2018中国心衰指南更新要点解读参考幻灯片

2018

中国心力衰竭诊断和治疗指南更新要点解读1

2018.10.26指南正式在线发布！22024/11/25心力衰竭治疗历史变迁

——从洋地黄到神经内分泌抑制剂20世纪70年代以前认为心衰是心肌收缩力减弱的结果治疗的核心为洋地黄强心药及利尿剂20世纪70年代到90年代显示心衰时心脏前后负荷压力、容量及阻力的变化治疗核心增加为血管扩张剂及非洋地黄正性肌力药物20世纪90年代至今认识到心衰时交感神经和副交感神经特别是RAS系统的作用认识到心衰的本质是心室重塑、神经内分泌的过度代偿和持续存在将成为预后的不利因素治疗的核心以ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等神经内分泌拮抗剂为主慢性收缩性心力衰竭治疗新视野.薛松维.大会论文集:154-156.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122.解剖学阶段中国心力衰竭诊断和治疗指南2014：慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂血液动力学阶段神经内分泌阶段慢性收缩性心力衰竭治疗建议2002年我国针对心衰发布的第一个遵循循证医学原则的纲领性指导文件1慢性心力衰竭诊断治疗指南2007年引入了慢性心衰链式发展的概念(A、B、C.D四期)，同时补充了舒张性心衰、慢性心衰急性发作、难治性终末期心衰、心衰伴随其他疾病的诊治、心衰的非药物治疗等内容，完善了我国心衰的流行病学概况22010年填补了我国急性心衰方面诊治指导规范的空缺3右心衰竭诊断和治疗中国专家共识2012年2014年全面和精确地更新了心衰诊疗的内容,涵盖了慢性与急性心衰、HFrEF与HFpEF5NEW!急性心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南1.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;30(1):7-102.2.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-1195.3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2010;38(3):195-221.4.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2002;40(6):449-69.5.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014，42(2):98-122．我国心衰诊断与治疗指南演变中国心力衰竭诊断和治疗指南2018年专门针对右心衰竭发布的共识42018中国心衰指南总思路&特色在《2014中国心衰诊断和治疗指南》的基础上结合国内有代表性临床询证医学证据主要参照《2016ESC急性及慢性心衰诊断及治疗指南》《2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭诊断与治疗指南》强调心衰综合管理以预防为主心衰的随访中国证据:中国的心衰相关研究证据，引用中国专家的文章35篇，占总文献的21%洋地黄类药物的推荐符合中国特点中药治疗心衰高原心脏病中华心血管病杂志2018年10月第46卷第10期；760-789总思路特色52024/11/252018中国心衰指南更新要点采用心衰新的分类和诊断标准强调心衰要早筛早诊，加强预防更新了急性心衰的治疗流程明确提出慢性心衰的诊断治疗流程1234562024/11/25HFrEFHFpEFHFmrEF症状和/或体征LVEF<40%症状和/或体征LVEF≥50%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常症状和/或体征LVEF40%~49%利钠肽升高，并符合以下至少1条：（1）左心室肥厚和/或左心房扩大，（2）心脏舒张功能异常心衰新的分类和诊断标准射血分数中间值的心衰（LVEF在40-49%之间）,此类患者临床特征、病理生理、治疗和预后尚不清楚,故单列此组有利于对其开展相关研究。72024/11/25HFmrEF占心衰患者的10%-20%在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间部分HFmrEF可转变为HFrEF或者HFpEF治疗和预后临床证据不足ACEI/ARB.β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后特点治疗心衰新的分类和诊断标准82024/11/25心力衰竭的阶段定义患病人群NYHA心功能分级阶段A(前心力衰竭阶段)患者为心力衰竭的高危险人群，无心脏结构或功能异常，无心力衰竭的症状和(或)体征高血压、冠心病、糖尿病、肥胖、代谢综合征、使用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，心肌病家族史等无阶段B(前临床心力衰竭阶段)患者已发展成器质性心脏病，但从无心力衰竭症状和(或)体征左心室肥厚、陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病等I阶段C(临床心力衰竭阶段)患者有器质性心脏病，既往或目前有心衰的症状和(或)体征器质性心脏病患者伴运动耐量下降(呼吸困难、疲乏)和液体潴留I-IV阶段D(难治性终末期心力衰竭)患者器质性心脏病不断进展，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心力衰竭反复住院，且不能安全出院者；需要长期静脉用药着；等待心脏移植者；使用心脏机械辅助装置者IV利钠肽应用:筛查(Ⅱa，B)对心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于预防左心室功能障碍或新发心衰的风险心衰的预防92024/11/25对心衰危险因素的干预:长期有效控制高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖和糖代谢异常，戒烟和限酒，将有助于预防和延缓心衰的发生；心衰高危人群（高血压、糖尿病、心血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50ng/L），然后接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生（Ⅱa，B）对无症状性左心室收缩功能障碍的干预:推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预放和延缓心衰的发生，改善预后。心衰的预防102024/11/25病史冠心病/高血压病史心衰高危因素利尿剂使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难具有可疑心衰症状和/或体征的患者利钠肽水平NTproBNP≥125pg/ml或BNP≥35pg/ml超声心动图

心脏结构和/或功能异常查找病因分类

HFrEFHFmrEFHFpEF合并症评估开始治疗心衰可能性小，考虑其他疾病是是是否否心电图异常胸片肺淤血、肺水肿、心脏扩大否是体格检查肺部啰音双下肢水肿心脏杂音颈静脉充盈心尖搏动侧移或弥散慢性心衰的诊断流程112024/11/25HFrEF患者，NYHAI~IV级ACEI/ARB+β受体阻滞剂(从小剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)按需使用利尿剂

NYHAII~IV级NYHAII~III级eGFR≥30ml/min1.73m2

血钾＜5.0mmol/LLVEF≤35%,窦性心律,QRS时限≥130ms,LBBB血压可耐受ACEI/ARB(收缩压＞95mmHg)窦性心律，静息心率≥70次/分

，β受体阻滞剂达最大耐受剂量LVEF≤35%(预计生存1年以上，心肌梗死后40d以上)伊伐布雷定ICD停用ACEI/ARB，换用ARNICRT或CRT-D醛固酮受体拮抗剂以上治疗方法可联合使用，治疗中持续再评估以调整方案和药物剂量持续有症状LVEF≤40%

症状改善难治性终末期心力衰竭，NYHA心功能III~IV级地高辛姑息治疗左心室辅助装置心脏移植慢性HFrEF患者的治疗流程122024/11/25药物推荐推荐类别证据水平利尿剂有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂ⅠCACEI所有HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠAβ受体阻滞剂病情相对稳定的HFrEF患者均应使用，除非有禁忌证或不能耐受ⅠA醛固酮受体拮抗剂LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂后仍有症状的慢性HFrEF患者ⅠA急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者ⅠBARB不能耐受ACEI的HFrEF患者推荐用ARBⅠAARNI对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率ⅠB伊伐布雷定LVEF≤35%的窦性心律患者，已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/minⅡaB窦性心律，心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受的HFrEF患者ⅡaC地高辛应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后，仍持续有症状的HFrEF患者ⅡaB慢性HFrEF患者的治疗流程慢性HFrEF患者药物治疗推荐132024/11/25有明显液体潴留的患者,首选襻利尿剂,最常用呋噻米,其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者根据淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量根据对利尿剂的反应调整剂量,体重每天减轻0.5～1.0kg为宜症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量利尿剂开始应用或增加1～2周后,应复查血钾和肾功能有液体潴留证据的心衰患者（Ⅰ，C）适应症不良反应使用方法慢性HFrEF药物治疗-利尿剂142024/11/25药物起始剂量每天最大剂量每天常用剂量襻利尿剂

呋噻米20～40mg，1次/d120～160mg20～80mg

布美他尼0.5～1mg,1次/d6～8mg1～4mg

托拉塞米10mg,1次/d100mg10～40mg噻嗪类利尿剂

氢氯噻嗪12.5～25mg，1～2次/d100mg25～50mg

美托拉宗2.5mg，1次/d20mg2.5～10mg

吲达帕胺2.5mg，1次/d5mg2.5～5mg保钾利尿剂

阿米洛利2.5mga/5mgb，1次/d20mg5～10mga/10-20mgb

氨苯喋啶25mga/50mgb，1次/d200mg100mga/200mgb血管加压素V2受体拮抗剂

托伐普坦7.5～15mg，1次/d30mg15mga表示与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）合用时的剂量,b表示不与ACEI或ARB合用时的剂量慢性HFrEF常用利尿剂及其剂量152024/11/25适应症:病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(I,C)使用方法不良反应小剂量起始,每隔2~4周可剂量加倍,逐渐加至目标剂量或最大耐受剂量(静息心率降至60次/min左右剂量为应用的目标剂量或最大耐受剂量)滴定的剂量及过程需个体化,要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征突然停药会导致病情恶化心衰恶化心动过缓和房室传导阻滞低血压慢性HFrEF药物治疗-β受体阻滞剂162024/11/25研究证实在使用ACEI/ARB.β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗，可使NYHA心功能Il~N级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心住院风险LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(I，A)；急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(I，B)适应证获益慢性HFrEF药物治疗-醛固酮受体拮抗剂172024/11/25适应症使用方法对于NYHAII-III级、有症状的HFrEF患者,若能够耐受ACEI/ARB,推荐以ARNI替代ACEI/ARB,以进一步减少心衰的发病率及死亡率(I类,B级)由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定,并停用ACEI36h小剂量开始,每2~4周剂量加倍,直至目标剂量中度肝损伤、≥75岁患者起始剂量要小起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾未使用AECI或ARB患者,如血压耐受,首选ARNI有效,但需审慎慢性HFrEF药物治疗-ARNI182024/11/25起始剂量2.5mg,2次/d,2周后,根据静息心率调整剂量,每次增加2.5mg,使静息心率在60次/min左右,最大剂量7.5mg,2次/d老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期,因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素,特别是长QT综合征患者避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂合用NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，且：（1）已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）适应证应用方法最常见为光幻症和心动过缓,如发生视觉功能恶化，应考虑停药心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用不良反应慢性HFrEF药物治疗-伊伐布雷定192024/11/25慢性HFrEF药物治疗—地高辛地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量荟萃分析显示地高辛对死亡率的影响是中性的,但降低住院风险ARISTOTLE研究显示,无论是否伴心衰,启动地高辛治疗与房颤患者的死亡率独立相关地高辛0.125～0.25mg/d,老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg,1次/d或隔天1次,血药浓度建议维持在0.5～0.9μg/L2016ESC心衰指南对洋地黄类药物降为Ⅱb类推荐考虑我国地区间医疗资源差异和地高辛使用现状,2018新指南仍维持对其Ⅱa类推荐推荐级别适应症使用方法临床研究应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂,仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱa,B）慢性HFrEF药物治疗-地高辛202024/11/25心脏再同步化治疗(CRT，CRT-D)QRS波宽度由上版≥120ms更新为≥130ms强调做左束支图形左室多部位起搏:常规CRT无效者增加希氏束起搏(HBP)左室导线植入失败者CRT术后无应答的患者房颤室率快:药物难控制、消融失败或有禁忌症房颤慢室率需要依赖起搏慢性HFrEF非药物治疗更新212024/11/25主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险因素，采取综合性治疗手段有液体潴留的使用利尿剂(I，B)血压目标值＜130/80mmHg(I，C),降压药物优选ACEI/ARB.BB(IIa，C)对LVEF≥45%，BNP升高或1年内因心衰住院的HFpEF患者，可考虑使用醛固酮受体拮抗剂以降低住院风险(IIb，B)HFpEFHFpEF&HFmrEF患者的治疗

HFmrEFHFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，目前关于其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEE与HFpEF之间对一些随机对照试验的回顾性分析以及荟萃分析表明，ACEI/ARB.β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改善HFmrEF患者的预后急性心衰分型湿冷干暖（代偿）湿暖最常见干冷根据淤血（“湿”和“干”）和外周组织低灌注情况（“暖”和“冷”）分型分型不同,治疗方案不同调整口服药物适当扩容+正性肌力药物血管扩张剂+利尿剂正性肌力药物232024/11/25急性心衰治疗流程急性心力衰竭调整体位、吸氧、镇静维持循环和呼吸功能评价淤血和外周灌注治疗心力衰竭病因干暖干冷湿暖湿冷调整口服药物扩容、正性肌力药物血管型（血压高为主）心脏型（淤血为主）低血压血管扩张药利尿剂血压正常利尿剂血管扩张药超滤（若利尿剂抵抗）正性肌力药物血管收缩药利尿剂（低灌注纠正后）机械循环支持血管扩张药利尿剂正性肌力药物急性心衰治疗流程242024/11/25药物种类:硝酸酯类（Ⅱa类，B级）特别适用于急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、二尖瓣反流的患者。硝普钠（Ⅱb类，B级）适用于严重心衰、后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性急性心衰等需快速减轻后负荷的疾病。重组人BNP（Ⅱa类，B级）推荐用于急性失代偿性心力衰竭急性心衰药物治疗—血管扩张药《中国心力衰竭诊断与治疗指南2018》252024/11/252014中国心衰指南萘西利肽（重组人BNP）（Ⅱa，B）：其主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。实际上该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。该药在急性心衰患者中应用安全，但不改善预后。应用方法：先给予负荷剂量1.5-2μg/kg静脉缓慢推注，继以0.01μg/kg/min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，疗程一般3d。重组人利钠肽（Ⅱa，B）：重组人利钠肽通过扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），降低前、后负荷；同时具有一定的促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用。该药对于急性心衰患者安全，可明显改善患者血流动力学和呼吸困难的相关症状；先给予负荷剂量1.5-2μg/kg，静脉缓慢推注，继0.0075-0.01μg/kg/min维持,根据血压调整剂量。2018中国心衰指南几个前瞻性、随机、安慰剂对照研究显示，AHF患者静脉输注奈西立肽可获有益的临床与血流动力学效果:左室充盈压或PCWP降低、心排量增加呼吸困难和疲劳症状改善安全性良好ColucciWS,etal.Intravenousnesiritide,anatriureticpeptide,inthetreatmentofdecompensatedcongestiveheartfailure.NEnglJMed,2000,343:246-253.SilverMA,etal.Effectofnesiritideversusdobutamineonshort-termoutcomesinthetreatmentofpatientswithacutelydecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol,2002,39(5):798-803.基于临床循证,2018版指南取消了rhBNP三天的用药时长限制急性心衰药物治疗—血管扩张药262024/11/25先给予负荷剂量:1.5-2.0μg/kg，3-5分钟缓慢、匀速推注；或者不用负荷剂量随后给予维持剂量速率:0.0075-0.01μg/kg/min，根据血压调整剂量rhBNP应用时机:宜早用，而不是山穷水尽时才用；可先用，而不是其他血管扩张剂无用时才用基于多年的临床实际使用情况,2018版指南取消了一般三天的用药时长限制,而改为根据血压调整剂量。急性心衰药物治疗—血管扩张药272024/11/25迅速纠正血流动力学紊乱改善呼吸困难,抢救心衰

维持心脏微环境稳态逆转心脏重塑进程

扩张血管降低前后负荷

利尿排钠降低容量负荷拮抗神经内分泌过度激活

无正性肌力和正性心率作用阻抑心脏纤维化基因表达上调心肌细胞保护

促进细胞外基质降解抑制纤维母细胞胶原合成基因重组人脑利钠肽的药理作用急性心衰药物治疗—血管扩张药282024/11/25rhBNP降低左室充盈压，对心输出量、尿量和尿钠排泄也有一定疗效。有初步研究表明，与单独使用利尿剂相比，联用重组人脑利钠肽，患者的呼吸困难程度改善的更迅速2017/2016/2013ACC/AHA心衰管理指南rhBNP与心衰常规治疗药物（如：利尿剂）联用，可显著缓解心衰患者呼吸困难症状2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南rhBNP降低体循环及肺循环阻力，降低左心及右心后负荷，同时具有利钠排尿作用，增加心排血量，无正性肌力作用不增加心肌耗氧2017低心排血量综合征中国专家共识rhBNP并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的药物，有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统2018中国心衰诊断和治疗指南rhBNP指南推荐情况若SBP＞120mmHg（任何EF），症状严重，考虑给予硝酸甘油或rhBNP2018AHA《右心衰竭的评估和管理科学声明》急性心衰药物治疗—血管扩张药292024/11/25首选襻利尿剂作为首选,如呋塞米、托拉塞米、布美他尼,应及早应用既往没有接受过利尿剂治疗的患者,宜先静脉注射呋噻米20～40mg（或等剂量其他襻利尿剂）。如果平时使用襻利尿剂治疗,最初静脉剂量应等于或超过长期每日所用剂量。需监测患者症状、尿量、肾功能和电解质。可选择推注或持续静脉输注的方式,根据患者症状和临床状态调整剂量和疗程。有低灌注表现的患者应在纠正后再使用利尿剂急性心衰药物治疗—利尿剂302024/11/25增加襻利尿剂剂量；静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为襻利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂；应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或重组人利钠肽，改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量；超滤治疗急性心衰药物治疗—利尿剂急性心衰药物治疗—利尿剂抵抗312024/11/25药物剂量剂量调整与疗程β肾上腺素能激动剂