癌痛规范化治疗示范病房自评标准课件

癌痛规范化治疗示范病房

自评标准1-自评表2-自评表“癌痛规范化治疗示范病房”自评标准创建示范病房科室基本标准具体考察标准(100分）考察项目（加分20分）3-自评表创建示范病房科室基本标准肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院二级肿瘤专科医院和二级综合医院疼痛科三级医院二级医院4-自评表创建示范病房科室基本标准

---肿瘤科三级肿瘤专科医院和三级综合医院1.开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上查阅文件资料、实地考察

2.床位数>30张

3.年收治中晚期肿瘤患者800例次以上

4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治240例或1500例次以上

5.达到重点专科技术水平，每年培养5名以上具有癌痛治疗诊疗能力的医师，6名以上具有癌痛护理能力的护士

适用范围标准

评价方法是否5-自评表创建示范病房科室基本标准

---肿瘤科二级肿瘤专科医院和二级综合医院1.开展肿瘤科临床诊疗工作5年以上

查阅文件资料、实地考察

2.床位数>20张

3.年收治中晚期肿瘤患者400例次以上

4.独立设置肿瘤科门诊，年开展癌痛诊治150例或900例次以上

5.技术水平在同级别医院中处于领先地位，具有培训同级医疗机构人员的经验和能力

适用范围标准评价方法是否6-自评表创建示范病房科室基本标准

---疼痛科三级医院1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上查阅文件资料、实地考察

2.每年开展癌痛治疗150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上

3.具有每年培训3名以上癌痛治疗医师、4名以上癌痛治疗护士的能力

二级医院1.开展疼痛科临床诊疗工作2年以上查阅文件资料、实地考察

2.每年开展癌痛治疗80例或500例次以上

3.具有培训同级医疗机构医护人员的经验和能力

适用范围标准评价方法是否7-自评表内容创建示范病房科室基本标准具体考察标准(100分）考察项目（加分20分）8-自评表具体考察标准（100分）1.医院示范病房组织落实情况(10分)

(1)组织机构(2分)

(2)制度建立(3分)(3)管理评估(2分)(4)人员参与(3分)2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)(1)组织管理(10分)(2)疼痛评估(16分)(3)疼痛规范化治疗(43分)(4)患者教育(4分)3.药剂管理(15分)

(1)人员参与(4分)(2)药品配备(3分)(3)处方管理(8分)4.麻醉科(2分)9-自评表医院示范病房组织落实情况(10分)

---1.组织机构（2分）1.院领导是否指定专人负责创建活动,成立由创建科室、药剂科、护理部、麻醉科等相关科室负责人、专家组成的创建活动项目小组查阅文件记录、座谈会1分(完全符合1分不符合0分)1分(同上)2.建立良好地协调机制，定期组织对活动开展情况进行检查,及时发现问题并整改，并有记录标准评价方法分值10-自评表医院示范病房组织落实情况(10分)

---2.制度建立（3分）1.项目小组制订本院具体创建科室、实施方案，制定创建示范病房工作管理制度查阅文件记录、座谈会2分(完全符合2分不符合0分)2.示范病房创建活动相关制度纳入医院医疗质量管理体系1分(同上)标准评价方法分值11-自评表医院示范病房组织落实情况(10分)

---3.管理评估（2分）1.医院有示范病房创建活动的计划，定期检查癌痛治疗情况、死亡病例原因分析、医疗安全保障、患者治疗后生存质量、随访情况和病例质量等并记录查阅资料工作记录1分(完全符合1分不符合0分)2.积极配合各级评审工作1分(同上)标准评价方法分值12-自评表医院示范病房组织落实情况(10分)

---4.人员参与（3分）1.项目小组人员学习过相关创建活动文件，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求查阅文件记录、问卷调查、座谈会1分(完全符合1分不符合0分)2.相关创建科室医务人员接受过相关创建活动文件的学习培训，熟悉示范病房创建活动方案及相关要求2分(完全符合2分不符合0分)标准评价方法分值13-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---1.组织管理（10分）1.以科室主任为组长，成立创建小组，设置2名医师、3名护士负责癌痛评估与治疗工作问卷调查、实地考察2分(完全符合2分完全不符合0分)2.疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作现场抽查医生2名3分(完全符合3分部分符合1-2分不符合0分)3.疼痛护士熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作现场抽查护士2名2分(完全符合2分部分符合1分未执行1分)标准评价方法分值14-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---1.组织管理（10分）4.建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每年至少接受一次癌痛规范化治疗培训查阅文件记录2分(完全符合2，部分部分符0分)5.印制癌痛规范化治疗培训手册，并保证癌痛治疗相关医护人员人手一册实地考察1分(完全符合1分不符合0分)标准评价方法分值15-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---2.疼痛评估（16分）1.建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并有记录抽查2011年3月以后终末病历10份4分(10份合格4分9份合格3分7份合格1分6份以下0分)2.动态评估疼痛，记录用药种类及剂量滴定，并记录疼痛程度及病情变化。对癌痛患者动态评估率≥90%抽查2011年3月以后终末病历10份

6分(10份合格6分9份合格5分8份合格4分7份合格3分6份合格2分5份合格1分5份以下0分)标准评价方法分值16-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---2.疼痛评估（13分）3.病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单抽查运行病历5份3分(抽查病历完全符合3分4份符合2分3份符合1分＜3份为0分)4.病床旁有疼痛评分表实地考察1分(完全1分不符合0分)5.病房出院疼痛患者随访记录随访记录

完整记录2分(部分记录1分无记录为0分)标准评价方法分值17-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---3.疼痛规范化治疗（43分）1.落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项等现场抽查3个病人3分(均告知3分无0分)2.根据WHO三阶梯止痛原则，疼痛药物治疗口服给药作为主要给药途径抽查运行病历5份5分

(5份合格5分4份合格4分3份合格3分3份以下合格0分)3.根据WHO三阶梯止痛原则，按阶梯给药，及时有效镇痛,治疗有效率≥75%随机抽查运行或2011年3月终末病历10份6分（≥75%为5分＜75%为0分）4.根据WHO三阶梯止痛原则，做到按时给药查住院医嘱、门诊处方各10张6分(每份不合格医嘱或处方扣1分，最多扣至0分)标准评价方法分值18-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---3.疼痛规范化治疗（43分）5.根据WHO三阶梯止痛原则，注意具体细节，合理用药，不超过日限制剂量使用非甾体抗炎药，注重个体化治疗及不良反应的处理查医嘱或病程记录5份5分(5份合格5分4份合格为4分3份合格3分3份以下合格0分)6.建立癌痛患者疼痛评估和治疗流程，按照《规范》癌痛患者规范化诊疗率≥80%随机抽查终末病历10份5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）7.建立会诊机制，组织肿瘤科、疼痛科、药剂科等有关科室进行会诊，并有会诊记录随机抽查2011年3月后的会诊记录5份3分(符合3分不符合0分)标准评价方法分值19-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---3.疼痛规范化治疗（43分）8.建立癌痛患者随访制度，对接受癌痛规范化治疗的患者进行定期随访、疼痛评估并记录。出院癌痛患者随访率≥70%（出院后一周内的电话随访率）抽查随访记录本，与患者确认5分（其中有否制度为2分随访率≥70%为3分否则为0分）9.对门诊癌痛患者进行疼痛评估，评估率≥95%抽查门诊病历5份5分(5份合格5分4份合格为4分3份合格3分3份以下合格0分)标准评价方法分值20-自评表科室示范病房组织落实情况（73分）

---4.患者教育（4分）

1.建立癌痛患者宣教制度，每季度至少开展一次宣教讲座、科普培训座谈会查看记录2分(完整2分不完整1分无0分)2.病区设有创建活动公示（项目介绍）、疼痛治疗知识教育宣传栏实地考察2分(同上)标准评价方法分值21-自评表药剂管理（15分）

---1.人员参与（4分）1.指定临床药师参与创建活动项目小组,负责癌痛药物用药指导查阅文件资料、用药报告2分(完全符合2分不符合0分)2.定期对癌痛治疗药物使用情况进行动态分析,为临床合理用药提供指导2分(完全符合2分不符合0分)标准评价方法分值22-自评表药剂管理（15分）

---2.药品配备（3分）1.医院按照WHO止痛原则,提供至少3个品种以上的阿片类止痛药物，规格、剂型配套齐全查阅文件资料记录2分(完全符合3分不符合0分)2.提供纳洛酮等阿片类药物中毒解救药物1分(完全符合1分不符合0分)标准评价方法分值23-自评表药剂管理（15分）

---3.处方管理（8分）1.门（急）诊癌痛患者开具麻醉药品、第一类精神药品符合《处方管理办法》有关规定查阅2011年3月后门（急）诊处方20份6分（每张不合格处方扣1分，最多扣除6分）2.能够结合患者的病情，给予适合剂量的止痛药物查阅处方、座谈2分(符合2分不符合0分)标准评价方法分值24-自评表《处方管理办法》

中华人民共和国卫生部令第53号，2007年5月1日起施行：

该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量-自评表注射剂控缓释制剂其他剂型一般患者1次常用量7日常用量3日常用量癌痛和中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治疗儿童多动症：15日常用量盐酸二氢埃托啡一次用量盐酸哌替啶一次用量，仅限于医疗机构内使用住院患者逐日开具，每张处方为1日常用量

麻、一精药品处方用量-自评表

第二十四条为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量

(对大剂量使用麻醉性镇痛药的癌痛病人,大规格的剂型方便管理,也方便病人服药)

麻、一精药品处方用量-自评表麻醉科

（2分）1开展麻醉工作5年以上，有专业麻醉、监护与急救设备2.三级医院每年独立开展全身麻醉800例以上、神经阻滞麻醉1500例以上3.二级医院每年独立开展全省麻醉300例以上、神经阻滞麻醉800例以上查阅资料记录2分(符合2分不符合0分)标准评价方法分值28-自评表“癌痛规范化治疗示范病房”评审标准

内容创建示范病房科室基本标准具体考察标准(100分）考察项目（加分20分）29-自评表考察项目(加分项,共20分)

---1.疼痛评估（4分）1.