医院培训课件：《临床护理各项风险评估与临床医疗运用》

临床护理各项风险评估与临床医疗运用

内二科

主要内容护理学概念护理学的四个基本概念：人、健康、环境和护理。四个概念关系：1.人是护理的服务对象，人的健康是护理的核心。

2.人与环境间进行着持续不断的相互作用，以达到促进，维持或恢复健康的目的。3.人的内，外环境影响健康状态，当环境变化超过人的代偿能力（包括生理代偿能力，心里代偿能力及社会支持系统的补充能力）时，人的健康状态就会向不良的方向发展。临床医学概念临床医学（ClinicalMedicine）主要是根据基础医学的基础，对病患的问题（有关身体或心理的疑问、不适或疾病）加以诊断、治疗的学科。

临床医学与临床护理的关系：

诊断明确、用药准确、给药正确、及时、观察病情、及时报告、防范院感、加强基础护理、注重人文关怀、防范并发症等。

医护协作管理住院病人治愈疾病、缓解症状、稳定病情、延缓并发症发生关注身心健康防范住院期间意外发生：猝死、院内压疮、坠床/跌倒、功能障碍、出走、走失、自杀、自伤、影响医保报账纠纷等。主管医生、责任护士、主任、护士长加强沟通，共同管理、保障医疗安全、提高医疗质量。

每一位工作人员都是管理者！2017年十大患者安全目标目标一：正确识别患者身份目标二：强化手术安全核查目标三：确保用药安全目标四：减少医院相关性感染

目标五。落实临床“危急值“管理制度””目标六：加强医务人员有效沟通目标七：防范与减少意外伤害目标八：鼓励患者参与患者安全目标九：主动报告患者安全事件目标十：加强医学装备及信息系统安全管理

分级护理与护理级别关系依据：综合医院分级护理指导原则

概念：分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分类：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理

作用：医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。目的：保障患者安全，提高护理质量

分级护理确定患者的护理级别依据：应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。特级护理

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。一级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。三级护理具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。住院患者日常生活能力指标（BI）评定量表概念：BI分级评分分级：总分100分A:100分，无需依赖；B：61-99分，轻度依赖，少部分需要他人照护；C：41-60分，中度依赖，大部分需要他人照护；D：≤40分，重度依赖，全部需要他人照护。≤疼痛评估疼痛是医学界长期关注的重要课题，全美保健机构评审联合委员（JCAHO）于1995年正式将疼痛确定为继体温、脉搏、呼吸、血压以后的第五生命体征。调查研究表明，在生理舒适中患者将无痛放在了需求首位。疼痛评估是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。疼痛概念疼痛指组织损伤或潜在组织损伤而引起的不愉快的主观感受和情感体验。疼痛评估简易评估使用疼痛评估工具，准确评估患者的疼痛程度。综合评估评估患者的疼痛程度、部位、性质、持续时间、发生频率、加重或缓解因素、伴随症状、疼痛对日常工作生活的影响、对睡眠的影响、既往疼痛病史、药物治疗史、治疗效果和治疗相关不良反应等。疼痛评估工具自评工具推荐使用数字评分（NRS）、口述分级（VRS）、改良面部表情疼痛评估（FPS-R）、视觉模拟评分法：(VAS）；他评工具推荐使用成人疼痛行为评估量表或小儿疼痛行为评估量表。数字疼痛分级法NRS（数字疼痛分级法）：可用于理解数字并能表达疼痛的患者，将疼痛程度用0-10共11个数字表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛；0-10之间，数字越大，疼痛程度越重。由患者根据其疼痛程度选择相应的数字。NRS简单实用，易于记录，在临床和科研中使用较为广泛；疼痛分级0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。疼痛管理目标患者疼痛评分≤3分。24小时内爆发性疼痛频率≤3次。24小时内需要解救药物频率≤3次。疼痛程度数字评估量表0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。面部表情疼痛评分量表坠床/跌倒风险评估防范与减少患者跌倒意外事件是医院质量管理中的重要方面,也是评价医疗护理质量的重要指标。护理人员是控制导致患者跌倒的不安全因素的主要实施者，在住院患者跌倒风险评估、实施跌倒预防措施方面起主导作用。跌倒定义跌倒指住院患者在医疗机构任何场所，未预见性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。可伴或不伴有外伤。所有无帮助及有帮助的跌倒均应包含在内，无论其由生理原因（如晕厥）或是环境原因（如地板较滑）造成。若患者是从一张较低的床上滚落至垫子（地面）上也应视其为跌倒。跌倒伤害分级定义1.无：没有伤害。2.严重度1级（轻度）：不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度，如擦伤、挫伤、不需要缝合之皮肤小撕裂伤等。3.严重度2级（中度）：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理处置观察伤害程度，如扭伤、大或深的撕裂伤、皮肤撕破或小挫伤等。4.严重度3级（重度）：需要医疗处置及会诊之伤害程度，如骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。5.死亡：患者因跌倒产生的持续性损伤而最终致死。跌倒风险分级总分<25分为无风险，25～44分为低风险，大于或等于45分为高风险。其中年龄<14岁或>65岁、意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍、体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅、生活不能完全自理且无专人看护、服用特殊药物、近期有跌倒史（3个月内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压及低血糖者、中深度镇静、手术麻醉过程及复苏后6小时内、晚期妊娠、产后24小时内者自动列入高风险患者。压疮管理压疮定义：是皮肤或皮下组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。

压疮分期1期：指压不变白红斑，皮肤完整

2期：部分皮层缺失

3期：全层皮肤缺失

4期：全层皮肤和组织缺失

不可分期的压疮：深度不明深部组织损伤：皮肤呈持续的非苍白性深红色，栗色或紫色

2期：部分皮层缺失压疮风险评估工具及风险分级Braden量表得分范围为6-23分，得分越高，说明发生压疮的危险越低，15-18分为低危；13-14分为中危；10-12分为高危；≤9分为极高危。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。营养不良既是导致压疮发生的因素之一营养支持：营养不良既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因素之一。对压疮高危人群进行营养筛查并积极采取干预是预防压疮发生的重要环节。对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂。主管医生在压疮管理中的作用有评估、有风险、有预防、有治疗、有医嘱、有记录、有追踪、有教育住院患者VTE风险评估静脉血栓栓塞症（VTE）因其高发病率、高致残率、高漏诊率和高病死率，越来越引起临床广泛关注。现已成为继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的心血管疾病，给人类健康带来了严重的威胁。VTE定义及相关概念静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。VTE评估工具及风险分级Caprini风险评估量表应用于所有住院患者，包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对VTE风险的影响不同分别赋值，评分分别为1分、2分、3分、5分。按累计总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危3～4分，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，直接定为极高危，无需再进一步评估。VTE风险处理措施低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。医疗关注责任护士报告主管医生（体现在交班报告上）：中度及以上风险给予药物预防抢救医嘱要求大抢救：1、成立专门抢救班子；2.主管医生不离开抢救现场；3.严密观察病情变化；4.抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；5.专人护理、配合抢救中抢救：1、成立专门抢救小组；2.医生不离开抢救现场；3.严密观察病情变化；4.抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；5.专人护理、配合抢救小抢救：1.专门医生现场抢救病人；2.严密观察病情变化；3.抢救涉及两科以上及时组织院内会诊；4.有专门护士配合危重病人管理制度制度目的：为进一步规范临床常见危重疾病的管理，提高积极主动为急危重症病人服务的紧迫性和自觉性，强化对急危重症病人管理的责任意识，医院医疗质量管理委员会对临床各科常见危重病种进行了归类总结，各临床科室必须按照此制度将附件所列病种纳入危重疾病管理。危重病人管理制度制度要求：1.对于危重疾病患者，各科室必须坚持先抢救、先检查、后缴费的原则。2.必须认真落实首诊负责制度、三级医师查房制度，对于病危患者，入院后立即有主治医师或主任（副主任）医师查房；病重患者，入院当日主治医师必须查房，主任（副主任）医师每周至少查房一次。危重患者48小时内，一般患者1周内主任（副主任）医师应完成首次查房。对诊断不清、治疗不顺利或者危重疑难病例，必须及时请科主任或主任（副主任）医师协助解决问题。主管医师必须写好查房记录。3.各科室必须认真落实疑难危重病例讨论制度、危重患者抢救制危重病人管理制度度、会诊制度等核心制度，完善急危重症的救治预案，规范收治管理，提高抢救成功率。对危重病人积极抢救的同时，主管医师必须随时向患者家属交代病情，根据病情需要，及时下达病重/病危通知书，同时向患者家属重点交代目前病情、诊断、可能出现的严重后果，取得患方理解，并签字。4.主管医师抢救结束后必须按时在病历中认真书写抢救记录，并在科室抢救记录本上记录及登记，且必须将危重患者病情及治疗、观察重点记录在交班本上，向值班医师以书面及床头两种形式交班。5.危重患者病情变化时，主管医师必须随时向上级医师汇报。上级医师必须随时查房，并由主管医师或值班医师将查房意见记录在病历中。对治疗有困难者，应请示科主任进行全科会诊讨论，并决定是否建议转院治疗。对于患者及家属要求转院者，主管医师必须积极配合。危重病人管理制度

6.遇危重患者抢救治疗，相关临床科室、医技科室必须给予充分配合，不得以任何借口推诿或拒绝。7.重大或涉及多科抢救时，除报本科主任外，还应及时上报医务科，下班后或节假日报总值班。8.医务科定期和不定期深入病房检查、巡视全院高危病人，指导临床各科的高危病人管理，发现安全隐患将及时整改，确保管理制度全面贯彻落实。重点患者视病情向主管院长汇报。南充市身心医院医务科2014年9月4日临床常见抢救病种第一种:各种原因的休克

第二种：猝死复苏

第三种:神经系统危重急症

瘫痪麻痹(各种原因致);脑动脉内膜炎;颅内高压症（脑疝）;脑卒中及住院期间病情变化;昏迷(各种原因所致)、抽搐(包括局限性癫痫);各种脑膜炎;海绵窦栓塞;各种脑炎;高血压脑病;狂犬病;急性脊髓炎;格林-巴利综合征;周期性麻痹;重症肌无力。

临床常见抢救病种第四种:呼吸系统危重急症

急性呼吸衰竭;急性呼吸窘迫综合征:肺性脑病;大咯血;支气管哮喘;张力性气胸;急性脓胸;重症肺炎;肺脓肿;肺栓塞。

第五种:消化系统危重急症

急性腹泻(肠炎、痢疾)伴重度脱水;急性食物中毒;上消化道大出血;下消化道大出血;急性胃扩张;重症急性胰腺炎;急性胃、十二指肠溃疡穿孔;胆石症伴胆绞痛;急性重症胆管炎;消化道异物;急性及慢性肝功能衰竭;肝性脑病。

临床常见抢救病种第六种:循环系统危重急症

心力衰竭;严重心律失常;心绞痛;急性冠脉综合症;心肌梗塞;高血压危象;主动脉夹层剥离;急性心包填塞;急性心包炎;急性病毒性心肌炎;感染性心内膜炎。

第七种:内分泌系统及新陈代谢疾病危重急症

垂体前叶功能减退危象;甲状腺功能亢进危象;甲状腺功能减退危象;肾上腺皮质功能减退危象;嗜铬细胞瘤危象;低血糖症;糖尿病酮症酸中毒;高渗性昏迷;乳酸性酸中毒。临床常见抢救病种第十一种:耳鼻喉科危重急症

耳源性化脓性脑膜炎;耳源性脑脓肿;乙状窦血栓性静脉炎;喉阻塞;气管、支气管异物;食管异物;急性会厌炎;