医院病历档案管理制度

医院病历档案管理制度一、前言

为了加强医院病历档案的管理，保障患者和医疗机构的合法权益，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》和《病历书写基本规范》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理

1.病历资料的保存应当遵循真实、完整、准确、及时的原则。

2.医院应当设立专门的病历档案室，配备具有医疗知识和档案管理经验的专职或兼职人员负责病历档案的保存管理。

3.病历档案室应具备防火、防盗、防潮、防虫、防尘等条件，确保病历资料的安全。

4.纸质病历应按照规定进行分类、整理、装订，并存放在病历档案室内。电子病历应采用可靠的存储设备进行备份，确保数据安全。

5.医院应建立健全病历资料保存期限规定，如下：

（1）住院病历：自患者出院之日起保存至少30年；

（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起保存至少15年；

（3）特殊病历：如涉及医疗事故、传染病、遗传病等，应长期保存。

6.病历档案管理人员应定期对病历资料进行检查，发现破损、缺失、字迹不清等问题，应及时修复、补充、复制，确保病历资料的完整性。

7.医院应制定病历资料销毁制度，对达到保存期限且无特殊规定的病历资料进行审批、登记、销毁。销毁过程应有病历档案管理人员参与，并做好销毁记录。

8.病历档案管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露患者隐私信息，不得擅自将病历资料带出病历档案室。如有违反，依法承担相应责任。

三、病历书写

1.病历书写要求

（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者的病情及诊疗过程。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言和缩写。

（4）病历书写应遵循医疗伦理原则，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.病历书写内容

（1）门（急）诊病历应包括：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及建议等内容。

（2）住院病历应包括：患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、转归等内容。

3.病历书写时效

（1）门（急）诊病历应在就诊当日完成。

（2）住院病历应在患者入院后24小时内完成入院记录，病程记录应及时更新，手术、麻醉等相关记录应在术后24小时内完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）病历资料应在患者出院或最后一次就诊后，由责任医生或护士整理、审核。

（2）经审核合格的病历资料，由病历档案管理人员进行分类、编目、装订。

（3）病历资料归档应遵循一事一档、一人一档的原则。

2.归档要求

（1）病历资料归档应及时、完整、准确，确保病历的连续性和完整性。

（2）纸质病历应按照规定顺序装订，电子病历应进行数字化处理，确保可查阅、可追溯。

（3）病历档案管理人员应定期对归档病历进行整理、检查，发现问题及时处理。

3.归档范围

（1）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查报告等。

（2）门（急）诊病历：包括就诊记录、检查报告、处方等。

（3）特殊病历：如传染病报告、死亡病例讨论、医疗事故鉴定等。

4.归档保管

（1）病历资料归档后，应存放于病历档案室内，确保安全、保密。

（2）病历档案管理人员应建立病历资料索引，便于查找和利用。

（3）医院应定期对病历档案进行统计、分析，为医疗质量改进提供依据。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循保密、合规、便捷的原则。

（2）查阅病历资料的人员应具备相应的医疗知识或法律资质。

（3）查阅病历资料不得影响医疗工作的正常进行。

2.查阅权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权查阅和复制其病历资料。

（2）医务人员因医疗、教学、科研需要，经相关管理部门批准，可以查阅病历资料。

（3）司法机关、卫生行政部门等依法需要查阅病历资料的，应出示相关证件和手续。

3.查阅流程

（1）申请查阅病历资料的人员应向病历档案管理部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历档案管理人员应在收到申请后，审核查阅申请的合法性、合规性。

（3）审核通过后，查阅人员应在病历档案管理部门指定的地点和时间查阅病历资料。

4.查阅要求

（1）查阅病历资料时，应保持病历的原始状态，不得折叠、涂改、损毁。

（2）查阅人员应严格遵守病历资料保密制度，不得泄露患者隐私信息。

（3）病历档案管理部门应做好查阅记录，记录查阅人员、时间、目的等信息。

5.查阅限制

（1）涉及患者隐私的病历资料，未经患者同意，不得查阅。

（2）涉及国家秘密、商业秘密等特殊病历资料，应按照相关法律法规规定执行。

6.异议处理

（1）查阅人员对病历资料有异议的，应向病历档案管理部门提出书面申请，要求更正或补充。

（2）病历档案管理部门应在收到异议申请后，及时调查核实，并根据调查结果作出处理。

7.法律责任

（1）查阅病历资料的人员违反保密制度，泄露患者隐私的，应承担相应法律责任。

（2）病历档案管理部门未按照规定管理病历资料，导致病历资料丢失、损毁的，应承担相应法律责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循真实性、合法性、必要性原则。

（2）复制病历资料应保证内容完整、字迹清晰、格式一致。

（3）病历复制不得侵犯患者隐私和他人合法权益。

2.复制权限

（1）患者本人或其法定代理人、授权委托人有权申请复制病历资料。

（2）医务人员因医疗、教学、科研需要，经相关管理部门批准，可以复制病历资料。

（3）司法机关、卫生行政部门等依法需要复制病历资料的，应出示相关证件和手续。

3.复制申请

（1）申请复制病历资料的人员应向病历档案管理部门提出书面申请，并提供有效身份证明。

（2）病历档案管理部门应在收到申请后，审核复制申请的合法性、合规性。

（3）审核通过后，病历档案管理部门应指定专人负责病历资料的复制工作。

4.复制要求

（1）病历资料复制应采用可靠的技术和设备，确保复制品的质量。

（2）复制的病历资料应加盖病历档案管理部门印章，标注“复制件”字样。

（3）病历档案管理部门应做好复制记录，记录复制人员、时间、数量等信息。

5.复制费用

（1）病历资料复制费用应按照国家和医院相关规定执行。

（2）病历档案管理部门应在复制前告知申请人相关费用，申请人需在规定时间内支付。

6.法律责任

（1）未经授权擅自复制病历资料的，应承担相应法律责任。

（2）病历档案管理部门在复制过程中泄露患者隐私的，应承担相应法律责任。

7.复制件使用

（1）复制的病历资料仅限于申请人的合法用途，不得用于其他目的。

（2）申请人应妥善保管复制的病历资料，防止泄露患者隐私。

8.复制件销毁

（1）申请人完成合法用途后，应将复制的病历资料销毁。

（2）病历档案管理部门应做好销毁记录，确保病历资料安全。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

（1）发生医疗事故争议时，应按照相关法律法规，对涉及争议的病历进行封存。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人要求封存病历的，医院应予以配合。

（3）封存病历应保持原貌，不得进行任何形式的修改、涂抹。

2.封存流程

（1）病历封存应由病历档案管理部门负责，并通知相关部门和人员。

（2）封存时，应有两名以上见证人在场，其中至少一名应为非医院工作人员。

（3）封存后，应在病历袋或病历夹上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.启封条件

（1）封存病历需要提供给司法机关、卫生行政部门等依法进行查阅或复制时，可予以启封。

（2）患者或其法定代理人、授权委托人同意启封时，可进行启封。

（3）启封应由原封存人或其授权代表在两名以上见证人到场的情况下进行。

4.启封流程

（1）启封前，应核实启封申请的合法性，确保启封符合规定。

（2）启封时，应在病历袋或病历夹上注明启封日期、启封原因、启封人等信息。

（3）启封后，应确保病历资料的完整性和安全性，防止泄露患者隐私。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循科学、规范、持续改进的原则。

（2）医院应建立健全病历质量管理组织，明确各部门和人员的职责。

2.质量管理措施

（1）定期对医务人员进行病历书写规范培训，提高病历书写质量。

（2）设立病历质量监控小组，对病历进行定期检查，发现问题及时反馈并整改。

（3）建立病历质量评价体系，对病历质量进行量化考核，奖优罚劣。

3.质量改进