不良事件根因分析

根本原因分析（RCA）心血管外科监护室目录CONTENTS什么是根因分析什么要做根因分析如何做根因分析不良事件案例根因分析0102030401根因分析概念根本原因分析（Root

CauseAnalysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。02为什么要做根因分析分析过程中可了解部门缺少哪些资料，从而帮助建立健全医疗护理不安全事件资料库。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动。这通过同行间的资料分享和经验交流，可先做事前的防范，预防未来不良事件的发生。改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的缺点。为什么要做根因分析？RCA的主要目标措施：如何预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

一般被称之为

改正和预防）发掘问题产生根本问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，

并对可能的答案进行记录。

然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。）通过异常事件决策树，判断不良事件是否为系统问题03如何做根因分析第四阶段制定和执行改进计划提出改善行动/措施根本原因分析法（RCA）进行步骤第三阶段确定根本原因找出涉及到哪些系统将根本原因列成表问：为什么/如何引起第二阶段找到近端原因寻找所有和事件可能的原因测量收集获得最可能的影响因素的证据第一阶段RCA前的准备证实发生了不良事件组织RCA小组定义要解决的问题资料收集步骤一：组成RCA团队步骤二：事件调查与资料收集步骤三：事件还原并确认问题

现场现物现实亲自到现场亲自看实物、接触实物亲自去了解现实情况，分析原因第一阶段：进行RCA前的准备“三现原则”

可能造成事件的护理程序、执行过程偏差评估设计的操作程序是否有问题列出事件的近端原因(人为因素、技术因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素、其他因素)再收集资料以佐证近端原因，针对近端原因做即时的介入措施第二阶段找出近端原因列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通)从系统因子中筛选出根本原因确认根本原因间的关系答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：1.此原因不存在时，问题还会发生吗？2.原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？3.原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因头脑风暴法因果关系图（鱼骨图）因果分析——WHY-WHY图如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY5WHY分析法问题表象直接原因中间原因根本原因5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法五个为什么≠问五次为什么答案为【否】者为根本原因，【是】为近端原因筛选出根本原因：1.此原因不存在时，问题还会发生吗？2.原因被纠正或排除，此问题还会因相同因素而再发生？3.原因被纠正或排除后还会导致类似事件发生吗？第三阶段确认根本原因今天上班迟到了10分钟为什么会比平时晚出门？起床比平时晚了15分钟为什么闹钟闹不醒你？昨晚深夜2点才睡着为什么睡的太熟呢？出门比平时晚15分钟为什么起床会晚?睡的太熟了,没听到为什么会迟到？没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢？昨天下午喝了咖啡案例：上班迟到5Why的精髓：多问为什么？

鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱从结果着手，沿着因果关系链条，找出原有问题的根本原因5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因）找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如病人的原因）1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用3、鱼骨图可用来全面分析问题,5WHY可用来分析问题的根本原因4、建立跨职责小组（CFT/8DTeam）是根本原因分析的有效保障RCA中5WHY与鱼骨图的关系第四阶段制定和执行改进计划04不良事件案例根因分析永久性心脏起搏器植入

术前病人跌倒/坠床永久性人工心脏起搏器植入术前病人因心率过慢、心脏射血分数较低等，容易发生脑供血不足进而出现黑蒙、晕厥等症状，尤其是年龄较大者易发生跌倒/坠床等不良事件。加强该类病人管理，分析永久性人工心脏起搏器植入术前病人跌倒发生的根本原因，探讨预防跌倒发生的可行性措施，对降低该类病人跌倒发生率，具有重要意义。崔莉萍,李伦兰,王竹馨,等.根因分析法在永久性心脏起搏器植入术前病人跌倒/坠床管理中的应用[J].护理研究,2021,35(10):1835‐1838.4个阶段①组成RCA管理团队：团队成员应具备独立调查的能力、有优秀的分析技巧、态度客观且受过RCA训练，其主要任务是调查事件与确认问题②找出直接原因：其方法有鱼骨图、原因树、推移法等；直接原因包括人员因素、设备因素、可控及不可控的外在环境因素和其他因素等③确认根本原因：在直接原因基础上可使用“五问法”确定根本原因④制订并执行改进计划：针对根本原因和直接原因确定改进措施，应遵循简单、可行、共同参与的原则进行找出直接原因（一）人员因素人数问题其他5存在跌倒、晕厥史6合并高血压、糖尿病等慢性病5自述视力不佳3语言能力下降4有一定程度的行动不便4常年由保姆照顾5不愿使用便盆、尿壶1存在悲观、压抑情绪均存在角色不适应现象，常高估自己的身体状态3.病人因素方面：永久性人工心脏起搏器植入术前病人因心率过慢、心脏射血分数较低存在黑蒙、晕厥等症状1.员工因素方面：医务人员对病人跌倒、坠床风险评估不足，未能及时识别高危人群；未及时悬挂高危标识，高危环节未加强关注，交接班未重点提醒。2.家属因素方面家属防跌倒意识差高危因素识别不敏感24h陪护依从性不高。（二）设备因素：病区无门禁系统，人员进出无管控，陪护及探视管理不规范，导致医务人员对高风险人群敏感性降低；高风险设施关注不足，发生故障的床头呼叫器未及时维修，厕所防滑垫缺失或移位未及时发现、调整；安全设施配备不到位，走廊、厕所潮湿预警标识不清，厕所扶手位置存在不合理等。（三）教育与沟通因素沟通技巧欠佳，健康宣教不到位，对视力、听力不佳病人缺乏针对性沟通策略；沟通专业性不足，医护人员专业知识不够具体，对病人及家属指导的可行性不足；医护人员缺少与家属或陪护进行有效沟通，容易发生陪护缺失情况。（四）评估表和流程因素无巡查管理制度，未建立日常巡查登记制度；缺少对高危人群的系统管理流程，高危人群缺少制度化、标准化防护流程；风险评估表不能准确反映病人实际风险因素；培训内容不全面导致医护人员风险识别欠精准。确认根本原因①当该原因不存在时，问题是否还会发生？②如果纠正或排除该原因，问题是否会因为相同因素再次发生？③该原因被纠正或排除后是否还会导致类似事件发生？风险评