增加每次的量，由50ml酌情增至100ml，逐步过渡到150~250ml，消化正常时再有计划的改变食物的质量，过渡到以要素饮食为主。高渗性非酮性昏迷，鼻饲含大量溶质流食，高渗食物。脱水血浆渗透压达到350mOsm/L高渗性高血糖非酮症昏迷应急状态丘脑附近手术刺激脱水糖尿病/使用糖皮质激素血糖升高到30mmol/L。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding营养物质VivonexHNElentalEnsureVitalHN复方营养要素蛋白质/g4244354140氮/g6.727.045.606.566.40糖类/g207212137187205脂肪/g1.01.7351.12.25热量/(Kcal/ml)1.01.01.11.01.0渗透压/(mOsm/L)810610300460800表：要素饮食配方组成注：1Kcal=4.18kJ神经外科重症病人的营养2、完全胃肠外营养（TPN）支持：TPN和一般的输液不同，能提供病人所需的全部营养物质，包括氨基酸、葡萄糖、维生素、脂肪、电解质和微量元素等，使病人维持良好的营养状态，纠正营养不良、增加体重、促进组织修复和创伤愈合。根据静脉用营养制剂成分差异，分为“氨基酸-高浓度葡萄糖-脂肪”和“氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪”两类，经中心静脉导管或外周大静脉输注。在输注葡萄糖时要监测血糖水平，持续高于16.65mmol/L是危险征象，对脑细胞极为有害，必要时用胰岛素将血糖控制在11.1mmol/L左右水平。另外，临床医师在给予胃肠道外营养时最容易忽视的问题是输入液体的渗透压，如果大量输入高渗液体而又忽视渗透压监测，易发生高渗状态诱发高血糖高渗性非酮症昏迷。各种输注液体的渗透压和热量（图表）成人标准高营养溶液配方（图表）经颈下部、上胸部穿刺静脉的相对禁忌症：①明显肺气肿或有阻塞性肺部疾患的病人。②哮喘发作。③胸廓畸形。④病人使用正压控制呼吸。⑤穿刺部位施行过手术或接受过放射治疗。⑥病人进行抗凝治疗或有凝血机能障碍。⑦婴幼儿、不合作小儿或有精神症状的病人。⑧气管切开或穿刺部位有感染灶。FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding血糖水平/(mmol)胰岛素用量8.3~11.25单位11.2~13.910单位13.9~16.715单位16.7~19.420单位表：血糖水平与胰岛素用量关系概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding营养物质Vi蛋白质/g4244氮/g6.727.045.60糖类/g20721脂肪/g1.01.7热量/(Kcal/ml)1.01.0渗透压/(mOsm/L)810610300表：各种输注液体的渗透压和热量概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding营养物质VivonexHNElentalEnsureVitalHN复方营养要素蛋白质/g4244354140氮/g6.727.045.606.566.40糖类/g207212137187205脂肪/g1.01.7351.12.25热量/(Kcal/ml)1.01.01.11.01.0渗透压/(mOsm/L)810610300460800表：成人标准高营养溶液配方注：1Kcal=4.18kJ概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding胃肠道营养的并发症：①机械性并发症：导管放置错误；静脉穿通伤；损伤临近组织结构；栓塞。②感染性并发症：根据美国疾病控制与预防中心的规定，诊断标准为培养基有15个或以上的菌落形成单位时即可确诊为导管感染，小于15个时应认为导管有污染存在。近年证明80%病人在外周血、导管前端或穿刺部位皮肤可分离培养出相同的菌种，主要是凝固酶阳性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌占20-96%,金黄色葡萄球菌占5%-40%，革兰阴性杆菌也不断增加（占20%-33%）。此外，真菌感染也有增多趋势（8-22%）。（图表）③代谢性并发症：与输注葡萄糖有关的并发症：高血糖、低血糖、高渗性高血糖非酮症昏迷；与输注氨基酸有关的并发症：肝肾功能不全者，高氨血症、转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高；其他：微量元素、维生素缺乏等。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding血糖水平/(mmol)胰岛素用量

表：经颈下部、上胸穿刺静脉的相对禁忌症概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding营养物质蛋白质/g4140氮/g6.40糖类/g205脂肪/g1.12.25热量/(Kcal/ml)1.1.0渗透压/(mOsm/L)800表：TPN治疗期间并发症和合并症概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaoding深静脉高营养疗法（王忠诚神经外科学）对于伴有消化道出血和频繁呕吐的病人，无法经口服途径和使用完全胃肠内营养来满足病人的需要，传统的静脉输液法无法提供充足的能量，营养物质的比例亦不合理，不符合临床要求。这时必须采用完全胃肠外营养支持。（TPN）。TPN是指完全从静脉供应病人所需要的全部能量和营养物质，包括必需和非必需氨基酸、水溶性和脂溶性维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍然可以维持良好的营养状况。TPN在神经外科的适应症：①不能经口或经消化道插管进食者；②营养状态不良，体重减轻超过10%者；③代谢亢进，呈异化状态者；④胃肠道消化、吸收功能障碍者；⑤病情危重、有意识障碍的病人，营养补充不足者；⑥并发严重感染、应激性溃疡等致机体消耗增加者。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.onehospitalofBaodingTPN的常用途径：由于营养液多为高浓度、高渗透压，不能通过外周静脉，需采用经深静脉置管输入的方法，包括外周静脉切开插管法和经皮静脉穿刺插管法。目前常用经锁骨下静脉途径或颈内静脉途径作中心静脉插管，可保留3个月以上，如管理得当可保留1年以上。营养液的配制：分2种类型：氨基酸-高浓度葡萄糖-脂肪系统；氨基酸-中浓度葡萄糖-脂肪系统。前者必须通过中心静脉输入，而后者可通过中心静脉或周围大静脉输入。使用高浓度葡萄糖供能时易造成代谢紊乱且并发症较多，故主张使用中浓度葡萄糖。①营养液的能量：一般每日需要100-134kj（24-32kcal）。②能量的来源：葡萄糖：脂肪乳剂以1：1或6：4为宜。输入高浓度葡萄糖（20%-50%）时，需应用适当的胰岛素以避免出现高血糖，葡萄糖：胰岛素常用为4-6：1。③供氮量：每日0.15-0.2g/kg，一般情况下热氮比以100-150kcal：1g为宜。以营养支持为目的的TPN应选用平衡氨基酸液，包括全部的必需氨基酸和非必需氨基酸，二者的比例以1：2为宜。应激状态下可选用高支链氨基酸液。增加血中支链氨基酸浓度，对减轻脑病和预防脑病的发生有一定意义。④根据病情变化需要给予全面、足量的维生素和微量元素。⑤神经外科病人的水分和电解质的用量须作精确计算，避免应用不当加重脑水肿。概论神经外科重症病人的营养FromNeurosurgeryNo.one