2024年医院“群众就医体验大提升”行动实施方案6篇

2024年医院“群众就医体验大提升”行动实施方案

为全面落实党史学习教育工作安排，切实为群众办实事

解难题，结合医院工作实际，开展“群众就医体验大提升”

活动，深入推进医疗服务持续改善，制定该实施方案。

一、活动主题

改善医疗服务再深入，群众就医体验大提升。

二、活动目标

全面深入查找影响群众看病就医的堵点、难点问题，针

对性采取提升、改进措施，进一步提升诊疗服务效率，优化

就诊环境和就诊流程，让医疗服务更有温度，推进构建和谐

医患关系。

三、活动内容

（一）完善预约诊疗服务，优化信息支持。

1.通过公众号、微信群、电子显示屏等多种方式向患者

宣传预约知识，提供网上、电话、现场等门诊、体检预约服

务；探索分时段预约挂号和预约检查。

2.探索设置入、出院服务平台，为患者提供床位预约、

床旁出院结算服务。

3.加强“转诊服务中心”信息化建设，打造智慧医共体。

完成时限：2024年8月底前。

（二）优化就医服务流程。

1.完善导引标识系统。优化门诊大厅、急诊大厅、住院

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大厅及各楼层布局标识及导引系统，做到标识醒目、简洁、

导向性强，重点片区配有志愿者专人引导。

2.提供检查检验指引。提供检查检验指引单、明白纸等

传统方式，或微信、小程序提醒等信息化方式，为就诊患者

提供检查检验流程、位置指引。

完成时限：2024年8月底前。

（三）提高医疗服务质量。

1.深化与市人民医院全方位、全领域、深层次紧密型医

联体合作，借助优势资源，补齐学科建设短板，打造骨科市

级重点临床专科、临床精品特色专科，提升医疗技术水平。

完成时限:2024年10月底前。

（四）严格患者隐私防护。

1.门诊诊查严格落实“一患一诊室”，加强分诊、导诊管

理，维护诊区秩序，减少人员聚集，严格落实新冠肺炎疫情

防控措施。

完成时限:2024年6月底前。

（五）畅通投诉处置渠道。

1.建立畅通、便捷的患者投诉渠道和接待处理流程，实

行首诉负责制，在门急诊及住院病区显著位置公布投诉渠道

和处理流程。

完成时限：2024年6月底前。

（六）加强老年人医疗服务管理。

1.全面落实老年人就医优待政策，结合实际为老年人提

供一定比例的现场号源，畅通家人、亲友、家庭医生等代为

2

预约挂号的渠道，设立老年人优先就医窗口。

2.启动老年病科建设，开设老年人专病、专科门诊，提

升老年人就医服务的针对性、便捷性。

完成时限：2024年10月底前。

四、时间安排

（一）部署发动阶段（6月初）。各职能科室按照活动方

案，对相关任务进行部署，指导各科室制定推进计划，稳步

推进。

（二）推动落实阶段（6月中旬至10月）o各科室按照

责任分工，列出具体措施和时间表，加快推进落实落地。定

期对工作推进情况、工作成效进行调度、督促落实。

（三）总结评估阶段（11月至12月）。组织对活动成效

进行全面总结评估。

五、有关要求

（-）认真组织落实。各科室采取措施切实落实改善医

疗服务，要有时间表、台账，落实责任，创新、完善改善医

疗服务措施，确保各项措施可落实、可操作、可执行、见成

效。

（二）发挥典型示范作用。各科室积极创建示范典型,

通过典型带动、示范先行，逐步带动科室落实“以病人为中

心”服务理念和改善医疗服务各项措施，进而提升整体医疗

服务水平。

（三）加强宣传指导。加强改善医疗服务工作措施和工

作成效的宣传，营造良好舆论氛围。要加强对相关落实措施

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的监督与指导，通过社会评价检验工作成效，为落实活动措

施创造良好的政策环境，提供相应的工作基础。

2024年医院改善就医感受提升患者体验工作方案

为全面贯彻落实党的二十大精神，将学习贯彻习近平新

时代中国特色社会主义思想主题教育成果转化为解决人民

群众看病就医急难愁盼问题的具体举措，进一步优化医疗服

务，提升患者体脸，不断满足人民群众日益增长的美好生活

需要，改善全过程的就医感受，提升患者体验，保障人民群

众享有公立医院高质量发展成果，结合国家卫健委印发《改

善就医感受提升患者体验主题活动方案（2023-2025年）》和

本院实际情况制定本方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

彻落实党的二十大精神，践行新发展理念，以切实改善人民

群众看病就医感受为目标，坚持守正创新、问题导向、系统

思维，全面梳理医疗服务流程，充分运用新手段、新技术、

新模式，打通人民群众看病就医的堵点淤点难点。力争用3

年的时间，将“以病人为中心”贯穿于医疗服务各环节，整

体提升医疗服务的舒适化、智慧化、数字化水平，推动形成

流程更科学、模式更连续、服务更高效、环境更舒适、杰度

更体贴的中国式现代化医疗服务模式，人民群众就医获得感、

幸福感、安全感进一步增强。

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二、组织领导

成立改善就医感受提升患者体验领导小组组长：院长

副组长：副院长

成员：医务部、院办、护理部、门诊部、信息科、资产

办、总务科、急诊科、财务科、医保办、医联体、健康促进

办、药剂科、康复科、各临床医技科室。

三、重点任务

（一）创新理念、服务向前，提升患者诊前体验。

1.完善预约诊疗制度。建立预约诊疗制度，运用人工智

能等手段提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多种有效证

件的预约，落实分时段预约，推行检查检验集中预约等多种

预约模式推进电子病历、智慧服务、智慧管理“三位一体”

的智慧医院建设和医院信息标准化建设，简化预约诊疗和互

联网诊疗页面，设置智能语音和助老服务模块，通过自动拨号、

志愿者远端协助等方式，方便老年患者获得在线诊疗服务。

牵头科室：网络信息科

责任科室：院办、门诊部、各临床科室

2,缩短术前等待时间。对诊断明确、病情相对稳定，经

评估符合住院指征、行择期手术的患者，在保障医疗质量安

全的前提下办理“预住院”，在患者入院前完成术前检查检

验，缩短入院后术前等待时间。

牵头科室：质管科

责任科室：

（二）简化流程、创新模式，提升患者门诊体验。

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1.完善门诊流程。进一步优化门诊流程设计，缩短患者

在门诊的滞留时间。压缩门诊取号、缴费、打印报告等环节，

缩短患者在门诊的等候时间，加强引导，在确保资金安全的

前提下，提供多种付费渠道。

牵头科室：门诊部

责任科室：财务科、网络信息科

2.创新服务模式。医疗机构应运用新技术、新理念，以

需求为导向，不断调整、创新服务模式。建立门诊“一站式”

服务中心，为患者提供导诊、咨询、检查检验预约、投诉建

议受理、便民设备租借等服务，帮助患者熟悉就医流程，推

广门诊和住院多学科诊疗模式，开设麻醉、疼痛、健康管理

等新型门诊，将中医纳入多学科会诊体系，建立和完善基于

胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救

治等五大中心的急危重症患者救治体系和院前院内信息共

享网络。

牵头科室：学科办

责任科室：

3,优化就诊环境。是鼓励有条件的医疗机构结合实际弹

性安排门诊时间，满足上班、上学等人群的就诊需求，优化

门诊全流程布局，标识清晰易懂，有效引导和分流患者。加

强卫生间、候诊区等重点区域的卫生管理。针对老年人、儿

童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、

无障碍等改造，鼓励配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必

要的便民设备设施，规范开设药学门诊，设置用药咨询室（窗

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口），为患者提供中药用药加工等个性化服务，树立老年友

善服务理念，解决影响老年患者就诊的“数字鸿沟”等问题。

牵头科室：门诊部责任科室：药剂科

（三）高效衔接、分区分级，提升患者急诊急救体验。

1.提升院前医疗急救服务能力。优化院前急救服务流程，

提升120呼叫定位精度，缩短呼叫反应时间。加强院前医疗

急救常备力量与机动力量的建设，提高院前医疗急救的能力,

加强胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生

儿救治等中心建设，建立急诊急救高效衔接的流程，搭建患

者数据院前院内实时交互信息系统，提高急诊急救服务效率。

牵头科室：急诊科

责任科室：

2.做好急危重症患者救治。建立健全急诊患者分级救治

模式，坚持“就急、就重”原则，根据患者病情（濒危、危

重、急症、非急症）建立分级救治流程，急危重症患者“优

先救治、后补手续”，探索构建院前院内急危重症救治“三

通三联”一体化救治模式，形成救护车直通导管室、手术室

及重症监护室的流程，联通院前医疗急救机构、基层医疗卫生

机构与医院之间的抢救绿色通道。以急诊为平台，建立急危

重症患者多学科联合救治机制。

牵头科室：急诊科

责任科室：

（四）巩固拓展、丰富内涵，提升患者住院体验。

1.完善住院医疗服务制度。建立健全日间医疗服务制度，

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拓展日间医疗服务范围，推进临床路径管理信息化，丰富临

床路径覆盖病种数量及内涵，在医联体内建设一体化临床路

径。全面推进检查检验结果和相关数据资料的互通共享，加

强检查检验相关专业质量控制和管理。推广应用中医药适宜

技术，中医医院的中医优势病种应当以中医治疗为主。

牵头科室：

责任科室：中医科、

2.加强住院患者综合服务。积极探索建立覆盖门急诊和

住院全流程服务的疼痛管理新模式。推广普及分娩镇痛等疼

痛管理模式，为患者提供营养筛查、评估、诊断、宣教、治

疗等临床营养服务。提升医务人员的患者心理评估意识和能

力，积极开展住院患者心理评估，及时识别患者心理风险,

推广分级分层的心理干预模式。

牵头科室：急诊科

责任科室：

3•改善入出院服务。建立患者入出院服务中心，优化入

出院流程，提供入院手续办理、医保审核、出院结算、检查

检验预约、出院患者健康教育等“一站式”服务。推广住院

费用预结算、床旁结算、“当日出院、当日结算“，完善收费

系统，支持现金、线上支付等多种收费方式，费用金额要设

置到分位。鼓励医院对闲置床位统一管理，逐步实现全院床

位集中管理、统一调配。

牵头科室：财务科责任科室：信息科

（五）服务连续、医防协同，提升患者诊后体验。

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1.依托医联体提升医疔服务连续性。优化医疗服务流程，

畅通双向转诊渠道，下沉专家、门诊号源和住院床位资源，

向基层医疗卫生机构延伸的处方进行审核，指导基层医疗卫

生机构合理用药，为网格内居民提供一体化的医疗卫生服务。

推动医联体内诊疗信息共享，探索建立智慧医联体。牵头科

室：医联体责任科室：药剂科

2.加强诊后管理与随访。建立患者随访档案和随访计划，

建设基于患者服务为核心的多途径智能随访平台，为患者提

供更加科学便捷专业的院外康复和延续性治疗，并通过数据

分析及时发现潜在问题，提供就诊绿色通道，为患者诊后提

供更好保障。鼓励有条件的医疗机构通过随访平台加强与患

者的沟通互动。

牵头科室：健康促进办

责任科室：

（六）改善贯穿医疗服务全程的基础性、支撑性工作。

1,丰富优质护理服务内涵。强化责任制护理，严格落实

分级护理、查对等护理核心制度。扎实做好基础护理，规范

实施护理专科技术，提供身心整体护理。鼓励医疗机构为有

护理需求的出院患者提供延续性护理服务。推动大型医院优

质护理资源下沉。

牵头科室：护理部

责任科室：

2.创新康复服务模式。建立康复科与其他专科紧密协作

的服务模式，组建早期康复介入多学科团队，推进加速康复

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外科发展，促进患者快速康复和功能恢复。借助医联体等多

种形式建立康复医疗服务网络，增加康复医疗服务供给，按

照功能定位和患者需求，提供连续的康复医疗服务，

通过多种方式将康复医疗服务向家庭延伸，为行动不便

的老年人、出院患者等人群提供康复治疗、康复训练和指导

等。

牵头科室：康复科责任科室：信息科、

3.加强人文建设和后勤保障。建立医务社工和志愿者制

度,设立医务社工部门和岗位，丰富医务社工服务内涵，推动

医务社工服务系统化、专业化、规范化，调动社会力量参与

志愿服务，提高志愿服务的参与面、覆盖面。提供24小时

的后勤保障服务，提高膳食、保洁质量，改善患者停车条件，

在公共区域提供网络、阅读、休闲等服务。

牵头科室：党办

责任科室：总务科、

四、工作安排

（一）启动阶段（2023年5-6月）o结合本院际制定实

施方案，召开会议部署工作，明确分工，划分责任，并于2023

年6月中旬将实施方案报市卫健委。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年12月）。按照《医

院改善就医感受提升患者体验主题活动方案》，强化组织实

施，加大督导力度，每半年召开工作推进会，切实让方案落

到实处。

（三）迎接评审（2025年底）迎接国家、区、市卫生健

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康委，中医药局开展终期评估。

五、组织实施

（一）加强组织领导。加强对此次主题活动的组织领导,

每季度召开总结会，每半年召开工作推进会，及时研究解决

发现的问题，做好提升患者体验成效与公立医院绩效考核、

医院等级评审、评优评先等工作的衔接。

（二）建立长效机制。成立专班负责提升患者体验工作,

领导班子成员应当以普通患者身份定期体验就医流程，查找

解决突出问题。应用国家卫生健康委开发患者就医体验测量

工具，建立监测平台，形成监测、反馈与督促整改的持续改进

机制。

（三）加大宣传力度。丰富宣传载体，营造宣传氛围,

充分利用微信公众号、LED屏等载体，宣传改善就医感受提

升患者体验主题活动。及时挖掘宣传先进典型，营造行业内

外开展主题活动的良好氛围。

（四）做好政策保障。院办协调相关部门完善配套政策,

为改善患者就医体验提供必要的政策支撑。加快推进分级诊

疗体系建设，促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，为提

升患者体验创造必要条件。

（五）关心关爱医务人员。应当深入医临床一线，了解

关心医务人员的执业状态，改善医务人员的执业环境，落实

“两个允许”，配合主管机关依法严厉打击各类涉医违法犯

罪行为，及时表彰先进典型，充分调动医务人员主动提升患

者体验的积极性。

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医院开展“改善就医感受提升患者体验主题活动”实施

方案

为深入贯彻落实党的二十大精神，保障人民健康，挣之

以恒提升我市群众看病就医满意度，根据国家卫生健康委、

国家中医药管理局近日联合印发《改善就医感受提升患者体

验主题活动方案(2023-2025年)》，要求于2023年至2025

年在全国实施改善就医感受、提升患者体验主题活动，进一

步解决人民群众看病就医的急难愁盼问题。经研究，决定在

2023年在全院范围内开展“群众看病就医满意度深化提升年

及改善就医感受提升患者体验主题活动”活动，在巩固前期

满意度提升工作成果的基础上，梳理群众看病就医过程中最

关心、最直接、最现实的各项问题，切实为人民群众提供更

高水平、更加满意的卫生健康服务，进一步增强人民群众看

病就医满意度。现将有关事项通知如下：

一、工作目标

巩固完善各项满意度工作成果，对去年年群众看病就医

满意度攻坚行动中取得的一系列好做法、好经验，用制度的

形式固定下来，坚持下去。重点围绕群众看病就医过程中反

映突出的问题以及新冠肺炎疫情考验中暴露出的各项短板,

对医疗服务流程、医疗技术水平、医疗资源配置等方面中存

在的难题开展攻坚，在制约满意度提升的关键环节上取得突

破，努力构建诊疗更加安全、就诊更加便利、沟通更加有效、

体脸更加舒适的医疗服务格局，全面提高卫生健康供给质量

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和服务水平，推动群众看病就医满意度不断提升。

二、工作任务

（一）完善便民惠民措施，提升医疗服务水平。

L优化医疗服务流程，方便群众就医。（1）继续开展“门

诊一次挂号管三天”活动。对患者就诊当天无法取得检查检

验结果的，由接诊医师为其进行复诊预约，对患者所患疾病

涉及同一院区、同一科室的，不再重复挂号；（2）深入广泛

开展帮办陪送访服务（进院有人帮、住院有人办、检查有人

陪、出院有人送、回家有人访）。建立专门导诊队伍及志愿

服务队伍，在门诊综合服务大厅、医技区域、住院处等为就

医患者提供就诊帮助服务，对行动不便的老年人、残疾人、

无陪护人员等人群提供院内就诊全程服务。⑶发挥好“一站

式”便民服务功能。在医院“一站式”服务中心实行中层干

部轮流值班制度，设立就诊地图，提供就医咨询、指导、慢

性病等有关政策咨询，免费提供轮椅、饮用水、老花镜等便

民服务，集中当场办理入院手续、医疗、院前宣教、院前检

查、医保、诊断证明、病历复印、出生医学证明等材料，有

效减少患者往返奔波，缩短患者在院等候时间。（4）优化就

医服务流程。开展“医院职工走流程”活动，医院全体职工

通过“角色转换二每年至少陪同2名普通患者对门诊、住

院、缴费、检查、便民服务等就医全流程逐一体验，在“走”

的过程中亲身感受患者就医需求并将陪同感受、意见和建议

汇总至医院，继而从制度设计和流程改造上解决患者在就医

过程中的难点、堵点。定期开展院长行政业务大查房，倾听

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病人对医疗质量、服务态度、后勤保障等方面意见，逐步形

成“临床一线围绕患者转，行政后勤围绕临床转”的工作格

局。（5）推行入出院“一体化”服务。积极建立住院准备中

心，实现“5+☆”服务，即统一办理入、出院结算，统一调配

床位，统一预约检杳检验，统一提供出院带药服务、交待注

意事项等内容，统一组织出院患者回访活动。推进出院手续

便利化，在病区或住院部提供出院费用结算、出院小结和发

票打印等便利服务。（6）实施病例复印“七大工作制:一

般出院病案应在出院7个工作日后即可提供复印。周六周天

休息日（法定节假日除外）照常安排值班人员，为广大市民

周末复印病历提供便利。

2•增强主动服务意识，加强医患沟通。（1）实行首问负

责制。各科室要主动上前解答、引领、处理患者或家属在看

病就医过程中遇到的各类问题，使用文明用语，做到有问必

答。（2）拓展志愿者服务。充实壮大非医疗服务队伍和志愿

者队伍，职能科室人员轮流值班提供导诊、咨询、陪查、设

施设备巡查、维持秩序等非医疗性服务。（3）探索全程导诊

服务。积极探索引进具备资质、合法合规、信誉度高的第三

方专业机构，开展“上门接诊”活动，接送有需求的患者到

门诊就诊或住院治疗。充分运用“互联网+医疗建立“智

能全程导诊系统”，实施手机院内导诊，通过导诊系统将患

者精确带领到就诊科室。（4）保障特殊群体就医。针对老年

人、残疾人等行走不便患者和急危重症患者设立绿色就医通

道，优先为其提供挂号、检查、就医、取药等便利服务。门

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诊要提供一定比例的现场号源，保留挂号、缴费、打印检验

报告等人工服务窗口，配备导医、志愿者、社会工作者等人

员，为老年人等群体提供就医指导服务。（5）畅通医患沟通

渠道。对通过线上投诉通道收集的群众反映或投诉，力争做

到“当日办、当日结、当日复“，并在规定时限内将处理情

况或处理意见反馈访诉人。被访诉人要全程参与信访投诉处

理，配合相关科室研究、形成处理意见，做到“谁发生谁负

责按照市卫健委制订下发的《市医疗机构投诉管理办法》对

投诉和举报进行处理。医院和科室要定期召开医院、科室、

病区等不同层面的医患互动交流座谈会，了解患者对医院服

务的需求，拉近医患距离，增进理解与信任。积极搭建医患

沟通新平台，通过建立微信群、QQ群等方式进行咨询指导

及健康宣教，将医疗服务延伸到患者的日常生活，形成“一

次就诊，一生的朋友；一次住院，永远的亲人”的服务理念。

（6）开展公开承诺。就提升群众基本医疗满意度工作面向

社会公开承诺，构建越从入院到出院、从院前到院后、从就

医到保障、从市级到基层，涵盖服务环境、服务流程、服务

质量、服务模式等多方面的一体化、全方位、有温度的优质

服务体系，持续提升群众对基本医疗服务的满意度。

（二）创新医疗服务模式，提升医疗服务质量。

1.完善预约诊疗服务。建立预约诊疗制度，提供以公众

号、微信、支付宝为主，涵盖网站、电话等多种途径预约方

式，门诊分时段预约精确到10-15分钟以内。推广预约检查

服务，通过诊间预约、集中统一预约、分时段预约，为患者

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统筹安排各类检查，减少重复排队情况。CT、核磁共振等大

型设备预约时段精准到30分钟以内。门诊区域根据就诊量

增加服务窗口数量，加强窗口单元应对力量，高峰期间各诊

室、各检查科室、入院调配中心等窗口“应开尽开“，延长

窗口服务时间，科室人员全员上岗，合力以赴保障群众就医。

2.建立健全急诊急救体系。以危急重症为重点，创新急诊

急救服务。要以危重孕产妇救治中心、儿童危重救治中心、

新生儿危重救治中心等为依托，实现各中心相关专业统筹协

调，为患者提供医疗救治绿色通道和一体化综合救治服务,

提升重大急性病医疗救治质量和效率。每个临床科室必须预

留至少一张急诊病床，从“永远少一张床”到“永远给危重

症患者留一张床"，保证急危重病人入住。全院试点推行“全

院一张床''"急诊流转小组”管理模式，提高医院床位使用

率和急诊患者流转率。

3.以日间服务为切入点，推进实现急慢分治。要稳步开

展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手

术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间。

有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，为患者提供

日间化疗、新生儿日间蓝光照射治疗等日间服务，提高床单

元使用效率，惠及更多患者。

4.以社会新需求为导向，延伸提供优质护理服务。在优

质护理服务全覆盖基础上，要逐步开展优质护理服务。全面

开展“互联网+护理”等试点工作，逐步将老产后保健、产

后康复、新生儿、高危儿随访等延伸至家庭、社区，探索试

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行上门护理、居家护理指导等服务。医院可配备视频探视设

备，针对不同病情、不同服务需求的患者实施不同的视频探

视管理办法，搭建家属与患者之间沟通交流的“亲情之桥鼓

励科室试点“无陪护模式”，以医院为主体，打造一支具备

专业能力的医疗护理员队伍，为患者提供陪同检杳、入院照

料、健康教育，乃至进餐、洗漱、服药等优质、经济、方便

的医疗护理服务。在病房（病区）设立由副护士长兼任的病

人助理，做好院前解释医保政策和费用、特殊病人专家会诊、

预排手术等，住院期间与患者家属沟通，出院随访、满意度

调查等工作.

5.规范临床用药，中药免费快递到家。医院临床药师要

利用信息化手段，为门诊和住院患者提供个性化的合理用药

指导，通过现场指导或者远程方式，指导基层医疗卫生机构

医务人员提高合理用药水平，重点为签约服务的慢性病患者

提供用药指导。中医相关科室要推行“中药代煎，免费快递”

便民服务，免去市民长时间等候取药的烦恼。各科室和药房

要及时了解患者需求，做好暂缺药品登记，对患者做好解释

工作并预留信息，第一时间采购，第一时间通知患者取药或

送药上门，让患者少跑路。

6.严禁小病大治，严格执行收费标准。严格执行“合理

检查、合理用药、合理治疗、规范收费”的要求，通过预警

监控、网上审核、数据研判等手段，变事后监督为实时监督，

杜绝过度医疗、小病大治行为。严格执行药品、耗材价格政

策，严禁重复收费、分解项目收费、自立项目收费。建立收

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入总量及其构成、门诊次均费用、住院次均费用等指标监测

分析制度，确定合理的医疗费用控制指标，纳入医疗机构对

科室的绩效考核。严格执行医疗服务价格公示制度，通过显

示屏、公示栏、微信等方式及时公示医疗服务项目、收费标

准、药品及医用耗材价格等信息，严格落实住院费用一日清

单告知制度，实现明白、合规、诚信收费。

7.开展“错时门诊”。要选择部分专科和重点科室、排队

时间较长科室增设早门诊、午间门诊或夜间门诊，实现医疗

延时服务，确保收费、取药和常规检查同步运行，实行门诊

服务“早开门卬不打烂”，增强门诊服务能力，方便上班族

和在校学生利用中午和晚上灵活选择就诊时间。早门诊、午

间门诊或夜间门诊的坐诊医生也应为主治医师及以上职称，

挂号享受“三日内复诊免费”政策。

（三）提升基层医疗水平，开展全覆盖走访回访服务。

1.提升基层医疗服务能力。对基层医疗卫生机构开展对

口帮扶，开展特色专科建设合作，积极为乡镇卫生院打造特

色专科，帮带培养基层医疗骨干，服务当地群众。要逐步开

展进校园、进企业、进村居健康科普、义诊等帮扶，为群众

到上级医疗机构转诊就医搭建“绿色通道二确保基层群众

看病“就近看”“少跑腿”。

2.开展全覆盖走访回访服务。要开展“预出院患者回访”

工作,患者出院前一天医护人员走到患者床前，对医疗技术、

治疗效果、服务态度、就医流程、医院环境、保洁陪护、行

为规范、每日膳食、住院收费、便民惠民、医院管理等方面

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进行零距离真诚沟通，第一时间了解患者就医真实感受的同

时力争让住院患者和家属满意，并为出院病人赠送“健康包”,

内有医院联系手册、主治医生和上级医生、护士等联系方式，

方便患者联系咨询，让就诊患者及家属把此次看病就医过程

中的“满意”一传十、十传百传递至更多的亲朋近邻。对看

病就医过程中“不满意”的患者或家属，要开展入户走访活

动，入户走访活动贯穿全年工作。入户时要细心听取群众反

映的在看病就医过程中遇到的困难和问题，详细做好他们对

卫生健康系统的“呼声、心声”记录，坚持边走边访、边回

应、边整改的思路，对群众反映的问题积极帮助解决，对不

能及时解决的事项也深入细致做好解疑释惑，确保”件件有

着落、事事有回音。

3.大力开展义诊巡诊、送医送药服务。健康教育科要根

据市卫健委制订下发的《市卫健委”健康服务百姓村村义诊”

活动实施方案》的规划区域，对区域内的行政村开展“送健

康、送温暖、送知识”义诊巡诊活动。医务科每月选择1-2

天限额30-5()人开展“绿肺行动”肺痛高危人群惠民筛查、

限定时间和人数的白内障手术惠民活动(免手术费、治疗费),

让群众实现早筛查早诊治。医务科要组织眼科到各中小学开

展视力监测，建立学生视觉健康档案等活动，加大健康科普

力度。健康教育科通过电台、电视台、微信、微博、抖音等

媒体和讲座、义诊、健康咨询、发放科普知识宣传册等方式

开展健康教育科普进学校、进社区、进机关活动，向市民普

及健康知识，并对老人、妇女、儿童等重点人群提供有针对

19

性的健康管理和行为干预指导；医务科要紧盯健康扶贫对象、

严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭以及慢病患者、残疾

人等特殊人群，送医送药，精准落实相关政策，让广大重点

人群感受到党和政府的温暖。

（四）强化宣传引导，营造提升满意度浓厚氛围。

1.加强新闻宣传。充分利用广播电台、电视台、网站、

微信公众号、微博、抖音、快手等媒体平台，围绕提高群众

看病就医满意度的惠民举措、值得宣传的满意度工作、精简

提炼的工作亮点、总结出来的好的典型经验做法等，全方位、

多层次、广角度地集中宣传报道，形成铺天盖地、纵深立体

的舆论氛围，让群众及时感受到卫生惠民方面的工作成效。

2.强化政策宣传。在大厅或走廊、分诊台、导医台、挂

号处、缴费处、药房、检险检查科室、医生工作站、护士工

作站、住院处、自助设备等业务场所醒目位置布放满意度工

作宣传品。通过宣传栏、LED屏等方式，大力开展医疗惠民、

医保报销等相关政策宣传，不断提高群众知晓率。及时做好

群众反映强烈问题的解释工作，疏解群众不满情绪，取得群

众理解和支持。

3.重视农村宣传。要充分发挥村（居）民委员会联系群

众、服务群众的组织优势，利用群众就医、入户送医、群众

集会、农村大集、夜间广场舞等时机，采用入户一对一宣教、

集中宣讲、悬挂标语、发放明白纸等形式，大力开展卫生健

康政策服务和健教知识宣传活动，提升群众卫生健康服务知

晓率和获得感。

20

4.开展系列活动。突出主基调，唱响主旋律，坚持正面

引导，深入开展寻找身边满意医生、满意护士，评选群众满

意医院、满意科室等丰富多样的活动，对先进事迹、典型人

物进行广泛宣传，讲好故事，用身边人、身边事呈现医护人

员大力弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无藤”

精神。

5.密切关注网络舆情。对群众通过网络等渠道所反映的

有关看病就医方面的问题，及时介入处置。一旦舆情危机爆

发，要第一时间向上级或相关负责人汇报，最大限度地避免

或减少大家的猜测和不准确传言，防止舆情恶化。要主动对

外发声，除了自身的官网、官微、官博外，亦可以充分借助

第三方权威媒介及时快速发声，增加公信力。

（五）以后勤服务为突破，全面提升患者满意度。

1.营造温馨就医环境。要改进医院功能布局，优化门诊、

住院、急诊大厅及各楼层布局标识及导引系统，做到布局合

理、标识清晰、便捷顺畅。不断改善设施条件，保持医疗环

境和卫生间清洁。科学配置窗口、候诊区、手术区等重点部

位的候诊椅，提升候诊区建设管理水平。进一步完善便民设

施设置，在门诊大厅、候诊区、排队时间较长区域更新设置

饮水机、饮水杯、免费充电设备、无线WIFL报刊书架、轮

椅等便民设施，为候诊患者提供网络、阅读、餐饮等舒缓情

绪的服务，为患者和家属提供更加美观、整洁、温馨、便利

的就医环境。

2.优化停车服务。要着力从医院内部挖潜，通过新建、

21

改建地面或立体停车场等多种形式，增加停车位。优化院内

行车路线设计，通过增加交通引导人员、内部标牌、标线,

设置即停即走临时停车位等方式，疏导车辆快速通行，减少

拥堵时间。积极协调医院周边停车设施与医院共管共享，有

条件的医院可在院外租用停车场供职工停车，把更多的院内

车位留给患者。联合有关部门单位整顿规范医疗机构及其周

边停车秩序，对医院周边区域实行综合治理，确保交通井然

有序。积极协调交警、城管等部门，加强与公交部门沟通,

合理设置公交站点，增加运营路线和车次，鼓励患者选择公

共交通方式出行。通过引导停车、免费停车、增加车位、开

设职工班车等措施，科学规划职工与患者停车位，把方便留

给患者。

3,加强“营养食堂”建设。要督导保持医院食堂环境卫

生，重点改善膳食质量，结合患者疾病特点，为患者提供适

合病情需要的基本膳食、营养评定和个性化膳食指导。推广

“智慧食堂”点餐服务。食堂要每日公示菜单，定期更新,

出餐评议合格再上桌；深化线上智慧点餐服务，开通线上评

价功能，做好线下回访工作，问题整改不过夜。落实医院领

导陪餐制度，不断提高饭菜质量和服务水平。

（六）进行多维度测评

1.自查自纠。医务科、门诊部要配合客户服务部在医院

门诊窗口或者办理出院手续时，开展满意度评价活动，对医

院科室、医务人员的服务、收费等进行综合评价，评价结果

与绩效工资、评先树优挂钩。

22

2.暗访督导。各行政职能科室要不定期到临床一线开展

暗访督导，并对暗访督导发现的问题形成《群众看病就医满

意度工作情况督办单》限期整改（见附件1），对不按要求整

改的下发《整改不力督办单》（见附件2），再整改不力的将

下发《责任追究转交单》（见附件3）并报满意度专班，由医

院组织、纪检等部门进行追责。

3.定期测评。客户服务部要定期开展“满意度”测评，每

月公布各科室投诉排名，通报测评结果。纪检和客服部要对

排名倒数后两位的科室主要负责同志进行约谈。

4.推行“1+N”服务

聚焦群众看病就医难题，逐步解决“看病排队时间长”、

“医务人员服务态度不好”、“医疗水平不高，过度依赖检查”、

“医疗费用贵”、“报销手续复杂”等高频反映问题，紧紧围

绕“提升医疗服务质量内涵建设”这一条工作主线，各临床

科室医师、技师、药师全面参与，在开展三级医师查房及评

价活动的同时，推出本科室亮点医疗服务举措至少一项用以

提升科室医疗服务质量，一定时期内，该项举措能长期坚持

实施，具备可行性、推广性、实效性，能突出科室特色，切

实提高就诊群众的获得感。

前期各科室已经上交亮点医疗服务举措，部分科室缺乏

提炼总结，存在主题不突出、可行性低、实效性差等问题，

请各科室继续讨论修订。

5.各科室建立科室内满意度工作台账，经治医师应当在

次月10日前完成上一月度的电话随访，对开展的亮点服务

23

举措、三级医师查房活动、有效投诉等重要事项按月进行总

结提炼、追踪反馈，对存在问题进行整改提升。

考核与奖惩

1.本年度满意度工作纳入月度质量考核，工作开展情况

作为医师节评优考核依据，占比30%。具体如下：

2.三级医师查房活动未开展扣罚当月质量考核1（）分，未

规范开展扣罚1-5分；邀请职能科室参加三级医师查房活动

的奖励5-10分；未按规定开展三级医师查房活动的病区取消

优秀三级医师评选。

3.经治医师电话随访未完成扣月度质量考核5分。

4.3-7月份满意度工作奖惩总得分排名前5的科室可以

额外推选1名优秀医师。

5.评选年度周期内，产生有效投诉的医师，取消其优秀

医师评选资格。

三、实施步骤

（一）宣传发动阶段（年月）。印发“群众看病就医满

意度深化提升年”活动实施方案，进行部署安排；各行政职

能科室结合各自实际，制定具体工作方案，细化工作措施，

明确责任要求。

（二）组织实施阶段（年月）。各职能科室要认真抓好

具体措施的落实，并适时组织对活动开展情况进行督导调度,

及时研究解决工作中存在的问题和不足，确保满意度提升工

作取得实效。

（三）总结提升阶段（年月）。各职能科室对活动开展

24

情况和存在问题进行分析总结，不断完善工作方式方法，挖

掘好经验、好做法和好典型，探索建立提升群众满意度长效

机制，持续提升群众对卫生健康工作的满意度。

四、工作要求

（一）加强领导，明确责任。群众满意度是医疗卫生服

务的最终标准，也是各级对卫生健康工作的重要考核内容，

各职能科室务必高度重视，切实提高政治站位，把提高群众

看病就医满意度作为当前工作重点，严格执行各项工作内容,

明确主要领导负责制和各岗位职责，层层落实责任制。按照

分工要求，各牵头科室要负起主要责任，详细制定工作推进方

案，各相关科室要积极配合、细致落实，各分管领导要加强

组织、经常跟进，确保实现群众满意度大幅提升。

（二）革除弊病，巩固提高。要认真查摆自身存在的问

题，建立台账，盘点销号，逐项排除影响满意度提升的因素。

要找准差距、周密安排、科学统筹、创新方法，对已经整改

并取得切实成效的措施予以固化，对措施不力效果不明显的

及时改进。要树立典型，通过示范建设、召开现场推进会等

形式，推广好经验、好做法，更好地为广大人民群众服务。

（三）加强考核，兑现奖惩。对在此项工作中不配合、相

互推诿的科室，•将责成人力资源部、纪检监察室进行约谈。

并严格按照测评考核结果定期排名通报，对满意度工作排名

后2位的科室实行“一票否优”，年底医院将评出10名患者

最满意医生、16名患者最满意护士。

25

全面提升医疗质量行动（2023・2025年）实施方案

为进一步提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，

建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益,

根据省卫生健康委、省中医药管理局《关于印发全面提升医

疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知》（X卫医秘2023）

64X号），制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思

想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精

神，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，把保障人民健

康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生

活需要为根本目的，以提高供给质量为主攻方向，中西医并

重，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域

均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）行动目标。利用3年时间，进一步树立质量安全

意识，完善质量安全管理体系和管理机制，严格落实医疗质

量安全核心制度；进一步健全政府监管、机构自治、行业参

与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，提升医疗

质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医

疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质

量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

全市二级及以上医疗机构。

26

三、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

L健全质量安全管理体系。医疗机构进一步健全院、科

两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负

责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部

门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由

主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负

责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规

要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环

节和重点领域的三常管理，结合本机构实际，细化完善并严

格落实18项医疗质量安全核心制度。每年组织核心制度全

员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化

分值纳入科室绩效考核。

3,优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召

开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工

作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全简报,

督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会

议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

4.加强医务人员管理考核。医疗机构按照国家、省市有

关规定，强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范

医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操

作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、

27

基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

5.强化药品器械使用监管。医疗机构依法依规确定本机

构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生

物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用

设备器械的管理，加强药品器械不良反应的监测报告，对不

良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退

出供应目录。

6.规范医疗技术临床应用管理。医疗机构要全面梳理本

机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技

术等为重点加强质量安全管理。实行医疗技术临床应用目录

管理并动态调整，完善技术授权和动态管理等相应的管理制

度及工作流程。新增技术项目，需经医院医疗技术临床应用

管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员

会讨论通过后方可实施。医疗机构应当明确开展新技术、新

项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在

的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新

项目质量控制工作。中医医疗技术操作要严格按照《中医医

疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落

实感控管理各项要求。

7.提升急诊急救质量。医疗机构应强化院前医疗急救与

院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信

息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急

危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤和生存质量

等急危重症患者的多学科协作救治机制。在未明确收治科室

28

时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢救制度，

协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果。

8.改善门诊医疗质量。门急诊工作质量应作为考核科室

和医务人员的重要内容。医疗机构应严格执行首诊负责制，

在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当

对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科负责。加强门急诊

专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程。建立

门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障

患者得到及时诊治。推行多学科联合诊疗（MDT）门诊。制

定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、

门诊输液等门诊服务的质量安全管理。

9.提高日间医疗质量。医疗机构应进一步完善日间医疗

质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日

间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范

围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评信和

随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患

者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。

10.保障手术质量安全。医疗机构应严格落实手术分级管

理制度，建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果

和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录。建立手

术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度，三、四

级手术应当逐项授予术者手术权限。定期组织评估术者手术

技术临床应用能力，重点评估新获得四级手术权限的术者。

根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案

29

管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。手术授权原则

上不得与术者职称、职务挂钩。全面加强手术患者术前评估、

麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌

证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化

围手术期管理。医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、

等级医院评审、评价及个人业绩考核相结合。

专项行动之一：手术质量安全提升行动

通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术

期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐

患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，

全市三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手

术室再手术率不高于1.8%。。住院患者手术后获得性指标发

生率不高于7.5%.,全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

11.提高患者随访质量。医疗机构应根据不同疾病特点及

诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门

人员进行随访并准确记录，结合智慧医院建设通过信息化手

段提高随访效果，为有需要的患者提供出院后连续、安全、

便捷的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者

的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入

院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构应进一步强化

“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划

分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，建设专

病中心，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

30

专项行动之二：“破壁”行动

聚焦恶性肿瘤，心、脑血管疾病等发病率高、严重危害

人民群众健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医

流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机

制。力争到2025年末，在肺癌、胃痛、肝痛、结直肠癌、

冠心病、脑卒中等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。

全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；

全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%。

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格

遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路

径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制

度，掌握各类检查、治疗的适应证。严格落实《促进医疗机

构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案

（2023-2025年）》（X卫医秘（2023）X号），做到合理检查、

合理用药、合理治疗。

2.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治

疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评后流

程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准

确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评

估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时

性、规范性。

3.提升三级查房质量。医疗机构应严格落实科主任领导

下的三级查房制度。根据本机构医师队伍和管理体制，建立

31

本机构的三级查房和相应的诊疗体系，保障临床科室对患者

的查房频次、形式和内容符合规定。工作日每天至少查房2

次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医

师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。明确医师查房

行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规

范流程。倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合

查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四

级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联

合查房。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的

医师进行诊疗管理的专业部门（科室），医疗机构可采用专

业类别相同或相近的专业部门（科室）合并运行，或实行大

外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，

应当停止提供相关住院诊疗服务。

4.落实值班和交接班制度。医疗机构实行医院总值班制

度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值

班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合

格。明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应

当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位

和时间。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非

本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,

休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯

畅通。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

急危重患者和当EI四级手术的患者，因情况特殊并且需随时

32

评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相

关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班

记录册当中。

5.提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，

按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严

格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉

输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加式素

等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药师制，发挥药师在

处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，

开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用

药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用

管理水平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及

时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药

物治疗管理。

6.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程

的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验

（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发

挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作

用。医疗机构应当进一步优化危急值项目管理目录和识别机

制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录

规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无

缝衔接且可追溯。

7.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、

及时性为核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理

33

和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查

房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键

过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安

全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）

诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用

比例。

专项行动之三：病历内涵质量提升行动

以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主

要方式，引导医疗机构落实国家（我省）病历书写、管理和

应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、

准确及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90怆病

历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全国百佳病案

评选。

8.加强会诊管理。医疗机构应进一步完善会诊制度，明

确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊

单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况

和执行效果。保证医师会诊通信方式、急会诊院内行走路径、

电梯快速运送等畅通，确保急会诊在会诊请求发出后10分

钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成。不允许

以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同。邀请机

构外专家会诊原则上应征得科主任同意。同时，加强中医、

营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学

科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的

34

积极作用，提升首次就诊的肿瘤患者及四级手术患者的多学

科会诊比例。

9.提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色

通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救货源配置与紧

急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。进一步落实

急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救

治技术能力。急危重症患者按照“优先处置转运”及“先及

时救治、后补交费用”的原则救治。

10.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患

者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加

强新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训，

强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培

训。强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，形成医疗

质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，查找存在的共

性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。开展典型案例分

析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全。

专项行动之四：患者安全专项行动

医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急

处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。

强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓

励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到

2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例

次。

11.提供优质护理服务。医疗机构持续扩大优质护理服务

35

覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基

础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监

测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提

高护理同质化水平。

12.加强临床路径管理。医疗机构主要负责人是临床路径

管理的第一责任人。医疗机构应当完善临床路径管理体系,

建立相关工作制度，加强临床路径管理。针对国家和省内发

布的临床路径表单，各医疗机构结合实际，形成具有可操作

性的本地化临床路径。将临床路径信息系统与HIS系统、

PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，依托信息

化促进临床路径普遍应用与规范管理。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制。市、县区卫生健康委建立

健全工作网络，强化对质控中心（小组）指导考核，督促质

控中心（小组）落实管理规定，提高质控中心（小组）工作

的规范化、科学化、专业化水平，原则上各市级专业质控组

织延伸至县区。市级各质控中心要将下级质控机构工作开展

情况纳入年度质控工作考核评价内容。

2.加强质量安全信息公开。建立辖区内医疗机构质量安

全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行

业重视程度和工作积极性。各质控中心（小组）围绕本专业

年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为质量安全信息

公开提供技术支撑。

3,完善"以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗

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质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质

量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作

为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重

要指标；将科室前医务人员医疗质量管理情况作为医师定期

考核、晋升的重要依据。

专项行动之五：“织网”行动

对照国家、省设置要求，到2025年末，设置完成不少

于50个市级质控中心，不少于4个市级中医质控中心。质

控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其

中，心内科、神经内科、神经外科、肿瘤、院感、麻醉、护

理、药事、重症、临床检验、设备、放射、病历、口腔、急

诊、血液透析、产科、儿科、感染等专业质控中心（组织）

实现市级全覆盖，并延伸至县域。全市纳入单病种管理的病

种（技术）数量不少于100个。

4.强化医疗质量目标管理。市、县区卫生健康委负责指

导辖区内质控组织和医疗机构聚焦年度国家及省医疗质量

安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标,

合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作

为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法,

以点带面提升质量安全水平，井纳入日常检查和年度工作评

价重要内容。

5.发挥考核评估作用。市、县区卫生健康委充分发挥等

级医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、

医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的

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指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,

督促指导医疗机构落实相关政策要求。

6.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、

中药合理使用等，纳入医疗质量管理。严格按照中医医院等

级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重

视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格

执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚

持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中

医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

市、县区卫生健康委加强中医药质控机构设置和建设，加大

中医诊疗技术规范的修订和完善。

四、工作安排

（一）启动阶段（2023年7月）

市卫生健康委制定印发实施方案，部署安排相关工作。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）

各县区卫生健康行政部门按年度进行工作部署和工作

总结，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和

典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月・12月）

各县区、各医疗机构总结的基础上，市卫生健康委对质

量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作

经验，通报巡查发现的典型案例，加强工作成效宣传，营造

良好舆论氛围。

五、检查监测

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通过医疗机构自查自纠、市级效果监测和专项检查等方

式，确保提升医疗质量行动取得实效。

（一）医疗机构自查自纠。医疗机构通过落实工作任务,

积极提升医疗质量的同时，每半年开展一次自查自纠，查找

问题不足，建立台账，及时整改。每年于7月5日、下一年

度1月5日前向主管卫生健康行政部门报送半年、全年度医

疗质量提升行动工作情况。

（二）市级效果监测。市每半年对重点行动效果监测指

标开展一次监测，通报监测结果。

（三）市级专项检查。根据医疗机构自查自纠和市级效

果监测情况，对工作推进不力、监测效果不佳的县区或医疗

机构，由市卫生健康委每半年组织一次专项检查，督促整改

提升，对检查中发现的问题实行“书面交办、立账督办、对

账销号、结果通报”，确保取得实效。各县区于每年7月10

日、下一年度1月10日前将提升医疗质量行动工作情况报

送市卫生健康委。

六、工作要求

（一）加强组织领导。市、县区卫生健康委负责对辖区

医疗机构开展情况进行监督、指导和评估，相关负责人要亲

自抓，细化工作措施，明确责任分工，层层压实责任，推动

工作有序开展。各医疗机构是行动的责任主体，主要负责人

是第一责任人，要亲自研究、靠前领导。医疗机构要成立“全

面提升医疗质量行动”领导小组和办公室，制定详细工作计

划，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体

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系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全

文化，提升医疗质量安全水平，推动行动顺利开展。各市级

医疗质量控制中心要加强医疗质量督查与指导，加强人员培

训，规范诊疗服务行为，按照分工和职责推动各项工作落实。

（二）做好政策协同。各县区卫生健康委要指导督促医

疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。充分利用等

级医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，