【完整版】二、鼻咽通气管置入术文档

第十八章

常用急救技术

《急危重症护理学》

第一节人工气道的建立

一、口咽通气管置入术适应证缺乏咳嗽或咽反射的昏迷患者有自主呼吸而舌后坠致呼吸道梗阻者气道分泌物增多时需行吸引者癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤者同时有气管插管时,取代牙垫作用一、口咽通气管置入术禁忌证口腔及上下颌骨创伤咽部气道占位性病变喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢进患者门齿有折断或脱落危险的患者呕吐频繁者

一、口咽通气管置入术操作方法物品准备合适的口咽通气管选择原则:宁长勿短，宁大勿小

一、口咽通气管置入术患者准备昏迷患者平卧,头后仰,清除口鼻异物一、口咽通气管置入术置管方法直接放置法、反向插入法检测人工气道是否通畅观察患者呼吸运动,检查口腔,以防止舌或唇夹置于牙和口咽通气管之间固定置管成功后,用胶布交叉固定于两侧颊部以防意外脱管一、口咽通气管置入术注意事项保持管道通畅防误吸、窒息加强呼吸道湿化口咽通气管外口盖一层生理盐水纱布监测生命体征严密观察病情变化,备好各种抢救物品和器械二、鼻咽通气管置入术适应证各种原因引起的不完全呼吸道梗阻,不能使用或耐受口咽通气管或使用口咽通气管效果不佳者牙关紧闭,不能经口吸痰,防止反复经鼻腔吸引引起鼻腔黏膜损伤者二、鼻咽通气管置入术禁忌证

颅底骨折、脑脊液耳鼻漏者鼻腔各种疾患如鼻息肉、鼻腔畸形、鼻外伤、鼻腔炎症等鼻腔出血或有出血倾向者二、鼻咽通气管置入术操作方法物品准备合适的鼻咽通气管患者准备患者取仰卧位,选择通畅一侧鼻腔二、鼻咽通气管置入术操作步骤1.清洁并润滑一侧鼻腔、鼻咽通气管外壁,将鼻咽通气管缓缓插入鼻腔,插入深度约13cm～15cm2.解除舌后坠、鼾声消失、呼吸通畅为标准3.固定置管成功后妥善固定,以免脱出二、鼻咽通气管置入术注意事项保持鼻咽通气管通畅每日做好鼻腔护理保持气道湿化防止鼻黏膜干燥出血防止鼻腔黏膜压伤定期更换鼻咽通气管二、鼻咽通气管置入术保持吸氧管的通畅,无痰痂阻塞严密观察病情,定期评价效果备好各种抢救物品和器械,必要时配合医生行气管内插管三、喉罩置入术适应证短时的外科手术困难气道估计难以气管内插管的患者颈椎活动度差等原因引起气道异常者,不宜用喉镜和气管内插管患者紧急情况下人工气道的建立和维持三、喉罩置入术禁忌证张口度＜咽部病变,如血管瘤、组织损伤等喉部或喉以下气道梗阻者肺顺应性下降或气道阻力增高者存在增加胃内容物返流和呼吸道误吸危险者三、喉罩置入术操作方法用物准备选择合适的喉罩行漏气检查。另备注射器、固定用胶布,吸引装置等患者准备操作前患者禁食,取平卧或侧卧位,清除口腔、气道分泌物,保持气道通畅三、喉罩置入术三、喉罩置入术操作步骤1.患者头部伸展,颈部屈曲,小心将喉罩尖端紧贴硬腭

三、喉罩置入术3.用食指保持对喉罩头侧的压力,送入喉罩至下咽基底部直至感到有明显阻力4.用另一手固定导管外端,退出食指,充气使喉罩自行密闭,可见导管自行向外退出约绷带包扎——用于制动、固定敷料和夹板、加压止血、促进组织液吸收或防止组织液流失、支撑下肢步骤四:重复该动作直至异物排出1．重度休克患者经动脉补液及输血患者准备患者取仰卧位，选择通畅一侧鼻腔由一人固定或按压面罩，方法是操作者分别用双手的拇指和食指放在面罩的主体,中指和无名指放在下颌下缘，小指放在下颌角后面，将患者下颌向前拉，伸展头部，畅通气道，保持面罩的适度密封，由另一个人挤压球囊进针不宜过深，避免损伤气管后壁粘膜1．避免反复多次穿刺，以免形成血肿,常规消毒环甲膜区的皮肤选择穿刺部位，左手桡动脉首选依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系，分三路进针体外除颤——本节阐述重点置管方法直接放置法、反向插入法喉头水肿、气管内异物、哮喘、咽反射亢如喉头暴露不好，可在肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰物品准备合适的鼻咽通气管有胃内容物、血液或者唾液等分泌液吸入气管及肺，或反流而进入上呼吸道者三、喉罩置入术注意事项使用喉罩前禁食使用过程中应及时清除气道内分泌物喉罩不适用于长期机械通气者注意观察喉罩使用后患者呼吸情况的改善,听诊双肺呼吸音拔出喉罩前尽量避免咽喉部刺激四、环甲膜穿刺术

适应证急性上呼吸道完全或不完全阻塞,尤其是声门区阻塞,严重呼吸困难不能及时气管切开建立人工气道者牙关紧闭经鼻插管失败,为喉、气管内其他操作准备气管内给药四、环甲膜穿刺术禁忌证有出血倾向患者10岁以下小儿一般不宜做环甲膜切开者

四、环甲膜穿刺术操作方法物品准备环甲膜穿刺针或16号抽血用粗针头,T型管、吸氧装置患者准备取平卧或斜坡卧位,头部保持正中,尽可能使颈部后仰,不需局麻四、环甲膜穿刺术四、环甲膜穿刺术操作步骤,常规消毒环甲膜区的皮肤2.左手食指和拇指固定皮肤,右手持针在环甲膜上垂直下刺3.有落空感时,挤压双侧胸部,自针头处有气体逸出或用空针抽吸易抽出气体,患者出现咳嗽,固定针头于垂直位4.T型管的上臂与针头连接,下臂连接氧气5.整理用物,医疗垃圾分类处置,并作详细穿刺记录四、环甲膜穿刺术注意事项环甲膜穿刺仅仅是呼吸复苏的一种急救措施,在初期复苏成功、危急情况好转后,应改作气管切开或立即做消除病因的处理进针不宜过深,避免损伤气管后壁粘膜环甲膜穿刺针头与T型管接口连接时,必须连接紧密不漏气四、环甲膜穿刺术穿刺部位若有明显出血应及时止血,以免血液反流入气管内作为一种应急措施,穿刺针留置时间不宜超过24小时如遇血凝块或分泌物阻塞穿刺针头,可用注射器注入空气,或用少许生理盐水冲洗,以保证其通畅五、气管内插管术

适应证心搏呼吸骤停行心肺脑复苏者呼吸功能衰竭需有创机械通气者呼吸道分泌物不能自行咳出而需直接清除或吸出气管内痰液者有胃内容物、血液或者唾液等分泌液吸入气管及肺,或反流而进入上呼吸道者五、气管内插管术禁忌证喉头水肿或黏膜下血肿、急性喉炎、插管创伤引起的严重出血等颈椎骨折或脱位肿瘤压迫或侵犯气管壁,插管可导致肿瘤破裂者面部骨折会厌炎五、气管内插管术操作方法

物品准备喉镜五、气管内插管术物品准备气管导管五、气管内插管术物品准备其他用物导管芯、牙垫、注射器、吸痰管、吸引器呼吸面罩及呼吸气囊、手套、开口器等五、气管内插管术患者准备取仰卧位,头后仰,颈部上抬,使口、咽、气管基本重叠于一条轴线如喉头暴露不好,可在肩背部或颈部垫一小枕,使头尽量后仰五、气管内插管术操作方法

查用物齐全良好

6.确认导管在气管内:挤压气囊，观察胸廓起伏或听诊双肺有呼吸音五、气管内插管术

五、气管内插管术7.固定证实导管插入气管后,安置牙垫,拔出喉镜用长胶布/固定带妥善固定导管和牙垫8.术后处理整理用物,医疗垃圾分类处置,并作详细记录五、气管内插管术注意事项插管时,尽量使喉部充分暴露,视野清楚,动作轻柔、准确,以防造成损伤动作迅速,勿使缺氧时间过长而致心搏骤停操作者熟练插管技术,30秒内插管未成功应先给予100%氧气吸入后再重新尝试导管插入深度合适,妥善固定导管,每班记录导管置入长度六、气管切开术适应证

喉阻塞如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物或瘢痕性狭窄引起而病因又不能很快解除者下呼吸道分泌物潴留如重度颅脑损伤、呼吸道烧伤严重胸部外伤、颅脑肿瘤、昏迷、神经系统病变等预防性气管切开如破伤风、某些颌面咽、喉部、口腔、鼻咽大手术六、气管切开术禁忌证

严重出血性疾病呼吸道占位而致的呼吸困难颈部恶性肿瘤六、气管切开术操作方法常规气管切开术物品准备气管切开手术包,不同型号气管套管,其他如吸引器、吸痰管、吸氧装置以及必备的抢救药品等六、气管切开术患者准备取仰卧位,肩部垫高,头后仰并固定于正中位气管向前突出,使气管上提并与皮肤接近,使手术时充分暴露气管六、气管切开术操作步骤2.消毒、铺巾、局麻4.气管切口3.暴露气管拔出针芯，送入穿刺套管。动作迅速，勿使缺氧时间过长而致心搏骤停物品准备选择合适的面罩，以便得到最佳使用效果。5.预防并发症，如有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、血栓与栓塞心搏呼吸骤停行心肺脑复苏者先进行2次口对口、鼻人工呼吸，若胸廓上抬，说明呼吸道通畅。6.解除绷带顺序解开固定结—两手互相传递松解2.危重患者需行有创动力学监测者作为一种应急措施，穿刺针留置时间不宜超过24小时另备注射器、固定用胶布，吸喉部任何可见的异物，松解患者衣领。有自主呼吸而舌后坠致呼吸道梗阻者2.根据不同的伤情和环境采取不同的搬运方法，避免二次损伤或因搬运不当造成的意外伤害②无回血，应后退外套管，直至回血，若无，则重新穿刺。1.指压法适用于中等或较大动脉的出血，以及较大范围的静脉和毛细血管出血有胃内容物、血液或者唾液等分泌液吸入气管及肺，或反流而进入上呼吸道者保持管道通畅防误吸、窒息

六、气管切开术六、气管切开术操作方法经皮气管切开术用物准备

一次性Portex成套器械盒六、气管切开术患者准备患者体位及麻醉同常规气管切开术六、气管切开术操作步骤

2.皮肤消毒、铺巾、局麻六、气管切开术3.在插管部位皮肤上作一切口,钝性分离4.注射器抽吸适量生理盐水穿刺,回抽见气泡,确认进入气管内。拔出针芯,送入穿刺套管。沿穿刺套管送入导丝,导丝进入约10cm,抽出穿刺套管六、气管切开术7.固定气管套管,包扎伤口处理用物六、气管切开术注意事项术前1.术前不要过量使用镇静剂,以免加重呼吸抑制2.床边应备好氧气、吸引器、急救药品、气管切开包等,以及另一付同号气管套管。以备紧急气管套管堵塞或脱出时急用六、气管切开术术中1.皮肤切口要沿正中线进行,不得高于第2气管环或低于第5气管环。防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺,以免引起大出血2.气管套管要固定牢靠,经常检查系带松紧,松紧以能置入一指为宜,太松套管易脱出,太紧影响血循环六、气管切开术术后1.防脱管窒息套管一旦脱出,应立即将患者置于气管切开术的体位,用事先备妥的止血钳等器械在良好照明下分开气管切口,将套管重新置入2.保持气管套管通畅手术初观察切口出血情况,随时清除套管内、气管内及口腔内分泌物。每日定时清洗内管（目前多采用一次性硅胶导管则不需煮沸消毒）六、气管切开术3.维持下呼吸道通畅:湿化空气，室内应保持适当的温度和湿度。用1~2层生理盐水纱布覆盖套管口，湿化防尘。定时通过气管套管滴入少许无菌生理盐水、糜蛋白酶溶液等，以稀释痰液，便于咳出4.防止伤口感染:每班至少更换消毒剪口纱布和伤口消毒一次。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹六、气管切开术5.防止意外拔管患者经气管切开术后不能发音,可采用书面交谈或动作表示,预防意外拔出,必要时行保护性约束6.拔管如原发病已愈、炎症消退、呼吸道分泌物不多,便可考虑拔管。拔管时间一般在术后一周以上第二节气道异物清除术

—Heimlich手法

Heimlich征象异物阻塞呼吸道的判断1.意识清楚者,进食时,突然强力咳嗽,呼吸困难,或无法说话和咳嗽,出现痛苦表情和用手掐住自己的颈部,以示痛苦和求救Heimlich征象3.昏迷患者在开放气道后,仍无法进行有效通气者Heimlich手法自救法成人“四步”握拳冲击法意识欠清或不清的患者腹部手拳冲击法婴幼儿胸部手指冲击法

婴儿背部拍击法

意识不清的患儿手指清除法Heimlich手法自救法主要用于神志清楚的成人①咳嗽法:适用于异物仅造成不完全性呼吸道阻塞，患者尚能发音、说话、有呼吸和咳嗽时。可鼓励患者自行咳嗽和尽力呼吸，做促进异物排出的任何动作Heimlich手法②腹部手拳冲击法:让患者一手握拳置于上腹部，相当于脐上远离剑突处，另一手紧握该拳，用力向内、向上作4～6次快速连续冲击Heimlich手法③上腹部倾压椅背法:患者将上腹部迅速倾压于椅背、桌角、扶手铁杆和其他硬物上，然后做迅猛向前倾压的动作，以造成人工咳嗽，重复动作，直至异物排出Heimlich手法他救法1.神志清楚的成人步骤一:询问是否异物卡喉Heimlich手法步骤二:施救者站于患者身后，用双臂环抱其腰部。手握拳以拇指侧对腹部，放于剑突下和脐上的腹部步骤三:另一手紧握该拳，快速向内、向上冲压腹部6～8次。注意施力方向，不要挤压胸廓，冲击力限于手上步骤四:重复该动作直至异物排出Heimlich手法Heimlich手法2.神志昏迷者患者仰卧位,开放气道。施救者以一手的掌根置于剑突下与脐上的腹部,另一手交叉重叠之上,向上快速冲击腹部6～8次,重复冲击,直至异物排出Heimlich手法3.婴幼儿方法一胸部手指冲击法用中指和食指,放在患儿的剑突和脐上的腹部,快速向上冲击压迫,重复冲压,直至异物排出Heimlich手法方法二婴幼儿倒提拍背法头低于躯干,手握住其下颌固定头部,并将上肢放在施救者的大腿上,然后用另一手的掌根部用力拍击患儿两肩胛骨之间的背部4～6次。使呼吸道内压力骤然升高,促进异物松动和排出体外Heimlich手法方法三意识丧失患儿先进行2次口对口、鼻人工呼吸,若胸廓上抬,说明呼吸道通畅。若未见胸廓上抬,表明呼吸道阻塞,应注意开放气道,再施以人工呼吸。轮换拍击背部和胸部,连续数次无效,可试用手指清除异物法。如此反复,直到异物排出

第三节球囊-面罩通气术球囊面罩通气术适应证

用于途中、现场或临时替代呼吸机的人工通气禁忌证中等以上活动性咯血心肌梗死大量胸腔积液球囊面罩通气术操作方法物品准备选择合适的面罩,以便得到最佳使用效果。外接氧气,应调节氧流量至氧气储气袋充满氧气球囊面罩通气术患者准备取仰卧,去枕、头后仰体位操作方法开放气道,清除口腔中假牙与咽喉部任何可见的异物,松解患者衣领。操作方法分为单人操作法和双人操作法单人操作法（EC手法） 患者头部向后仰,将面罩扣在患者口鼻处,用一手拇指和食指呈“C”形按压面罩,中指和无名指放在下颌下缘,小指放在下颌角后面,呈“E”形,保持面罩的适度密封,用另外一只手均匀地挤压球囊,将气体送入肺中,待球囊重新膨胀后再开始下一次挤压,保持适宜的吸气/呼气时间球囊面罩通气术球囊面罩通气术双人操作法由一人固定或按压面罩,方法是操作者分别用双手的拇指和食指放在面罩的主体,中指和无名指放在下颌下缘,小指放在下颌角后面,将患者下颌向前拉,伸展头部,畅通气道,保持面罩的适度密封,由另一个人挤压球囊球囊面罩通气术注意事项选择适宜通气量挤压球囊时应注意潮气量适中大约400～600ml选择适当呼吸频率通常为10～12次/分,如果患者已建立高级气道,通气频率为8～10次/分监测病情变化使用简易呼吸器过程中,应密切观察患者通气效果、胸腹起伏、皮肤颜色、听诊呼吸音、生命体征和血氧饱和度等参数第四节除颤

一、概述（一）除颤的概念1.心脏电复律用电能治疗异位性心律失常使之转复为窦性心律的一种办法同步电复律:启动同步触发装置用于转复心室颤动以外的异位性心律失常非同步电复律:不启动同步触发装置，在任何时间放电，用于转复心室颤动，亦称除颤

除颤（二）分类1.体内除颤——常用于急症开胸抢救者2.体外除颤——本节阐述重点（三）基本原理:利用高能量的脉冲电流，瞬间通过心脏，使心肌细胞短时间内同时除极，抑制异位兴奋性，窦房结发放冲动，恢复窦性心律。直流电比较安全适应证:室颤、室扑、无脉性室性心动过速操作方法1.物品准备:除颤仪，导电糊，生理盐水纱布，简易呼吸器，吸氧吸痰用物，急救药品等抢救用物2.患者准备:去枕平卧于硬板床上，去除金属及导电物品，松开衣扣，暴露胸部。注:询问患者有无安装起搏器操作步骤注意事项1.识别心电图类型,正确选择除颤方式2.除颤电极板放置部位要准确3.导电糊涂抹均匀,两块板间距离>10cm4.电极板间保持皮肤干燥,避免灼伤5.放电前避免接触患者、病床及患者接触物品,以免触电自动体外除颤自动体外除颤仪（AED）是一种便携、易于操作、配置在公共场所、专为现场急救设计的急救设备,具有自动识别、鉴别和分析心电节律,自动充电、放电和自检功能AED操作步骤

（1）安放电极（2）打开开关（3）分析心律（4）电击除颤第五节动、静脉穿刺置管术

一、动脉穿刺置管术适应证1.重度休克患者经动脉补液及输血2.危重患者需行有创动力学监测者3.需反复采取动脉血行血气分析4.经动脉施行的某些检查和治疗（二）禁忌证1.出血倾向2.局部感染3.侧肢循环不良者（三）操作方法

一、物品准备1.注射盘、肝素注射液2.动脉穿刺包3.三通开关、相关导管、无菌手套、麻醉药品、动脉监测仪4.与操作相关用物（三）操作方法二、患者准备1.选择穿刺部位，左手桡动脉首选2．患者肢体置于合适位置3．肢体位置（1）桡动脉:置手腕于舒适位置，手腕部向下弯曲30°（2）肱动脉:置肘关节舒适位置，肘部伸直，腕部外旋（3）股动脉:将腿部稍向外旋（三）操作方法操作步骤1.选择动脉:触摸动脉最明显处2.皮肤消毒:常规消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾3.局部麻醉:1%普鲁卡因进针处皮肤麻醉

（三）操作方法4.穿刺动脉:手持动脉插管套针15-30°进针针尖部有搏动感，快速推入，刺入动脉，取出针芯:①有回血，应继续推进外套管，深入动脉，根据需要接上动脉压检测仪等②无回血，应后退外套管，直至回血，若无，则重新穿刺。最后，固定导管注意事项1.严格遵循无菌原则2.严格掌握适应症3.准确判断穿刺点4.置管时间≤4天5.保持导管通畅二、深静脉穿刺置管术（一）概念深静脉穿刺置管是一种以特制的穿刺管经皮肤穿刺并留置于深静脉（如股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉）腔内,经此通路进行补液、治疗或监测的方法深静脉穿刺置管术（一）适应证1.大量液体输注者2.输注对外周血管明显刺激性药物者3.穿刺法行心导管检查术者4.监测中心静脉压者（如颈内静脉）（二）禁忌证出血倾向或局部感染操作方法（一）物品准备注射盘,深静脉穿刺包,静脉导管套件（含穿刺套管针、扩张管、导丝、静脉导管）,肝素生理盐水,5ml注射器及针头,利多卡因或1%普鲁卡因（二）患者准备1．患者体位①颈内静脉:头低15°～30º的仰卧位②锁骨下静脉:取头低15°的仰卧位③股静脉:取仰卧位，穿刺侧的大腿放平，稍外旋外展2.穿刺点定位（1）颈内静脉:临床上首选右颈内静脉穿刺依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系，分三路进针中路前路后路2.穿刺点定位(2)锁骨下静脉:首选右锁骨下静脉,两种进路穿刺

（3）股静脉:股动脉搏动点内侧约1cm处，定为穿刺点（三）操作步骤

（四）注意事项

1.避免反复多次穿刺，以免形成血肿2.每天消毒局部皮肤，更换贴膜敷料3.严格无菌操作4.使用肝素液封管，并经常冲管5.预防并发症，如有出血与血肿、感染、血管损伤、血气胸、