表现特殊的多发性骨髓瘤4例误诊分析

表现特殊的多发性骨髓瘤4例误诊分析目的：分析多发性骨髓瘤误诊的原因及防范误诊的策略。方法：对本院收治的4例代表性多发性骨髓瘤患者的临床表现和误诊原因进行分析。结果：4例患者分别被误诊为肺炎、骨质疏松、贫血、肾炎。结论：多发性骨髓瘤具有较高的误诊率，进一步提高对该病的认识，以期减少误诊。多发性骨髓瘤（MM）又称浆细胞骨髓瘤，是浆细胞恶性增生并浸润髓外软组织及恶性浆细胞分泌大量M蛋白引起的相关表现。我国MM的发病率为1/10万，欧美国家2/10万～5/10万，约占所有恶性肿瘤的1%，在血液系统中占10%～15%[1]，因其发病率低，在临床实践中，常遇见在其他科室反复治疗，误诊或延迟诊断的病例，现将本科近一年在临床实践中遇见的其中4例较有代表性的误诊病例分述如下，以提高患者及医护人员对本病的认识，减少误诊。1病例介绍病例1，男，74岁，反复咳嗽、咳痰、左侧胸痛3个月，3个月来多次在诊所及住院以“社区获得性肺炎”治疗，咳嗽、咳痰可缓解，胸痛持续，考虑肺炎波及胸膜，后查胸部CT示：双肺感染、左侧胸腔积液、冠心病；以“双肺肺炎”收住本院，进一步检查提示血常规：WBC3.0×109/L，RBC3.23×1012/L，HB101g/L，PLT34×109/L，三系呈进行性下降趋势，肝功示：TP113.6g/L，GLO80.5g/L，ALB33.1g/L，IgG36.22g/L，β2-MG6.3mg/L；血沉45mm/h。考虑MM，进一步行骨髓穿刺示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例67%，血小板少见。确诊MM（IgG型），给予“VAD”方案化疗3周期后达完全缓解，胸痛症状消失。病例2，男，54岁，7个月前患者在家无明显原因出现腰背部酸疼不适、活动受限，疼痛向两侧胁肋部放射，反复“骨质疏松”治疗，效果差，后检查发现腰椎骨折、贫血，行“胸9腰1骨水泥椎体成形术”并输血，术后腰背痛无缓解，又行针灸、局部中药外敷后无效果，疼痛进行性加重至卧床，1个月前入本院检查胸部64排CT：双肺炎性改变、双侧胸腔积液、胸椎及肋骨骨质疏松、胸骨骨折、胸5及胸9腰1椎体压缩性骨折，以“骨质疏松”收住骨科，查血常规示RBC2.13×1012/L，HB65g/L，PLT74×109/L，肝功示：TP96.6g/L，GLO68.6g/L，ALB28.0g/L，IgA21.2g/L，β2-MG8.0mg/L；血沉77mm/h，考虑MM，行骨髓涂片结果回示：成熟红细胞呈缗线状排列，骨髓瘤细胞比例75%，免疫表型CD38+、CD138+、CD56+，确诊MM，给予“VAD”方案化疗4周期及磷酸盐应用，患者达完全缓解，疼痛基本消失，可下床活动，未再有贫血。病例3，女，71岁，反复乏力、发热、黑便、腰部疼痛2年，2年前无明显诱因出现乏力症状，并发热，体温在37～39℃之间波动，间断黑便、贫血，血红蛋白60～70g/L之间，血小板（20～50）×109/L，反复输去白红细胞悬液纠正贫血。检查发现：肝功：TP92.6g/L，GLO72.6g/L，ALB20.0g/L，IgG22.7g/L，IgA25g/L，β2-MG3.47mg/L；血沉61mm/h，腰椎MRI示：第3腰椎压缩性骨折；反复查骨髓细胞学回示：骨髓中浆细胞比例5%左右.无法明确诊断。后病情加重因脑出血去世。病例4，男，65岁，患者双眼睑水肿2个月，多次检查尿蛋白阳性，在肾内门诊以“肾炎”治疗，1个月来症状进行性加重，以“肾功能不全”收住肾内科，尿常规：蛋白3+，并见颗粒管型，肾功能：BUN10.34mmol/L，Cr154μmol/L，UA655μmol/L，Ccr35.90ml/min。血常规：WBC4.51×109/L，RBC2.29×1012/L，HB73g/L，PLT138×109/L。肝功：TP161.1g/L，GLO138.2g/L，白蛋白22.9g/L，IgG20.77g/L，IgA0.23g/L，β2-MG6.59mg/L；血沉55mm/h，请本科会诊后，考虑MM，进一步行骨骼检查：头颅骨顶骨可见数个圆形透亮区，病灶边缘清楚，锐利，呈“穿凿样”，余骨骼骨质疏松。骨髓穿刺回示：骨髓瘤细胞（原浆细胞）比例为73%，成熟红细胞呈明显缗钱状排列。确诊多发性骨髓瘤。给予VAD方案及MP方案化疗6个周期，并水化、碱化尿液治疗，患者贫血、肾功能不全、高尿酸血症纠正，眼睑水肿消退。2讨论2.1误诊原因分析2.1.1病例1以“肺炎”为首发表现，左胸痛系肋骨破坏的症状，院外反复按“肺炎”治疗，虽检查有血常规示三系减少但未引起重视，漏诊MM。MM常以“急性细菌感染”为首发表现，如肺炎、尿路感染等，且反复发生、不易控制并较顽固；MM正常白细胞生长受抑制，正常免疫球蛋白合成受限，致患者免疫缺陷，从而出现各种感染，因感染相关症状掩盖病情，医务人员对本病认识不够，也是出现误诊、漏诊的主要原因；当一患者同一症状反复发作，治疗效果欠佳，需进一步考虑原有的诊断是否确凿。本患者年龄较大，也可用改良VAD方案，与常规VAD疗效相当[2]。2.1.2病例2在多家医院骨科反复治疗，甚至行手术治疗压缩性骨折，以及中医治疗，病情进行性加重并有消化道出血；后至血液科明确诊断，以“MM”治疗后缓解。MM骨病是骨髓瘤的一种重要并发症[3]，骨随瘤细胞在骨髓中增生，刺激成骨细胞过度表达IL-6，IL-6作为MM最主要的通过自分泌和旁分泌产生的生长因子，可刺激瘤细胞生长、维持瘤细胞生存；同时IL-6激活破骨细胞，导致融骨性破坏及骨质疏松。骨质破坏发生率达90%[4]，可行腰椎定量CT检查骨密度[5]。对病理性骨折主观臆断，孤立的对待某一医技检查或临床表现，忽视其他表现，致误诊[6]。对于无明显诱因出现重度骨质疏松、不明原因骨折，特别是合并出血、贫血等血液系统改变的患者，一定要想到MM，避免误诊。2.1.3病例3主要特点：贫血、血小板减少、高球蛋白血症、骨髓浆细胞比例升高，本患者符合IgA>20g/L及局部骨破坏（MM诊断标准），但多次骨髓检查，均不支持MM。回顾性分析，考虑患者诊断仍应考虑MM，为第3腰椎局灶性，多次骨髓穿刺未穿到病灶，误诊因忽视了MM病灶呈局灶性分布的特点，盲目排除MM诊断[7]。部分患者IgA、IgG、IgM含量减低，血清蛋白电泳出现阳性条带，要高度怀疑IgD型多发性骨髓瘤[8]。对于此类患者，进一步明确蛋白电泳、骨髓活检、CD系列等可能对诊断有帮助。2.1.4病例4以肾损害为首发症状，就诊初期以肾炎治疗，效果不佳，肾损害为MM常见并发症[9]，表现为蛋白尿、管型尿、尿量异常、血尿等，彩超特征为实质回声增强，肾脏稍缩小，段动脉和叶间动脉PSV降低及RI升高[10]；可被误诊为慢性肾炎、间质性肾炎、肾病综合征等，甚至发展成慢性肾衰。发生机制：血液中游离轻链经肾小球滤过进入近曲小管，沉积于肾小管上皮细胞浆内，使细胞发生肿胀，引发肾小管变性；游离轻链同某些组织蛋白或多糖结合形成淀粉样物质浸润血管壁，引起肾小球萎缩和肾小管阻塞，导致肾单位破坏和肾功能不全[1]，其他高钙高尿酸血症、感染可加重肾功能不全。故尿常规异常合并高球蛋白血症，需排查MM。2.2防范误诊的对策本科近2年来共有62例MM患者，首次诊断MM的共有27例，16例首次诊断为骨质疏松或压缩性骨折，8例以各种感染就诊，7例以肾功能不全就诊，4例以发热查因就诊，误诊率高达56.45%，较吕鸿雁等[11]报告的误诊率65.17%低，与病例数量有关。由于骨髓瘤细胞的增生程度和浸润范围不一，可造成多系统损害（骨、肾、血液、各部位感染）等，当以一个系统为主时，首诊医师多以本系统相关疾病解释和治疗，而出现误诊，对于表现为骨痛、贫血、出血、反复感染、血沉快、球蛋白增高、肾损害等，一定要排查MM，可以请血液科医师会诊，以便指导进一步检查诊断[12]；骨髓浆细胞含量较高的患者预后较差，可能更易出现髓外浸润[13-14]，需及早诊断。望以上病例给相关科室医师以启发，开阔思路，减少误诊。参考文献[1]陈灏珠，林果为.多发性骨髓瘤[M]//徐建民.实用内科学.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：2555.[2]许力，林金盈，阳文捷，等.改良VAD方案治疗老年多发性骨髓瘤13例[J].中国老年学杂志，2012，11（32）：356-366.[3]武永吉，李剑.多发性骨髓瘤临床研究进展[J].中国实用内科学杂志，2007，27（19）：1491-1496.[4]庄俊玲，武永吉，钟玉萍，等.多发性骨髓瘤218例临床分析[J].中国实用内科学杂志，2004，24（2）：108-110.[5]孙晶，李新民，张灵艳，等.多发性骨髓瘤患者腰椎定量CT与双能X线吸收测定仪测定骨密度对照研究[J].中国医学影像学杂志，2011，19（12）：887-889.[6]罗增彦，钟雪力.多发性骨髓瘤的非典型表现误诊分析[J].中国临床医药实用杂志，2004，24（10）：52-53.[7]汪江，颜维仁.多发性骨髓瘤误诊原因分析[J].临床误诊误治，2010，23（8）：753.[8]耿红莲，王淇泓，赵文静.IgD型多发性骨髓瘤患者实验室检查结果分析[J].中国实验诊断学，2011，15（9）：1504-1505.[9]梁兰青，列才华，王建平，等.以肾损害为首发表现的多发性骨髓瘤[J].临床误诊误治，2005，18（2）：116.[10]张锐，王丰，陈刚，等.多发性骨髓瘤肾病患者的彩色多普勒超声评价[J]」.超声医学，2011，19（12）：538-