医疗文书验证管理制度

医疗文书验证管理制度1.前言1.1目的：为了保证医院医疗文书的真实、准确和完整，确保医疗服务的质量和安全，规范医院医疗文书的管理流程和操作步骤，订立本《医疗文书验证管理制度》。1.2适用范围：本制度适用于医院内涉及医疗文书的全部科室、部门。2.医疗文书的定义2.1医疗文书是指医院内医务人员在诊疗过程中所书写的各类记录、报告和证明等相关文件，包含但不限于病历、手术记录、检验报告、影像学资料等。2.2医疗文书记录应当真实、准确、完整，符合法律法规和医疗行业相关标准的要求。3.医疗文书验证管理的原则3.1真实性原则：医疗文书应当真实反映患者的病情、医疗过程和治疗效果，不得夸大或隐瞒事实。3.2完整性原则：医疗文书应当记录医疗服务的全部过程和结果，不得显现漏填漏写等现象。3.3安全性原则：医疗文书应当妥当保管，严禁窜改、伪造、遗失或泄露。3.4规范性原则：医疗文书应当符合医院规定的格式和要求，统一标准，易于阅读和理解。4.医疗文书验证管理的责任部门和人员4.1质控科：负责订立医疗文书验证管理的具体规定和流程，组织实施文书验证工作，并对验证结果进行监督和检查。4.2科室负责人：负责本科室医疗文书的填写、审核、归档等工作，并对医疗文书的真实性、完整性负责。4.3医务人员：负责依照规定的流程填写医疗文书，并确保文书的准确性和完整性。4.4质量管理部门：负责对医疗文书验证管理工作进行监督和评估，及时发现问题并提出改进措施。5.医疗文书的填写与审核流程5.1医务人员应当依照规定的格式和标准填写医疗文书，包含患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗措施等内容。5.2医务人员填写完毕后，应当将医疗文书提交给所属科室的审核人员进行审核。5.3审核人员应当认真核对医疗文书的各项内容，确保其真实、准确和完整。5.4审核人员若发现医疗文书存在问题或不符合规定要求，应当及时返还给填写人员进行修改，并填写审核看法。5.5填写人员在收到审核看法后，应当及时进行修改并重新提交给审核人员进行复核。5.6审核人员对修改后的医疗文书进行复核，确保修改的内容符合规定要求。5.7审核人员在确认医疗文书符合规定要求后，应当签署审核看法，并将医疗文书归档。5.8医疗文书归档后，不得再进行修改，如需修改应依照规定的程序进行。6.医疗文书的保管和管理6.1医院应当建立完善的医疗文书管理系统，确保医疗文书的安全和可靠性。6.2医疗文书应当依照规定的时间、地方和方式进行保管，包含电子档案和纸质档案。6.3医疗文书的保管期限应当符合法律法规和行业标准的要求，严禁随便销毁或转移。6.4医疗文书的管理人员应当做好文书的保密工作，确保患者个人信息的安全和隐私。6.5医疗文书的归档人员应当依照规定的次序和标识进行整理和存放，方便查询和保管。6.6医疗文书在归档后，如有需要供应给相关部门或个人使用，应当依照规定的程序进行。7.违规处理和责任追究7.1对于违反医疗文书验证管理制度的行为，将依照规定进行处理和追究责任，包含但不限于口头警告、书面警告、扣减绩效工资、记过、降低职务、辞退等。7.2对于有意伪造医疗文书、窜改医疗文书等严重违规行为，将移交给有关部门依法追究刑事责任。7.3对于不依照规定保管和管理医疗文书、泄露患者隐私等违规行为，将依法追究相应的法律责任。8.后果和效力8.1全部医务人员应当遵守本管理制度的规定，不得违反或破坏。8.2对于医务人员的违规行为，医院将依法依规予以处理，确保纪律的严厉性和管理的有效性。8.3本管理制度自颁布之日起生效