高三上学期接纳承诺疗法应用于高三学生强迫性思维辅导个案

辅导个案|接纳承诺疗法应用于高三学生强迫性思维辅导摘要高三学生随着高考临近，感到压力，并且出现强迫思维，影响学习状态并感到困扰。心理教师运用接纳承诺疗法，通过三次辅导和每日正念练习十分钟的家庭作业，帮助该学生培养观察性自我，与头脑中的强迫思维进行认知解离，以更开放的方式接纳头脑中出现的想法和经验，加强学生对认知融合与经验性回避的觉察，与自己的强迫思维共处，提升心理灵活性，追求自己心中有价值的生活。1个案概况来访学生阿雨（化名），男，17岁，高三年级学生。学习成绩一般，随着高考的临近，阿雨因为考试压力而感到紧张。感到压力的同时，阿雨感觉自己开始出现一些洁癖的强迫思维，例如：明明洗好手之后却还觉得手是不干净的，而不敢拿笔书写；喝茶时感觉有灰尘飘入杯内，而感到恶心不想喝；喝牛奶时会觉得吸管不干净，要是放进牛奶里，牛奶也不干净了。这样的情况持续了大约两周，阿雨尝试与这样的思维对抗，控制自己的想法，但没有效果。家庭情况：父母离异，与母亲一起生活，与母亲关系良好，母亲性格热情开朗。心理方面：阿雨性格开朗外向，在学校有较多知心好友，社会支持良好。对自我的要求比较高，容易陷入高要求的情景，继而影响生活。认知方面：阿雨有洁癖的强迫思维，倾向于以控制的方式与该强迫思维对抗。一次次控制的尝试使得他无法投入活在当下。行为方面：为了对抗强迫思维，会不断洗手、重新泡茶、用卫生纸擦拭吸管后再使用。2辅导目标和方法（一）辅导目标帮助阿雨与头脑中的强迫思维进行认知解离，使他能以更开放的方式接纳头脑中出现的想法和经验。加强学生对认知融合与经验性回避的觉察，与自己的强迫思维共处，提升心理灵活性，追求符合自己价值观的生活。（二）辅导方法接纳承诺疗法（Acceptance and Commitment Therapy，ACT）是由美国内华达大学临床心理学教授海耶斯及其同事于20 世纪末创立的，是认知行为疗法第三浪潮的主流疗法[1]。接纳承诺疗法强调“接纳”“认知解离”“活在当下”“观察性自我”“价值”“承诺行动”的作用，认为生活中很多痛苦是源于人们和自己的思维融合得太深，以至于无法把有限的注意力或精力集中到有价值的生活上。在辅导过程中，心理教师通过认知解离和正念练习等方法，尝试让阿雨改变他与强迫思维之间的联系，觉察对自己而言最重要的追求，在价值的引导下积极采取行动以接纳目前的生活。3辅导过程第一次辅导——通过“流沙”隐喻问题，接纳问题，为所当为，顺其自然运用会谈技术收集信息，与学生建立信任关系，并确定辅导目标。运用外化技术和隐喻疗法帮助来访学生接纳问题，并带着问题投入生活。阿雨于下午放学时间来到心理中心进行第一次辅导。阿雨在进入辅导室时，神态从容，行为举止外向大方，没有过多的心理防御。但开始谈起自己的问题时，他双手交叉，呈现出比较紧张的肢体反应。心理教师在了解阿雨的基本信息和诉求后，对其进行了基本的心理健康教育知识分享。以下是辅导片段：阿雨：临近考试我感觉很焦虑，而且我开始有点洁癖，当我纠结这些东西干不干净的时候，我就没办法好好学习，然后更加焦虑。心理教师：每个人面临重要的事情时都会有点焦虑感、紧张感。这说明我们非常重视这件事情，就像现在距离高考的时间越来越近，你的焦虑感有所增加是很正常的。从你的描述中，我感觉你对自己的要求非常高。阿雨：是的，我意识到自己的要求是有点高，我觉得这没什么不好的。但是我不明白为什么突然对“干净”的要求变得很高，这开始影响我正常的学习和生活了。心理教师：嗯，这种突然出现的要求让我感觉好像是脑海中突然出现了一种声音，在不断地要求自己去“整理干净”，你是这种感觉吗？阿雨：对，这个声音不受我的控制，总是在我做事情的时候冒出来，我想要把它压下去，让它不要出来，但是好像堵住了一个洞，另一个洞又漏了。心理教师：你尝试过用一些方法控制住自己脑海里的声音，是吗？阿雨：是的，我会试着说服自己，这个杯子没那么脏，我得喝茶才不会在上课的时候睡着，赶快喝了它，然后把注意力放到课堂。心理教师：听起来你想要控制它，控制自己脑海里那个声音。我们给这个声音起一个名字好不好，不然交流起来挺麻烦的。你觉得叫“洁癖脑”怎么样？就好比我们的大脑有很多分区，这个“分区”最近有点过于活跃了。阿雨：可以。这个“分区”确实挺活跃的，声音一直跑进我的脑海里，都有点烦人了。我试了好多方法，甚至上网查了暴露疗法，也没有用。我该怎么做才能压制住它、控制住它，不让它这么活跃，它真的很影响学习，真的很吵。心理教师：听起来你尝试了很多方法，付出了很多努力。我的脑海中又出现了一个画面，你深陷在流沙中，不断地挣扎，但是流沙没有要放过你的意思，不断地把你往下拽。你觉得呢？阿雨：是的！真的很绝望，我越挣扎，陷得越深，好像永远都爬不出来。我都不知道该怎么办了，高考都快到了，我越想越焦虑。心理教师：越想越焦虑，越挣扎越出不来，真的很像流沙。你知道在现实生活中遇到流沙该怎么办吗？阿雨：保持冷静，不要动？心理教师：是的，遇到流沙时，应该保持冷静，立刻面部朝上，做出平躺的姿势，然后张开双臂，以此增加与流沙的接触面积，这样就不会继续往下陷了。阿雨：所以我应该不做任何事情？心理教师：我们可以看到，越是去控制它、压抑它，它就会变得越强大。与它缠斗在一起的时候，你更没办法好好学习。摆在我们面前的有两个选择，一是与“洁癖脑”和平共处，然后追求对自己有价值的事物；二是继续与“洁癖脑”抗争，然后脱离学习的状态。阿雨：好吧，有时不作为也是一种作为，我试试看吧。ACT认为生活中阻止人们做有价值的事，并让人们饱受折磨的两个核心心理过程分别是经验性回避和认知融合[2]。经验性回避是指个体试图去控制、摆脱或逃避那些不想要的个人体验，但越是控制，其内心的情绪和想法便越会增加出现的频率，进而导致个体深陷其中，白熊效应即一个典型例子。ACT的一个重要技术是接纳，接纳即接受我们当下的状况，允许它存在的一种状态[3]。在运用ACT进行心理辅导时，心理教师通常会使用隐喻技术让来访学生更好地理解并接纳自己目前的状态。本次辅导使用隐喻疗法帮助学生接纳自己的问题，理解自己面对问题时，越挣扎，越深陷其中。与其纠缠不清，不如为所当为，顺其自然。第二次辅导——通过“公交车”隐喻问题，静下心来，驶向有价值的方向第一次辅导结束后过了一段时间，学生试着接纳自己的症状，并与其共处，但依旧遇到了一些困难，故回到心理辅导室寻求帮助。本次辅导，运用“公交车”隐喻问题，帮助学生进一步与“洁癖脑”拉开距离，并且明确学生的价值方向，澄清了对学生的生活而言，真正有意义感的事物，引导其做出承诺，朝着自己认为有价值的方向做出行动。以下是辅导片段：阿雨：老师，我上次回去之后试着和“洁癖脑”和平共处，尽量不和它纠缠在一起，以免浪费自己的时间，但有时还是会陷进去。就好像上课时，坐在后面的同学一直戳自己的背，一直把我的注意力拉走。心理教师：你的表达很形象，听起来确实挺令人厌烦的。这个一直戳背的形容，让我想到一个情景。阿雨，你坐过公交车吗？阿雨：小时候坐过，现在打车更方便，就没怎么坐了。心理教师：想象一下，你在驾驶一辆公交车，在每个站点会停车，乘客会上下车。这就像生活的状态，一辆生活巴士，我们的头脑也会有各式各样的“乘客”上下车。阿雨：嗯，就像是“洁癖脑”最近上车了还坐在前排，一直吵！一直吵！心理教师：对，就像一辆公交车上，有些可爱的小朋友，你很喜欢他们，所以会更希望他们坐在前面。还有一些令你厌恶的乘客，他们可能在车上吃东西，散发出很浓的味道；可能看外放声音，弄得车厢很吵，你就不那么希望他们坐在前面。阿雨：对！真的很讨厌，“洁癖脑”就是那个外放声音的讨厌鬼。心理教师：你不喜欢这些乘客，如果你希望他们下车，这是很正常的。那么，如果你是司机，正在开车，你打算怎么做？阿雨：我想我会转过身，叫他不要再吵了，或者请他下车。心理教师：对，实际上，你已经这么做了，对吧？阿雨：对，一遍又一遍地做。心理教师：你叫他们下车之后，他们离开公交车了吗？阿雨：没有，我没办法把他们赶下车。心理教师：我们努力尝试了很多方法，在脑海中斗争，让这辆巴士安静下来。如果我们真在驾驶一辆公交车，就得把车停下来。在这场斗争中，生活几乎被搁置了。如果你一直和“洁癖脑”纠缠在一起，你会很痛苦，脱离了当下，然后在事后后悔，产生更多的焦虑，对吧？阿雨：是的，恶性循环。心理教师：如果每次都和“洁癖脑”斗争，你和你的生活，会变得怎么样呢？阿雨：我在最需要学习的时候，消耗了时间。我可能没办法发挥自己最好的状态。如果在考试当天还出现这样的情况，我不敢想象。心理教师：听起来你不希望考试时被它困扰。阿雨：那当然！这可是最近这段时间最重要的事情。心理教师：想象一下，如果没有“洁癖脑”的话，你的生活是怎么样的？阿雨：也许，我可以更好地学习、有更好的成绩、考上自己理想的学校。心理教师：很好，我们把这些事情具体化，你觉得如何才能有更好的成绩，或者你会为了取得更好的成绩，做出什么行动？阿雨：我可能会专心地上课，全身心地投入学习。为了缓解学习压力，我放学会去打球。周末的早上会和朋友去图书馆，然后下午去打球。心理教师：让我们想象一个情况，比如在图书馆学习的时候，“洁癖脑”出来了，它会说些什么？阿雨：它会说：“快去洗手，这太脏了。这个座位别人坐过，喷一下酒精再坐吧。不要喝这杯水，里面有灰尘。用卫生纸擦一下吸管！”心理教师：听起来有很多声音，其中最核心的共性是“弄干净”。让我们回到公交车上，这里有一条路，通向自己的目标、更好的学习状态、理想的未来。而“洁癖脑”开始发出声音，你开始和它对抗，放开了一只抓着方向盘的右手，转过身，指着“洁癖脑”，眼睛看着它，嘴里喊着“闭嘴！”，公交车开始转弯。这辆车开始偏离路线，而且很有可能，这条路线就是“洁癖脑”希望的。心理教师：我们来玩个游戏，需要借用一下你的右手，你可以举起来吗？好的，把手放下。现在，我想让你想一想，认真地想“我不能举起这只手”。在你的脑中明确这一点，你在想“不要举起手”吗？我想要你通过举手向我表明这一点。阿雨：（笑）我明白了，想法不能控制我的行动，就像我即使很想在图书馆吃麻辣烫，但还是可以不去行动。心理教师：是的，我们没办法把大脑中的“乘客”随意地赶下车，但是我们作为司机，是能够决定这辆车要去往哪里的。阿雨：对，我懂您的意思，那些过往的经历、感受、想法，都是我的一部分。尽管有时候让我痛苦，但如果没有它们，我也不会是现在的我。ACT认为生活中阻止人们做有价值的事，并让人们饱受折磨的两个核心心理过程分别是“经验性回避”和“认知融合”。认知融合就是，人和自己的想法纠缠在一起，与想法混合，沉溺其中，导致行为完全被自己的想法支配，失去了自我行为的主动性。如同处理经验性回避一样，ACT在处理认知融合时，也会使用隐喻疗法，帮助学生做到认知解离。认知解离即与自己的念头、想法、记忆等保持一段距离，不被它们牵着鼻子走。本次辅导使用“公交车”隐喻问题，帮助学生理解自己作为“公交车司机”与“乘客”（即“想法”）之间的关系。无论公交车上嘈杂纷乱还是一片安静，我们都可以把车开向自己希望去的地方。第三次辅导：通过正念练习，培养观察性自我，活在此时此地前两次辅导，学生开始能够接纳自己头脑中的干扰想法，并与其保持一段距离，去做自己认为有价值的事。本次辅导通过正念练习——“落叶流水”，帮助学生进一步与自己的“洁癖脑”解离。ACT常用的正念练习是指以灵活、开放、好奇的心态，不带评判地关注当下。正念是一种觉察的过程，通过觉察自己的念头、感受、记忆，培养观察性自我，帮助来访学生和自己的不良认知保持距离。以下是正念练习——“落叶流水”指导语：用一个舒服的姿势坐着，闭上眼睛或者将视线轻轻地放在房间里的一个固定位置。把注意力放在呼吸上，注意呼吸时，胸部或者腹部的起伏，身体的肌肉随着呼吸紧张和松弛。现在，想象坐在一条小溪的旁边，看一看小溪周围的景物是什么样的，听一听小溪周围的声音。想象小溪上漂浮着一片片的落叶，把大脑中蹦出来的每一个想法放在树叶上，让它们随着树叶漂动。如果想法停止出现，那就注视着这条小溪，头脑就是一个想法工厂，新的想法总会出现。如果大脑说“这太蠢了”“我做不到”，把这些想法放在落叶上，再看着它们轻轻地漂走。在练习当中，不一定要保持真切的想象，重要的是体验“随它去吧”的感觉。继续把每个想法放在落叶上，如果落叶不漂走，那就任它停留。如果有不舒服的感觉出现，承认就好，然后对自己说“这里有种厌烦的感觉”，把这些感觉放到树叶上，让它们随着树叶自然地漂浮。大脑就像是一个故事家，会用各种各样的故事来钩住我们，让我们离开练习的状态，每当意识到自己走神时，请承认它，然后轻轻地把注意力带回到练习中，把每一个想法都放到叶子上，让它们自由地漂走。可能会走神，可能会感觉不耐烦，都没有关系，试着承认这些想法和感受，把它们轻轻地放在叶子上，然后继续练习。注意呼吸时肺部或胸部的扩张和收缩。最后留意正在练习的自己，在一个空间中，为了去实现什么，要在这里完成练习。