医院培训课件：《呼吸机的使用与保养》

呼吸机的使用与保养

主要内容呼吸机的相关知识呼吸机操作流程呼吸机的保养313233一、呼吸机的相关知识概念治疗目的适应证相对禁忌证呼吸机与病人的连接方式通气模式参数设置常见报警原因及处理呼吸机治疗期间的护理应注意的问题呼吸机清洗和消毒概念

机械通气（MechinicalVentilation）是指在患者自然通气和（或）氧和功能出现障碍时运用呼吸机使患者恢复有效通气并改善氧和的方法。呼吸机类型1、主机3、连结部分2、电源和气源呼吸机的组成宜呼吸机的主机面板控制模板报警模板监测模板目的改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒纠正低氧血症，改善组织氧合降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳防治肺不张确保镇静和肌松药物的安全使用稳定胸壁机械通气条件呼吸衰竭一般治疗方法无效者呼吸频率大于35～40次/分或小于6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼吸衰竭伴有严重意识障碍严重肺水肿PaO2小于50mmHg，尤其是吸氧后仍小于50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降

适应证肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。

相对禁忌证大咯血，窒息者不宜立即行呼吸机正压通气，可在高频通气治疗的同时迅速清除气道内的血块或误吸物后再行机械通气气胸/大量胸腔积液应立即行胸腔闭式引流，以免机械通气加重气胸或循环障碍。低血容量性休克正压通气会加重原有的休克，但如果低血容量性休克已造成患者呼吸功能障碍，危及生命，也应立即应用呼吸机，同时再尽快补足血容量。严重肺大疱及肺囊肿应用小潮气量，较低压力的机械通气方法，以免肺大疱破裂加重病情。呼吸道严重灼伤、严重肺出血、气管-食管瘘呼吸机与患者的连接面罩经口气管插管经鼻气管插管气管切开面罩经口气管插管经鼻气管插管气管插管气管切开机械通气基本模式分类按定容型和定压型通气分类定容型通气或容量控制通气（VCV）通气原理：呼吸机送气达预设容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气。常见模式：容量控制通气(VC)、容量辅助-控制通气(A/C)、间歇指令通气(IMV)和同步间歇指令通气(SIMV)等。机械通气基本模式分类定压型通气或压力预设型通气(PCV)通气原理：呼吸机送气达预设压力且吸气相维持该压力水平，潮气量由气道压力与PEEP之差及吸气时间决定，并受呼吸系统顺应性和气道阻力的影响。常见模式：压力控制通气(PCV)、压力辅助控制通气(P-ACV)、压力控制-同步间歇指令通气(PC-SIMV)、压力支持通气(PSV)等。机械通气基本模式分类控制和辅助通气分类控制通气(CV)通气原理：呼吸机完全代替患者的自主呼吸，呼吸机提供全部的呼吸功。辅助通气(AV)通气原理：依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气。

常见机械通气模式间歇正压通气（IPPV）同步间歇指令性通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压（PEEP）

持续气道正压（CPAP）双向气道正压通气（BIPAP）应用指征：无自主呼吸的患者。工作原理:呼吸机按预调参数（潮气量和呼吸频率）送气，病人不能控制呼吸机参数。

IPPV压力时间优点:全部呼吸做功由呼吸机承当,因此可减轻心肺负荷。缺点:1、若患者有自主呼吸，自主呼吸会引起患者与呼吸机不同步，会抑制患者呼吸努力；

2、长期使用CMV，患者的呼吸肌会衰弱和萎缩，将造成呼吸机的撤离困难应用指征：无自主呼吸或自主呼吸微弱不能完成所有的呼吸功的患者。工作原理：是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸。指令通气是以预设容量或预设压力的形式送气。

SIMV优点：SIMV能与自主呼吸相配合，可减少人机对抗与A/C模式相比，产生过度通气的可能性小，因SIMV时患者能主动控制呼吸频率和潮气量呼吸肌萎缩的可能性小缺点：如果自主呼吸很强，会使总呼吸频率增加，潮气量增加，从而导致通气量的增加如果病情变化，自主呼吸突然停止，则可发生通气不足SIMV应用指征：仅使用于存在自主呼吸的病人，作为吸气的驱动力工作原理：由患者触发、压力目标、流量切换的机械通气模式，即患者触发通气，呼吸频率，潮气量及呼吸比，当气道压力达预设的压力支持水平时，吸气流速降低至某一阈值水平以下时，由吸气切换到呼气。优点：与自主呼吸同步，减少呼吸肌作功，患者感觉舒适缺点：潮气量不稳定，可能发生通气不足或通气过度PSV应用指征：用于有自主呼吸的病人，起辅助呼吸的作用，用于撤机前工作原理：在患者自主呼吸条件下，整个呼吸周期以内(吸气及呼气之间)气道均保持正压，患者完成全部的呼吸功。优点：减轻肺不张，改善肺顺应性，增加潮气量缺点：要求病人自主呼吸规则，否则不宜应用CPAP应用指征：当FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg时应加PEEP工作原理：在呼气相气道正压逐渐降低，但至呼气末在PEEP的作用下气道压力并不降至零，而仍保持在一定的正压水平优点:

阻止肺泡和小气道在呼气时关闭,预防和恢复肺不张,将肺水肿从肺泡内重新分布到肺血管外，减轻肺水肿,增加功能残气量改善肺顺应性，增进氧合缺点：可使胸腔内压增加,心输出量下降,影响组织的氧释放PEEP通气原理给予两种不同水平的持续气道正压，为高压水平和低压水平之间定时切换，其高压时间、低压时间、高压水平、低压水平各自可调。BIPAP呼吸机常用参数设置潮气量VT：一般5-15ml/kg，5-12ml/kg最常用呼吸频率f：一般成人为12～20次/分；新生儿20～次/分；婴幼儿30次/分；学龄儿20次/分；吸呼比I/E：1∶1.5～2.0氧浓度FiO2：一般初始阶段选用高浓度，以后渐降至60%以下；后根据患者病情及监测指标变化进行调节吸气流速：

40-60L/min；触发灵敏度trigger：压力触发时通常为-0.5～-2cmH2O；流量触发则为2-5L/min；后根据患者病情及监测指标变化进行调节。呼气末正压PEEP：常用的PEEP值为3-10cmH2O，很少超过15cmH2O。呼吸机常用参数设置无创正压通气无创正压通气的适用范围无创正压通气适用于各种系统疾病导致的轻中度慢性或急性呼吸衰竭。无创正压通气的禁忌证意识障碍、呼吸微弱或停止、心跳停止。无力清洁气道或具有较高的误吸风险。严重的脏器功能不全。无创正压通气的禁忌证未经引流的气胸或纵膈气肿。严重腹胀或肠梗阻。上气道或颌面部损伤、术后、畸形致上呼吸道梗阻。不能配合NPPV或鼻(面)罩不适。近期食管、胃肠道手术或出血。常用的无创正压通气方法呼吸囊-面罩加压给氧经鼻罩或面罩连接呼吸机对患者进行关于无创正压通气的说明，调节患者的体位为半卧位30~45度，选择和试佩戴合适的鼻罩或面罩，开动呼吸机参数初始化，鼻罩或面罩通过管路与呼吸机相连接，进行机械通气。无创正压通气的并发症呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全无创正压通气的模式持续气道正压（CPAP）双水平正压通气（BIPAP）镇静镇痛肌松药物的应用机械通气病人宜给予适当的镇静镇痛治疗机械通气病人宜每日评估意识状态并重新调整剂量有创正压通气患者不宜常规使用肌松剂无创正压通气患者谨慎使用镇静药物无创正压通气患者禁忌使用肌松药物常见报警原因及处理低分钟通气量报警原因：自主呼吸模式下病人通气量不足；气囊漏气；管道漏气；潮气量过低；呼吸频率设置过低；报警设置过高处理：设置适合的潮气量、呼吸频率或更改模式，调整气囊压力、检查管道，设置合适的呼吸参数；设置合适的报警范围常见报警原因及处理高分钟通气量报警原因：病人紧张、烦躁；呼吸机误触发导致高频率通气；潮气量设置过高；呼吸频率设置过高；报警设置过低处理：排除机器原因可使用镇静剂甚至肌松剂以抑制病人的过度通气；提高触发灵敏度的数值；设置适合的潮气量、呼吸频率；设置合适的报警范围常见报警原因及处理气道低压原因：气囊漏气；气管插管滑出；管路漏气；报警设置不当；套管型号选择过小处理：调整气囊压力；调整导管深度或重新插管；检查管路；设置合适的报警范围常见报警原因及处理气道高压原因：病人气道不通畅；咳嗽；支气管痉挛；人机对抗；套管滑入皮下；气管插管过深；管道扭曲、打折；报警设置不当处理：吸痰；使用支气管扩张剂；使用镇静剂；拍胸片排除异常情况；检查管路；设置合适的报警范围常见报警原因及处理窒息通气原因：病人自主呼吸过弱、病人出现呼吸暂停、气道漏气处理：增加通气频率、改为控制通气模式、检查气道漏气情况常见报警原因及处理氧浓度监测原因：中心供氧不足；氧监测失灵；氧源接头未连紧处理：通知中心供氧调整中心供氧压力；请工程师维修；正确连接氧源常见报警原因及处理呼吸机工作异常原因：硬件故障；软件故障；不明原因的报警（排除病人及管道因素）处理：立即脱机，改用呼吸囊过渡；用模拟肺检查呼吸机送气情况；更换呼吸机；关闭呼吸机电源再打开，观察故障是否依然存在，如存在，请工程师维修

人机对抗原因：通气不足、缺氧、存在引起过度通气的疾患、疼痛、精神紧张、呼吸机故障处理：清醒者争取患者配合，适当应用镇静剂或简易呼吸器过渡，原因一时不清而情况紧急时先行简易呼吸器辅助呼吸，同时积极寻找诱因、排除管道漏气、积水，是否通畅，调整呼吸模式、呼吸机参数

常见报警原因及处理呼吸机治疗期间的护理应注意的问题(一)环境的管理最好有空气净化设施的病室一般病房，定时开窗通风，病房的消毒限制探视与陪住，减少病室内流动人员注意保持病室温度在22～24℃，湿度在55%～65%呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（二）人工气道导管位置的管理气管插管位置管理气管插管后最好拍胸片，调节插管位置于左、右支气管分叉即隆突上1～2cm记录插管外露长度或插管的深度固定好插管位置，外露长度应每8小时测量一次并交班气管切开导管位置管理切口不宜过大过低，否则易脱出固定带应系死结并系紧，固定带松紧度适中，以与颈部的间隙以一横指为宜每班检查固定带的松紧度固定带切忌用绷带呼吸机治疗期间的护理应注意的问题妥善固定导管，防其脱出适当约束四肢进行护理操时，尤其是翻身或口腔护理时，要专人管理管道，防其脱出在下降床头或整体降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以免强行拨出导管为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间气囊充气适度必要时镇静心理护理(三)防意外拔管措施呼吸机治疗期间的护理应注意的问题(四)人工气道导管脱出的处理气管插管：导管脱出≤6～8cm以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将导管插回原深度，若脱出超过6～8cm时，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧气管切开：伤口未形成窦道前即术后48小时内，导管脱出时，一定要请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（五）导管气囊的管理

人工气道建立后，为了避免口鼻分泌物、胃内容物误吸入气道和气囊对气道粘膜的损伤，应选择合适的气囊和气囊压力，目前临床上大多选用高容低压气囊，充气后气囊内压维持在25~30cmH2O。临床上确认气囊压力的方法通常有指触法、气囊压力表测量法、最小闭合容量技术和最小漏气法

呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（六）人工气道的湿化和温化湿化方法：气道内持续滴注法；雾化吸入加湿法；电热恒温湿化装置；人工鼻常用湿化液：生理盐水、0.45%的盐水、2.5％碳酸氢钠

吸入气体温度：32-37℃湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（七）及时正确吸痰:严格无菌操作,按需吸痰

吸痰前吸入纯氧2分钟，防止低氧血症吸痰负压<40KPa吸痰不超过15秒先吸气管后吸口鼻放气囊：先吸口咽,放气囊,换无菌管吸痰痰太粘稠可先向气管内滴入3-5ml湿化液呼吸机治疗期间的护理应注意的问题（八）预防下呼吸道细菌污染无禁忌证患者保持床头抬高30-45度强调手卫生常规半卧位保持气囊合适压力清除气囊上滞留物加强口腔护理定时更换呼吸机管路强调洗手！！多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAP。

体位---常规半卧位半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证明体位的改变可使VAP的发生率从仰卧位的38%降低到8%保持气囊合适压力预防VAP循证医学建议气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍建议：气管插管气囊压力应维持在25-30cmH2O，从而预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道。

清除气囊上滞留物气流冲击法

在气囊放气的同时，通过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而达到清除气囊上分泌物，持续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置的背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置持续吸引分泌物

加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作。两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔护理，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作。更换牙垫重新固定气管导管。每日按需进行口腔护理呼吸机使用中的感染控制呼吸机湿化灌内应加入无菌蒸馏水或注射用水，使用过程中应适时添加保持一定水位，湿化灌中的湿化液24h彻底更换一次，湿化灌及滤纸应每周更换。应及时倾倒呼吸机管道内积水，清除集水杯中冷凝水（有水就清除），冷凝水应按污物处理；集水杯应垂直向下放置并位于管路最低处，以防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内。一般患者在吸气端使用细菌过滤器，特殊感染及传染病患者建议在吸气端和呼气端均使用细菌过滤器。呼吸机管路的消毒灭菌加强呼吸机管路系统的消毒灭菌呼吸机管道或接水杯中的冷凝水中的细菌培养阳性率达86.7%，因此加强呼吸环路的消毒管理可降低VAP的发生率研究发现，7天或更长时间更换1次呼吸机管道并不增加VAP的发生率，反而减少其发生率；故目前认为呼吸机管道可以7天更换1次

，若污染及时更换二、呼吸机操作流程实施计划评价评估一听二看三检查1、气道是否通畅，有无分泌物

听诊双肺2、病人的缺氧程度

看口唇、甲床

看血氧饱和度3、仔细检查

气管插管的深度气管插管的固定情况气管插管的气囊情况评估护士准备：洗手、戴口罩。用物准备：气源、电源、呼吸机、一套管道、湿化器、模拟肺、呼吸囊、听诊器、一套氧气装置、胶布、弯盘、笔、特护单。必要时备面罩、电插板、约束带。计划接机核对病人;对清醒的病人解释操作的目的,取得配合连接电源、气源安装湿化器连接管道,固定于支架上接模肺,开压缩机→开主机→开湿化器根据医嘱选择模式,设置参数观察呼吸机运转是否正常脱模肺,接病人实施1、看胸阔有无起伏

2、听诊双肺呼吸音是否对称

3、观察缺氧有无改善

4、观察呼吸机的参数评估病人通气后的状况洗手记录特护单通气半小时后测动脉血气根据血气分析改参数？实施接机21提高PO2的办法：提高FIO2---最简单有效提高VT提高F提高PEEP延长吸气时间降低PCO2的办法：提高VT提高F降低PEEP延长呼气时间脱机遵医嘱根据病人情况下调参数（PSV、F、FIO2）直至能脱机，观察病人有无缺氧表现并记录核对病人，解释脱机的原因脱机，吸氧关主机关压缩机拔气源拔电源整理床单位，协助病人取舒适体位洗手正确记录特护单实施操作熟练，程序流畅模式参数设置正确及时处理呼吸机报警无菌观念强评价三、消毒与保养

平时加强对呼吸机的清理，外壳最好每天使用软布擦净即可。污染严重和呼吸机用毕消毒时，需用75%医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板，用湿润的纱布擦拭即可，切勿使液体进入呼吸机内部。呼吸机内部传感器、压缩机、电路板是特殊电子零件，不能用水冲洗也不能用消毒液浸泡，以免损坏其性能，因而需在厂家售后人员指导下用75%的酒精棉球十分小心地轻轻擦干净。如果太忙，可以使用一些专业的呼吸机消毒产品，比如说最近进入中国市场的呼吸机卫士，它可以同时对呼吸机内外同时进行消毒，简单快捷特殊部件的清洗消毒呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网：需定期清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖；呼吸机内部科拆卸的呼气管路：应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒；可拆卸的流量传感器：各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进行更换，清洗消毒；呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤网、供气模块过滤网、冷却风扇过滤网、防尘网等部件可根据使用要求或按需进行清洗更换。呼吸机的维护呼吸机内置回路应由工程师定期保