输尿管软镜的手术操作

输尿管软镜的手术操作虞永江

上海交通大学医学院附属新华医院导读输尿管软镜：泌尿系结石是泌尿外科的常见病。近年来，随着治疗尿石症微创技术的发展，输尿管软镜术逐渐被广泛应用。由于输尿管软镜操作复杂、手法精细、学习曲线相对较长，本节课就输尿管软镜的手术操作作一系统介绍。内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石1.软镜钬激光碎石术：①软镜下钬激光碎石术用于治疗≤2

cm的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗；②对PCN术后残余结石可采用软镜钬激光碎石术，软镜可联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石；③对于肾结石直径>2

cm的病例，软镜钬激光碎石术可作为一种替代治疗，推荐分期手术；④对于双肾<1．5

cm结石，同期双侧行软镜手术是安全的，且并发症少。输尿管软镜适应症输尿管软镜尿石症适应症

2.上尿路来源血尿的镜检及治疗：

①不明原因的上尿路来源血尿；

②影像学上的充盈缺损；

③尿道膀胱镜检查发现单侧或双侧上尿路血尿同时尿细胞学检查异

常；④不明原因的输尿管或漏斗部狭窄。

可观察到上尿路有无肿瘤及肿瘤形态、大小、部位，并能够直接活检。对于低风险的上尿路尿路上皮癌如单发、表浅、<1．0

cm的肿瘤可行软镜下钬激光肿瘤融蚀术。输尿管软镜尿石症适应症3．软镜钬激光内切开引流术治疗肾盂旁囊肿：①有明确临床症状，对集合系统形成压迫，形成局限性肾积水；②邻近集合系统(与肾盂、漏斗部或肾盏壁邻近)；③囊肿位置位于肾窦内或呈内生性生长，其他手术方式不易接近禁忌证为术前不能排除恶变的肾囊肿以及肾囊肿合并出血。输尿管软镜尿石症适应症4．软镜在输尿管狭窄治疗中的应用：①对于狭窄长度≤0.5cm，利用软镜置入导丝或者用钬激光对狭窄部位做初步切开便于插入气囊导管行气囊扩张；②经皮肾通道软镜联合球囊扩张治疗复杂输尿管下段狭窄。5．软镜钬激光碎石术在特殊病例中的应用：①肾盏憩室结石、马蹄肾肾结石、异位肾合并结石、多囊肾合并结石、孤立肾较大的肾结石的治疗；②尿流改道术后输尿管结石的治疗；③小儿上尿路结石的治疗。内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石输尿管软镜术前准备器械准备病人评估输尿管软镜术前准备器械准备病人评估器械准备——输尿管软镜输尿管软镜常用输尿管软镜的规格头端直径镜体远端直径镜身长度（mm）视野范围（°）视野角度（°）画面尺寸（cm²）光纤像素大小工作通道大小(F)初级主动偏转二次主动偏转钬激光其他软镜可选除石器械输尿管软镜输送鞘输尿管软镜输送鞘优势

降低软镜手术操作难度

降低软镜损耗

保持灌洗液进出通常，保持视野

避免肾盂内压过高

避免多次进出镜体对输尿管的损伤器械准备病人评估输尿管软镜术前准备病人评估1、术前常规检查：①实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质、尿细菌培养、降钙素原、内毒素等，②影像学检查：泌尿系超声、

KUB和IVU、腹部非增强CT扫描(NCCT)等。2、患者评估：①尿路感染敏感的抗生素治疗

至尿培养为阴性；尿培养阴性

手术当天广谱抗生素预防；

尿培养阴性、尿常规中白细胞异常者

可行软镜；

术前发热

体温降至正常2周后再手术。②术前服用抗凝剂

建议术前停药。病人评估③结石CT值当结石CT值>1000

HU时，手术时间会明显延长。不能作为影响清石率的独立预测因素。④患者的肾盂肾下盏漏斗夹角（IPA）当IPA>30°时，软镜钬激光碎石术清石率为92．5％当IPA≤30°时，软镜钬激光碎石术清石率为38．5％。术前有效沟通，强调软镜碎石术后需配合药物及体外物理振动排石机排石。术前双J管置入

术前不预先留置双J管，输尿管通道鞘（UAS）放置失败率可达9.8％～22.0％。术前留置双J管2周以上，能够明显减少并发症、提高成功率。术前双J管置入内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石麻醉与体位•

麻醉与体位：全身麻醉或者硬膜外麻醉•

体位:常采用截石位改良截石位：患侧下肢下垂，拉直患侧输尿管；头低脚高体位：利于下盏结石向中上盏移动膀胱与输尿管镜检•

目的：了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等•

寻找输尿管开口注意点：避免膀胱多度充盈；先寻找

对侧输尿管；确实无法找到，可肾造瘘顺行放置导丝置入导丝注意点：•

分工作导丝与工作通道导丝•

导丝前段柔软•

软镜沿导丝进境，到达目标后移除工作导丝•

解剖异常、伴随梗阻的输尿管结石时推荐放置安全导丝置入导丝•

常规放置•

选择合适尺寸的UAS•

有条件在X线监视下放置（强烈推荐）•

通常置于输尿管上端或肾盂输尿管连接处•

使用前清水浸湿激活亲水涂层•

如果置入困难，留置输尿管支架管2周以上被动扩张•

结石体积较小或仅行软镜镜检，可裸镜上镜•

可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症输尿管通道鞘输尿管通道鞘灌注•

术中灌注：包括吊袋灌注、恒压灌注泵灌注、手推注射器灌注•

生理盐水作为灌注液•

保持软镜视野清晰•

注意控制肾盂内压置入输尿管软镜标准软镜持镜方法：•

右手持镜，拇指负责控制软镜中

位键，完成软镜先端部的背侧和

腹侧弯曲（背下腹上）；•

左手负责软镜的前进与后退；•

双手协同旋转镜体控制软镜的旋转置入输尿管软镜输尿管软镜方向操作置入输尿管软镜置入输尿管软镜内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石术中定位及寻找肾盏软镜下直接寻找目标肾盏：先找肾盂，再找肾盏；检查左肾，逆时针旋转软镜，依次观察到肾上、中、下盏；检查右肾：顺时针旋转软镜，依次观察到肾上、中、下盏。序贯检查，避免遗漏肾盏上盏中盏下盏术中定位及寻找肾盏X线监视下寻找目标肾盏：大剂量静脉造影或经过软镜内注入造影剂术者和患者存在X线暴露！术中定位及寻找肾盏内容概况输尿管软镜术适应症输尿管软镜术前准备输尿管软镜的器械植入定位结石处理结石碎石碎石方法及注意事项：•

质硬、体积较小的结石：高能、低频、短脉宽，结石碎块化，套石篮取出结石；•

质软的结石：低能、高频、长脉宽，结石粉末化。•

采用头低脚高截石位，下盏结石，用套石篮移位后再行碎石。•

对于孤立肾和大体积结石的患者，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。碎石是手段，无石是目的!钬激光碎石•

原位碎石/推至肾盂再行碎石•

功率由小到大（起始0.6J/6Hz）•

200μm的激光纤维可处理上、中、下盏结石•

碎石时光导纤维顶端一定要直抵结石，避免损伤黏膜或导致穿孔•

置入工作通道时应“先直后弯”—避免损伤软镜•

固定器的使用—防止击穿工作通道钬激光碎石•

质软的结石：

低能、高频、长脉宽，结石粉末化0.6J/35Hz，结石边缘开始，逐层粉碎钬激光碎石•

质硬的结石：高能、低频、短脉宽，结石碎块化1.0J/20Hz

先分割成小块，再爆米花式进一步粉碎下盏结石的处理套石篮取石套石篮取石•

1.5F-2.4F无头镍钛合金取石篮退镜及留置双J管•

退镜前放置导丝，沿导丝放置双J管•

根据手术情况决定是否留置双J管•

2012

Campbell

Walsh

Urology-10th

Edition，Alan

J.

Wein，

et

al

editor.•

2014

中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，人民卫生出版社，那彦群等主编.•

2014

输尿管软镜术，人民卫生出版