肾衰竭病人的护理（内科护理课件）

1.支肾衰竭的病因和治疗原则。2.应用护理程序对肾衰竭病人实施整体护理。3.为肾衰竭病人进行健康指导。学习任务

肾衰竭是指各种肾脏疾病发展到后期引起的肾功能部分或全部丧失的一种病理状态。

按疾病的发展急缓可分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭。慢性肾衰竭目录

CONTENTS概述护理评估护理诊断护理措施健康教育

慢性肾衰竭指各种原发性或继发性慢性肾脏疾病（肾实质）引起的肾小球滤过率下降及与此相关的代谢紊乱和临床综合征。

主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。

主要表现为肾功能减退，代谢废物的潴留，水、电介质、酸碱平衡紊乱，以至于不能维持机体内环境的稳定。

GFRScrBUN症状肾功能代偿期50~80正常正常无肾功能失代偿期25~50升高<450升高常无肾衰竭期10~25450~707升高有尿毒症期<10>707升高有，较重病因原发性肾脏疾病慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等继发性肾脏疾病糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病梗阻性肾脏疾病尿路结石、前列腺肥大等肾小管高代谢学说高灌注高压力高滤过肾小管重吸收功能增加矫枉失衡学说肾功能不全尿磷排出血磷血钙甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）肾性骨病、尿路结石、神经肌肉应激性反应降低肾脏代谢排泄功能下降：水电解质酸碱失衡尿毒症毒素

肾脏内分泌功能障碍：EPO减少等水、电解质和酸碱平衡失调：水肿或脱水高钾或低钾代谢性酸中毒高磷与低钙心血管系统表现1、高血压：

钠水潴留（容量依赖性）；肾素活性增加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减少；外周阻力增高。可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害。

2、心力衰竭：钠水潴留和高血压致心脏负荷增加；贫血、酸中毒、缺氧致心肌损害。

3、尿毒症性心包炎：

尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包积液、心包填塞。4、血管钙化和动脉粥样硬化：

高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为糖尿病和高血压的患者。

呼吸系统症状1、呼吸困难（Kussmaul’s大口呼吸）原因：酸中毒2、肺水肿（尿毒症肺）：能平卧的呼吸困难，咳，喘原因：①少尿，无尿，体内水钠过多潴留

②毒性产物潴留，对肺毛细血管刺激，通透性↑③低蛋白血症，血浆渗透压↓/肺循环压力↑3、炎症：支气管炎、肺炎、胸膜炎原因：①毒性物质的刺激

②免疫功能低下，继发感染消化系统症状食欲不振是最常见和最早期表现恶心、呕吐、腹胀、腹泻晚期呼出气体有尿味，口腔炎、口腔黏膜溃疡肾性贫血常见，往往是肾功能失代偿的标志之一,常与肾功能损害的程度相一致.原因：

1、肾脏分泌促红素，绝对或相对不足

2、体内存在红细胞生成的抑制因子

3、代谢产物、毒物对RBC的破坏，抑制其成熟，寿命缩短

肾性贫血常见，往往是肾功能失代偿的标志之一,常与肾功能损害的程度相一致.原因：

4、造血原料的不足，叶酸、VitB12、蛋白质的缺乏

5、反复的出血，RBC的丢失

血液系统其它表现1、出血倾向：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等，重者发生胃肠道出血、脑出血；2、白细胞异常：数目减少或功能异常。神经肌肉症状1、中枢神经系统的表现早期：疲乏、体弱、乏力；头痛、头昏；后期：（兴奋）烦躁、失眠、兴奋→惊厥、抽搐、记忆力↓、智力↓（抑制）淡漠、嗜睡、半昏迷→昏迷原因：脑水肿、脑出血；酸中毒、电解质紊乱等神经肌肉症状2、周围神经系统病变：尿毒症神经炎特点：（1）肢体对称性，缓慢进行性（2）先下肢后上肢，先远端后近端（3）先感觉后运动表现：下肢末端、麻木、感觉异常、过敏、迟钝、肢体乏力、腱反射↓、严重时肢体活动无力检查：神经传导速度↓原因：代谢毒物潴留，尤其是中分子物质1、顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。2、尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。皮肤症状内分泌功能紊乱肾脏本身内分泌激素异常：EPO减少其他内分泌紊乱：雌雄激素下降，催乳素、黄体生成素水平升高，甲状旁腺功能亢进。肾性骨营养不良症纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。骨骼症状代谢失调

①体温过低，BMR下降，

②碳水化合物代谢异常，

③高尿酸血症，

④脂代谢异常易并发感染其它表现其它表现皮肤症状1、顽固性皮肤瘙痒：与尿毒症毒素、钙盐沉积于皮肤及神经末梢炎有关。2、尿素霜：尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。血生化检查尿液检查肾功能检查血常规检查Hb＜80g／L血小板功能障碍；血沉加快Ccr降低，Scr和BUN升高蛋白尿、尿RBC、WBC阳性颗粒和蜡样管型饮食治疗目的：治疗基础病和肾衰恶化的因素，延缓慢肾衰的发展。

对症处理替代治疗饮食治疗个体化原则，避免营养不良的发生1、限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整

①量：GFR10～20：0.6g/kg.d5～10：0.4g/kg.d<5：0.3g/kg.d

饮食治疗个体化原则，避免营养不良的发生1、限制蛋白饮食：蛋白入量，宜根据GFR作适当调整

②高质量：以动物蛋白为主（60%）③必须加用必需氨基酸或及其α-酮酸混合制剂，以长期维持较好营养。

饮食治疗2、高热量：30kcal/kg.d，消瘦或肥胖者宜酌情加减饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等3、注意补充维生素（vitB、VitC）和叶酸饮食治疗4、其他：①钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制②钾：只要尿量＞1000ml/d，一般无需限钾③给低磷饮食，＜600mg/d。④饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水。并发症的治疗1、水、电酸碱失衡：高钾血症：

①判断高钾原因：尿少、酸中毒、药物、摄入过多等

②中度升高，首要治疗引起高钾的原因和限钾摄入

③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：

并发症的治疗

1、水、电酸碱失衡：（4）高钾血症：③K+＞6.5mmol/L，可出现症状，须紧急处理：心电监护首先用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注；继之用5%NaHCO3100ml静注，5分钟注完；然后用50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴；离子交换树脂口服经上述处理后应即作透析（是最有效的疗法）较差较好社会、经济条件差（无法建立血管通路）好肢体血管条件有出血倾向、凝血障碍无出血倾向、凝血障碍血液学情况差，有严重器质性损害好，无严重器质性损害心血管状况年老年龄较轻年龄PDHD血透、腹透的选择急性肾衰竭目录

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由多种病因引起的肾功能在短时间内迅速减退，以突然少尿或无尿，进行性血肌酐、尿素氮升高，水电解质、酸碱平衡紊乱，各系统并发症为表现的临床综合征。病因肾前性血容量不足、循环衰竭肾后性

梗阻、外伤等肾性急性肾小管坏死(ATN)最常见类型

一、肾毒性

(一)抗菌素：氨基糖苷类(70%)，磺胺类，两性霉素B，环孢素A等。

(二)化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有机溶剂。

(三)生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。

二、肾缺血：为ATN常见原因

(一)休克

1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤

2、外科大手术

3、产后并发症：感染、大出血

4、严重感染，循环功能衰竭

(二)细胞外液容量下降严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）

发病机理：病因不同，其始动机制及发展因素不同，多有基础疾病或缺血参与。缺血引起可能机制：肾血流动力学异常肾血流下降，肾内血流重新分布：皮质↓

髓质↑→肾单位缺血。

小管上皮细胞坏死、脱落形成管型，小管腔堵塞压力↑1、小球滤过率↓2、小管腔液体返渗入间质→间质水肿→

加重缺血

起病急，全身症状明显。典型临床过程分三期。一、起始期原发病表现（低血压，出血，感染，毒物引起症状等）。未见肾实质损伤，此期课预防。

二、维持期（少尿期）一般7~14天，少数<7天或>4周。尿量<400ml/d。出现尿毒症表现（一）全身各系统症状：1、消化系统：恶心、呕吐、纳差、腹胀、出血2、呼吸系统：呼吸困难、咳嗽、咳痰、憋气3、循环系统：高血压、心衰、肺水肿

4、神经系统：意识不清、昏迷、谵妄、抽搐5、血液系统：出血倾向、DIC6、感染：是严重并发症，常见死因。7、多器官功能衰竭：死亡率高。并发感染是主要死亡原因之一（二）水电解质和酸碱平衡失调1、高钾血症：最严重并发症之一原因(1)尿钾排出减少(2)高分解代射(3)酸中毒(4)挤压伤、肌肉坏死(5)摄入含钾高食物(6)输血(7)某些药物（二）水电解质和酸碱平衡失调1、高钾血症：表现：早期：无特征性表现后期：乏力、腱反射消失、嗜睡心率减慢、室性早博、室颤、心跳骤停。

（二）水电解质和酸碱平衡失调2、代谢性酸中毒：原因：(1)酸性代谢产物生成增多。(2)酸性代谢产物排出减少：小管损伤，泌H和保碱能力下降。表现：乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸急促、恶心、呕吐、心律失常。（二）水电解质和酸碱平衡失调3、进行性氮质血症：

4、机体水潴留：脑水肿（二）水电解质和酸碱平衡失调

5、低钠和低氯血症

6、低钙与高磷血症

三、恢复期：小管细胞再生/修复/恢复

(一)尿量增多，3000ml---5000ml/d以上持续1---3周，以后尿量慢慢正常。

(二)多尿早期可有高钾，Cr、BUN↑

多尿晚期低钾、低钠、失水。

(三)各种并发症仍可存在。

(四)小球滤过功能比小管功能恢复快。

(五)少数肾功能损伤严重，可致永久性损害。一、血液检查：(一)血常规：贫血(二)血生化测定：1、肌酐升高>44.2------88.4μmol/L2、高血钾>5.5mmol/L------少尿3、低血钾<3.5mmol/L------多尿4、低血钠<130mmol/L------稀释性5、低血钙、低血PH值6、高血磷、镁

二、尿液检查：(一)尿量和比重：<1.015(二)尿渗透压：<350mOsm/L(三)尿常规分析：蛋白、红、白细胞、肾小管上皮细胞、细胞/颗粒管型。(四)尿其他指标测定：1、尿钠含量高：20～60mmol/L2、滤过钠分数：>13、肾衰指数：>1

三、影像学检查：超声，CT，X线（平片/IVP)，放射性核素四、肾活检：诊断和鉴别诊断起始期持续期恢复期

起始期

纠正可逆的病因，预防肾继续损伤(一)补足血容量(输液、血浆、输血、白蛋白等)，抗休克，治疗心衰。(二)控制感染。(三)清除肾毒性物质(高钙、高尿酸、肌红蛋白、血红蛋白等)。(四)避免使用肾毒性药物。

起始期维持期恢复期维持期一、维持体液平衡：以“量出为入”原则补液。每日补液量(ml)＝显性失水＋500ml有发热，体温每升高1°C增加100~300ml/d。

起始期维持期恢复期二、高钾血症治疗：(一)限制钾摄入。(二)钠型离子交换树脂口服。(三)10%葡萄糖酸钙10---20ml稀释后静脉注射。(四)5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100---200ml静脉滴注。(五)葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。(六)透析疗法。起始期维持期恢复期

三、透析疗法：(一)透析治疗目的：1、清除体内过多水分、毒物。2、稳定机体内环境，减少并发症。3、有利于肾脏损伤的修复和再生。4、利于补充足够营养。

起始期维持期恢复期

(二)透析方法：

1、血液透析：高分解代谢。

2、腹膜透析：血流动力学不稳。

3、连续性肾脏替代治疗(CRRT)：多器官功能衰竭。

起始期维持期恢复期

感染：抗生素使用（无毒或低毒，药敏，剂量调整）。心衰：多为水钠潴留所致

1、药物治疗效果差。

2、扩张血管为主，尤以静脉。