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附件研学旅游基地品质提升试点申请表（无特别说明，数字均保留1位小数）法人机构名称基地名称基地网站或公众号所在地址统一社会信用代码已获相关认定级别（如有可选）□国家级基地□省级基地□市级基地□县级基地□其他：其他资质或称号（如有可填）（各级劳动教育基地、爱国主义教育基地，特色小镇、乡村旅游示范点、文旅融合示范区、A级景区，文保单位、非遗传承基地等）单位属性事业单位（□一类□二类）□国有企业□民营企业□其他:法定代表人联系方式研学业务负责人职务联系方式研学业务在职员工总数（人）专职研学指导人员数兼职研学指导人员数运营方式□自主运营□托管运营□其他课程所属类别（可多选）□传统文化主题□科技创新主题□自然生态主题□安全健康主题□社会美育主题□劳动实践主题□职业教育主题□体育技能主题□非遗传承主题□融合多类主题□其他：主要客群及占比（可多选）□学前儿童%□小学低段%□小学中段%□小学高段%□初中阶段%□高中阶段%□亲子%□其他：

%课程类别及数量（列举）近年来接待学生研学旅游活动批次（分年列举）2019年：近年来接待学生研学旅游活动人次（分年列举）2019年：2023年：2023年：2024年：2024年：2024年客源地占比本地%本省外市%外省%境外%研学旅游课程研发及指导人员情况（不超过300字）（课程开发模式、更新频率，核心课程介绍，指导人员培养培训，专兼职指导人员等）研学旅游线路开发情况（不超过200字）（基地主要的联线基地或景区景点等，线路主题）现阶段的主要困难（不超过200字）未来1-3年基地规划（不超过300字）其他需要说明的情况申请单位意见：负责人签字：单位盖章：年月日主管单位意见：单位盖章：年月日省级文化和旅游行政部门意见：单位盖章：

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