医院医保政策培训

医保政策培训医保办CompanyLogo1234按病种分值付费CompanyLogo居民医疗保险相关政策职工医疗保险相关政策定点医疗机构服务协议居民医疗保险相关政策CompanyLogo城乡居民基本医疗保险政策CompanyLogo参保范围：

1、具有本市城乡户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的所有城乡居民。2、外来投资和务工人员在本市城乡幼儿园、中小学上学的未成年子女，并在原籍没有参加城镇居民基本医疗保险及新型农村合作医疗的。3、在我市各类中专、技校和高校就读的在校学生。城乡居民基本医疗保险政策CompanyLogo参保登记：

1、符合条件的城乡居民携带相关材料，到县医保中心或乡（镇）人民政府民生保障服务中心办理参保登记手续。2、中专、技校和高校在校学生统一由学校办理参保登记手续。3、居民应在每年9月1日至12月31日集中办理参保登记手续。城乡居民基本医疗保险政策CompanyLogo缴费标准（2016年度）城乡居民基本医疗保险个人缴费标准表参保档次一般人员（元/年）低保对象等特困人员（元/年）重点优抚对象等特困人员（元/年）一档84340二挡23312389三挡466416382城乡居民基本医疗保险政策档次选择：

城乡未成年人及各类在校学生可以选择一档或三挡标准缴费，按一档标准缴费，享受二挡医保待遇。城镇成年居民只可选择二、三挡标准缴费，农村成年居民可选择一、二、三挡标准缴费。

CompanyLogo城乡居民基本医疗保险政策支付方式：

参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的,由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保居民按比例承担。CompanyLogo城乡居民基本医疗保险政策CompanyLogo银川市城乡居民基本医疗保险住院起付标准和报销比例表参保档次住院起付标准（元）住院费用报销比例（%）三级甲等三级乙等及宁南医院、自治区和银川市中医院二级一级三级甲等三级乙等及宁南医院、自治区和银川市中医院二级一级一档100070040020045708085二档60808590三档65859095

最高支付限额：一档7万，二挡12万，三挡16万。城乡居民基本医疗保险政策CompanyLogo

一个医保年度内住院两次及两次以上的参保居民，个人自付的起付标准费用降低20%。城乡居民基本医疗保险政策统筹基金不予支付的内容：

（1）在国外或港、澳、台地区治疗的；（2）因斗殴、酗酒、吸（戒）毒等所致伤病的；（3）因违法犯罪所致伤病的；（4）因工伤、交通事故、医疗事故等所致伤病的；（5）住院期间的会诊费、救护车费等费用；（6）滋补药品、营养品、保健品、非医疗性材料费用；（7）安装假肢、假眼、镶牙、配镜以及美容整形手术等发生的医疗费用；（8）除生育住院分娩以外的其他生育医疗费用及实施计划生育手术的医疗费用；（9）应当由公共卫生负担的医疗费用；（10）按有关规定不予支付的其他情形。CompanyLogo城乡居民大病保险CompanyLogo大病概念：不是医学意义上的病种概念，而是指参加城乡居民医保的城乡居民，住院费用按基本医保政策规定报销后，个人承担的合规医疗费用超过起付标准的，纳入大病保险，给予再次报销（除不予报销的项目）。大病保险保障范围：参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。筹资标准：人均筹资标准为32元/人。起付标准：起付标准为8400元，参保居民住院费用按基本医疗保险政策报销后，个人承担的合规医疗费用超过8400元的，大病保险给予补充报销。具体业务由人寿保险公司承担（逐步实现院端联网即时结算）。城乡居民普通门诊统筹CompanyLogo普通门诊统筹

普通门诊统筹原则上在基层医疗机构实施，门诊统筹年度最高支付限额为330元（含一般诊疗费）。参保城乡居民在社区卫生服务中心和乡镇卫生院就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为60%；在社区卫生服务站和村卫生室就医，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为70%。对按规定要求由县级医疗机构承担普通门诊统筹的，其符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为35%。城乡居民住院分娩CompanyLogo居民住院分娩

一、城镇参保居民住院分娩费用（不包含特需服务）实行按人头定额包干结算，根据协议医疗机构医疗服务等级和收费标准，确定城乡居民医保分娩医疗费用定额标准和支付比例。包干服务定额所包括项目不受基本医疗工伤生育保险三项目录限制。二、城镇参保居民向协议医疗机构提出定额包干费以外的特需服务，经本人或其家属签字确认后，由协议医疗机构直接向其本人收取。特需服务费是指生育手术费和必要的医疗费以外的费用，主要包括出诊费、检查治疗加急费、就（转）诊交通费、急救车费、护工费、产后理疗康复费、超出普通住院床位费以上的床位费、术后镇痛装置及药品费、特殊缝（粘）合药品及耗材费、母婴特殊护理费、新生儿抚触或游泳训练费、宫颈特殊扩张耗材、导乐技术费及家属陪伴分娩费等费用。三、农村参保居民生育医疗费用按“七免一救助”相关包干定额规定结算。医院报销800元。城乡居民住院分娩CompanyLogo

宁夏回族自治区城乡居民医保协议医疗机构住院分娩费用人头包干结算标准三甲医疗机构（A类收费）三级综合医疗机构、三级中医医院机构（B类收费）二级综合医疗机构（C类收费）二级专科医疗机构（C类收费）一级及以下医疗机构（城市社区卫生服务中心、乡镇卫生院）（C类以下）4500320024001900800个人负担（55%）基金支付（45%）个人负担（50%）基金支付（50%）个人负担（40%）基金支付（60%）个人负担（40%）基金支付（60%）个人负担（25%）基金支付（75%）247520251600160096014406651235200600城乡居民住院分娩CompanyLogo居民住院分娩的按下列程序办理：

参保居民选定定点医疗机构——在定点医疗机构领取《城镇居民生育医疗待遇申报表》，提供本人社会保障卡（或医保IC卡）、身份证原件、结婚证原件、街道办事处（或乡镇政府）计生办出具的第一胎生育证明（服务证）或《再生育审批表》——定点医疗机构医保办审核——办理出院结算手续民政医疗救助CompanyLogo具有贺兰县户籍的下列居民，可以申请获得医疗救助：1、特困供养人员；2、最低生活保障对象；3、孤儿；4、高龄低收入老年人；5、低收入家庭重度残疾人；6、重点优抚对象；7、因病致贫家庭患病人员。民政医疗救助CompanyLogo有下列情形之一的，不予救助：1、因犯罪、自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用；2、因交通肇事、医疗事故等责任事故发生的医疗费用；3、因镶牙、整容、矫形、配镜等发生的费用；4、因婚前检查、保健、购买滋补品、营养品等发生的费用；5、因使用基本医疗保险目录以外的药品、医用耗材以及自费诊疗项目产生的费用；6、伪造、涂改相关票证的；民政医疗救助CompanyLogo7、有法定赡养、抚养、抚养义务人，且法定赡养、抚养、抚养义务人有能力承担其医疗费用的；8、医疗救助申请人本人及其共同生活的家庭成员名下拥有两套以上商品房的（因拆迁或者棚户区改造等补偿的安置房、经济适用住房除外）；9、医疗救助申请人及其共同生活的家庭成员名下拥有生活用机动车辆（残疾人用于功能性补偿代步的机动车辆和普通二轮摩托车除外）等非生活必需的高档消费品的。民政医疗救助CompanyLogo特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、高龄低收入老年人在户籍所在地定点医疗机构住院治疗申请医疗救助的，应当在办理出院结算时向定点医疗机构“一站式”服务窗口提出申请，并提交下列材料：1、居民户口簿、本人身份证2、低保证、特困人员供养（五保）证、儿童福利证、高龄低收入老年人基本生活津贴证民政医疗救助CompanyLogo《宁夏回族自治区医疗救助办法》住院救助标准对象类型费用范围病种和救助条件限制起付线救助比例封顶线（万元）救助次数备注特困供养人员合规费用无无100%3无限制未参加城乡居民基本医疗保险或者职工基本医疗保险的申请医疗救助的，按照医疗总费用的10%给予补助，每人每年救助一次，最高补助金额不超过8万元。同时，不能享受重特大疾病医疗救助孤儿合规费用无无100%3无限制低保对象合规费用无无70%3无限制高龄老人合规费用无无70%3无限制低收入残疾人合规费用无无70%3无限制重点优抚对象合规费用无无70%3无限制因病致贫家庭患病人员合规费用条件一：年住院总费用累计超过年度家庭可支配收入；条件二：合规费用达到3万元以上合规费用3-10万元50%8每人每年救助一次合规费用10万元以上的60%民政医疗救助CompanyLogo《宁夏回族自治区医疗救助办法》门诊大病救助标准对象类型费用范围起付线救助比例封顶线（万元）救助次数备注特困供养人员合规费用无90%0.3无限制普通的门诊费用不予以救助孤儿合规费用无90%0.3无限制低保对象合规费用无50%0.2无限制高龄老人合规费用无50%0.2无限制低收入残疾人门诊大病费用不予救助重点优抚对象因病致贫家庭患病人员职工医疗保险相关政策CompanyLogo城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo参保范围：1、银川市辖区内所有用人单位及其在职职工、退休人员都应参加银川市城镇职工基本医疗保险。2、银川市城镇从业人员（包括灵活就业人员、自由职业人员）可申请个人缴费参加基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo参保缴费：

1、单位在职职工缴费：由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按上年度本单位职工工资总额的8%缴纳，职工个人按上年度本人工资收入总额的2%缴纳；工资收入高于上年度自治区在岗职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数，低于60%的，按60%核定缴费基数。2、从业人员个人缴费：从业人员以参保年的上年自治区在岗职工平均工资的60%为缴费基数，按10%缴纳基本医疗保险费。首次参加职工医保或中断缴费后续保的，缴费满6个月后方可享受医保待遇。城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo个人医疗账户资金：个人医疗账户资金是主要用于支付职工符合基本医疗保险规定的普通门诊医疗费用和在定点零售药店购药的费用及住院、门诊大病个人自付的费用。以及定点零售药店购买医保药品、非医保药品和个人所需的医疗器械、消毒用品及药监部门准许经营的保健品费用。城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo个人账户的划拨：

1、参保人员45岁以下的，按本人缴费基数的3%划入；2、45以上（含45岁）的，按本人缴费基数的4%划入；3、退休人员按本人退休金的4%划入，退休金低于2008年度自治区在岗职工平均工资的，以2008年度在岗职工月平均工资2560元的4%划入，退休金高于2008年度在岗职工平均工资的，以本人退休金为基数，按4%划入。退休金高于上年度自治区在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数，按4%划入。城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo

参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的，由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo参保人员在同一医疗机构办理入院前因急诊急救发生的费用及该入院病种在该定点医疗机构24小时内发生的门诊医疗费用应转入住院费用。参保人员在定点医疗机构住院期间，因所住医疗机构条件所限，需在本市其他定点医疗机构检查、治疗，符合基本医疗保险规定的费用，可计入当次住院费用；参保人员因突发疾病在门诊急诊抢救留观72小时内死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。一个医保年度（每年1月1日-12月31日）内，职工医保社会统筹基金最高支付限额（含门诊大病）为5万元城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo大额医疗费用补助：是指建立在基本医疗保险基础上，用以解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上大病医疗费用的补助。参加银川市职工医保的用人单位及个人，应当同时参加大额医疗费用补助。大额医疗费用补助缴费标准为每人每年156元，大额医疗费用补助费用从本人个人账户中扣除。参保人员发生医疗保险规定的大额医疗费用（不含起付标准），职工大额医疗费用补助报销90%。在一个医保年度内，大额医疗费用补助报销至25万元，补助限额以上符合医保三项目录的部分按70%报销，上不封顶。城镇职工基本医疗保险政策银川市城镇职工基本医疗保险住院起付标准和报销比例表住院起付标准（元）住院费用报销比例（%）三级市二级县二级及社区中心一级项目三级市二级县二级及社区中心一级800500400200甲类药品、中药饮片85909095乙类药品、民族药、75859095诊疗项目CompanyLogo城镇职工基本医疗保险政策特殊医用耗材费用统筹基金支付比例项目价格支付比例1050元（含1050元）以下85%1050元—5200元（含5200元）75%5200元—10300元（含10300元）65%10300元以上55%CompanyLogo城镇职工基本医疗保险政策参保职工因病需要办理住院，只需携带社会保障卡（或医保卡）、身份证和一定数额的押金在定点医院直接办理住院手续，报销在医院前端直接完成。出院时只须缴纳按医保结算后的自付部分即可办理出院手续。一个职工医保年度内住院两次及两次以上的参保人员，从第二次起，个人自付的起付标准费用降低20%。CompanyLogo城镇职工基本医疗保险政策CompanyLogo统筹基金不予支付的内容：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；（二）因打架斗殴、酗酒、吸（戒）毒等所致伤病的；（三）因违法犯罪或自残、自杀（精神病人除外）所致伤病的；（四）因工伤、交通事故、医疗事故等所致伤病的；（五）除急诊、急救外，未经医保经办机构审批至非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；（六）属职工生育保险支付的医疗费用；（七）应当由公共卫生负担的医疗费用；（八）有关规定不予支付的其他情形。参保人发生不属于以上范围且无第三方赔偿责任的意外伤害，产生的医疗费用由医保基金支付。贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo

公务员医疗补助的范围

我县财政全额拨款的行政机关、事业单位工作人员和退休人员（包括差额拨款的医疗单位和在行政事业单位退休，在社保领工资的退休人员）。

贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo公务员医疗补助基金的使用（一）公务员医疗补助基金全额纳入统筹帐户管理，用于公务员个人医疗保险帐户和住院医疗费用补助。（二）按公务员本人工资收入的3%补助基本医疗保险个人帐户。（三）公务员医疗补助支付的药品、诊疗费用，必须符合《宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录和诊疗项目》规定的使用范围；超出目录限制范围的自费药品、诊疗费用，公务员医疗补助经费不予支付。贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo（四）公务员医疗保险补助起付标准为当次住院起付额（含基本医疗保险住院起付额）。基本医疗保险最高支付限额以内的住院医疗费（含非医保）中的个人负担部分，公务员医疗补助基金补助85%，上不封顶。（五）基本医疗保险最高支付限额以上、大额医疗费用补助最高支付额度以下的住院医疗费的个人负担部分(含非医保)，公务员医疗补助基金补助85%。贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo（六）基本医疗保险最高支付限额以下的门诊大病医疗费，符合医疗保险政策规定的个人负担部分（不含起付额），公务员医疗补助基金补助90%。异地居住退休公务员和公务员常年在异地实施门诊大病治疗的医疗费用列入公务员医疗保险补助基金支付范围，以统筹地区上年度公务员相同病种报销的平均费用予以包干补助。贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo（七）异地居住退休公务员和公务员常年在异地实施门诊大病治疗的门诊大病病种诊断由统筹地区定点医疗机构按规定审定，是否在异地就医由异地就医人员自愿申请，统筹地区医保经办机构审批。（八）符合公务员医疗补助规定的住院医疗费用和门诊大病医疗费用，因各统筹地区医保经办机构暂不具备向定点医疗机构直接结算的，可采取现金报销的过度办法，支付公务员医疗补助待遇。贺兰县国家公务员医疗保险政策CompanyLogo（九）公务员因病确需在门诊放化疗（含在统筹地区以外的医疗机构放化疗），经统筹地区医保经办机构审批同意后，发生的医疗费用（不含起付额）可列入公务员医疗补助基金支付范围，在基本医疗保险最高支付限额以下的费用，公务员医疗保险补助基金支付85%。

最高支付限额职工医保门诊统筹年度最高支付限额每人每年1200元。报销比例符合基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用，二级医疗机构报销40%，一级医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）报销60%，社区卫生服务站报销70%。职工门诊统筹CompanyLogo

选定就诊医院参保人员可按照就近就医原则，在人社局公布的普通门诊统筹协议医疗机构中选择1家二级协议医疗机构和1家一级协议医疗机构或社区卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、社区卫生服务站）作为本人的门诊统筹签约服务医疗机构职工门诊统筹CompanyLogo

就诊医院变更参保职工可在每年6月1日至6月30日或12月1日至12月31日变更已签约的医疗机构。变更协议医疗机构，需到新选定的医疗机构办理变更签约手续，原签约机构服务自当年7月1日零时或次年1月1日零时自行终止，参保职工从当年7月1日或次年1月1日起，在新选定的签约医疗机构就医。参保职工未重新签约的，仍维持原签约医疗机构。职工门诊统筹CompanyLogo

就医登记参保职工持社会保障卡到签约的医疗机构就医。接诊医生应对参保职工身份进行核实，并进行就医登记。医疗机构应做到门诊登记、门诊处方与上传信息相符。医疗机构需将职工医保门诊统筹门诊处方单独存放，以备查合理诊疗医疗机构要按照“合理检查，合理用药，合理治疗”的原则对症治疗，严禁开“大处方”及分解处方。职工门诊统筹CompanyLogo

费用控制医疗机构要严格控制次均门诊费用。二级医疗机构职工医保普通门诊统筹的次均费用控制在80元以内，一级医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）次均费用控制在60元以内，社区卫生服务站次均费用控制在30元以内。

职工门诊统筹CompanyLogo城镇职工工伤保险CompanyLogo认定工伤条件：1、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；2、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；3、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；4、患职业病的；5、因公外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；6、在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；城镇职工工伤保险CompanyLogo7、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。视同认定工伤的条件：1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；2、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；3、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。城镇职工工伤保险CompanyLogo职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：1、故意犯罪的2、醉酒或者吸毒的3、自残或者自杀的城镇职工工伤保险CompanyLogo工伤保险待遇支付流程用人单位发生工伤时，应在24小时内向贺兰县人力资源和社会保障局报送工伤速报表，经贺兰县人力资源和社会保障局认定为工伤后携带以下资料到政务中心医保窗口办理工伤待遇支付业务：工伤认定书、工伤速报表、伤残审报表、住院费用明细清单、住院病历、疾病诊断证明、原始发票、本人身份证（复印件）；工亡人员需提供：被供养亲属证明、无收入证明、身份证、户口本原件（复印件）。供养子女需提供出生证原件（复印件）。城镇职工离休干部CompanyLogo离休干部（二级以上伤残军人）待遇支付流程由本人或者本人家属携带《离休干部医疗保障诊疗手册》、《贺兰县城镇职工基本医疗手册》、门诊原始发票、门诊病历、住院原始发票、医疗机构诊断证明、住院病历、明细清单、本人及家属身份证原件及复印件到政务中心医保窗口办理待遇支付业务。城镇职工生育保险CompanyLogo参保范围：统筹区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。退休人员不参加生育保险。城镇职工生育保险CompanyLogo生育保险费率财政支付工资的用人单位按照不高于本单位职工年度工资总额的0.6%缴纳生育保险，用人单位按照本单位职工年度工资总额的0.4%-1%缴纳生育保险费。生育保险费全部由职工所在单位缴纳，职工个人不交费。城镇职工生育保险CompanyLogo生育保险费：是指参保女职工的产前检查费、生育住院医疗费、终止妊娠医疗费、实施计划生育手术医疗费及因生育、计划生育手术引起并发症的治疗费。参保女职工符合人口和计划生育规定在生育保险定点医疗机构生育的住院医疗费、终止妊娠医疗费、实施计划生育手术医疗费及因生育、计划生育手术引起并发症的治疗费实行按人头包干结算。城镇职工生育保险CompanyLogo职工生育保险住院分娩医疗费用结算标准三级甲等综合医疗机构市二级医疗机构县二级综合医疗机县二级专科医疗机构一级以下医疗机构4500元3200元2400元

1900元

800元个人负担基金应付个人负担基金应付个人负担基金应付个人负担基金应付个人负担基金应付800元3700元300元2900元200元2200元100元1800元——800元城镇职工生育保险CompanyLogo住院分娩费用（不含特需费用）高于包干标准的，超出部分由协议医疗机构承担。住院分娩费用（不含特需费用）低于包干标准的，包干标准扣除个人自付部分的差额由医保经办机构承担。城镇职工生育保险CompanyLogo

参保职工向生育保险定点医疗机构提出包干付费以外的特需服务，经本人或家属签字确认后，发生的费用，由定点医疗机构直接向个人收取。城镇职工生育保险CompanyLogo

医疗机构应将现有及今后开展的“特需服务项目”报银川市人社局审核备案，经审核备案后，方可作为特需服务向参保人员提供。定点医疗机构上报的“特需服务项目”必须是经卫生部门批准开展的并经物价部门核准的项目，如超出普通住院床位费标准以上的床位费、产后康复费、出诊费等职工生育基本医疗以外的、个人主动需要的项目费用。城镇职工生育保险CompanyLogo生育津贴：财政全额支付工资的用人单位职工产假期间享受原工资待遇，不领取生育津贴；其他用人单位职工及财政全额支付工资用人单位自行招用的人员产假期间由领取工资改为享受生育津贴。城镇职工生育保险CompanyLogo生育补助金：参保男职工其配偶无工作单位，依法生育的，男职工可以领取一次性生育补助金。生育补助金的标准为男职工所在市、县（市）上年度平均生育医疗费用50%。城镇职工生育保险CompanyLogo生育护理补助金：参保男职工的配偶依法生育，其配偶也参加了生育保险，并在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的，生育保险基金应支付男职工一次性生育护理补助金。生育护理补助金的标准按照男职工所在市、县（市）上年度在岗职工日平均工资乘以10计算。城镇职工生育保险CompanyLogo下列生育、终止妊娠或者实施计划生育手术的费用，生育保险基金不予支付：1、因打架斗殴、酗酒、吸毒等违法乱纪行为所致的终止妊娠费用；2、违反计划生育规定的费用；3、因医疗事故发生的费用；4、除急诊、急救外在非定点医疗机构发生的费用；5、按照国家和区市有关规定应当由个人负担的费用。城镇职工生育保险CompanyLogo职工因生育、终止妊娠或者计划生育手术医疗，按下列程序办理：参保职工选定定点医疗机构——在定点医疗机构领取《银川市生育保险医疗服务确认表》，属于流产、引产等计划生育确认的，提供本人社会保障卡（或医保IC卡）、身份证原件、结婚证原件、诊断证明书；属于住院分娩确认的，提供本人社会保障卡（或医保IC卡）、身份证原件、结婚证原件、街道办事处（或乡镇政府）计生办出具的第一胎生育证明（服务证）或《再生育审批表》——职工单位审核——定点医疗机构医保办审核——办理职工生育门诊收费或出院结算手续参保女职工正常分娩的，产前检查费按500元标准包干新生儿落地参保CompanyLogo新生儿落地参保新生儿出生后，在医院领取出生医学证明——医保中心登记——农业银行缴费（广场对面）——上户后，到医保中心修改基本信息或领取出生医学证明——派出所上户——拿户口本到医保中心登记信息——农业银行缴费（广场对面）门诊大病门诊大病病种：是指需要在门诊长期治疗的慢性疾病病种。门诊大病病种目录（28种）：

1、高血压及高血压并发症；2、糖尿病及糖尿病并发症；3、冠心病；4、恶性肿瘤放疗或药物治疗；5、器官移植术后抗排斥治疗；6、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）；7、肝硬化；8、透析治疗；9、慢性肾脏病（慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、慢性间质性肾炎、肾病综合征）；10、类风湿性关节炎；11、精神病；12、小儿脑性瘫痪；13、儿童支气管哮喘（包括支气管哮喘和咳嗽变异型哮喘）；14、再生障碍性贫血；15、老年性痴呆（阿尔茨海默病）；16、系统性红斑狼疮；17、苯丙酮尿症（包括经典型苯丙酮尿症和四氢生物喋呤缺症）；18、心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗；19、帕金森氏病；20、强直性脊柱炎；21、干燥综合征；22、慢性阻塞性肺疾病；23、癫痫；24、脑血管意外后遗症；25、慢性肺源性心脏病；26、风湿性心脏病；27、股骨头坏死；28、重症肌无力CompanyLogo门诊大病CompanyLogo门诊大病病种最高支付限额序号病种最高支付限额（元）城乡居民城镇职工1高血压及高血压并发症240035002冠心病210030003糖尿病及糖尿病并发症240035004恶性肿瘤放疗或药物治疗不设限额5器官移植术后抗排斥治疗不设限额6慢性病毒性肝炎560080007肝硬化7000100008透析治疗按宁人社发﹝2013﹞79号及宁人社发﹝2013﹞80号文件执行9慢性肾脏病5600800010类风湿性关节炎3500500011精神病5600800012小儿脑性瘫痪16000仅限居民门诊大病13儿童支气管哮喘2800仅限

居民14再生障碍性贫血84001200015老年性痴呆（阿尔茨海默病）3500500016系统性红斑狼疮4200600017苯丙酮尿症经典型按宁卫计妇社﹝2014﹞71号及宁人社办发﹝2014﹞46号BH4缺乏症18心脏支架植入术后抗血小板凝聚治疗70001000019帕金森氏病1400200020强制性脊柱炎2800400021干燥综合征2100300022慢性阻塞性肺疾病2100300023癫痫2100300024脑血管意外后遗症2800400025慢性肺源性心脏病2800400026风湿性心脏病3500500027股骨头坏死4200600028重症肌无力56008000CompanyLogo门诊大病

计算本人年度累计最高支付限额：第一种门诊大病年度最高支付限额+第二种门诊大病年度最高支付限额*80%+第三种门诊大病年度最高支付限额*70%+......CompanyLogo门诊大病

待遇申请和确定参保人员须持本人社会保障卡和病历诊断资料，到参保地二甲以上（含二甲）协议医疗机构医保办申请办理《门诊大病处方本》

就医管理取得门诊大病待遇资格的参保人员，持《门诊大病处方本》可在参保地（异地安置人员再就医地）自主选择一家基层医疗机构和一家二级以上协议医疗机构签约就医。每年第四季度，可重新选择协议医疗机构并签约。作为次年的就医医疗机构。CompanyLogo门诊大病待遇管理全区基本医疗保险门诊大病统筹起付标准统一调整为500元。城乡居民医保按照一、二、三档缴费的，起付标准以上符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例分别为50%、60%,和65%，城镇职工医保起付标准以上，符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用报销比例为75%。门诊大病统筹支付范围为自治区基本医疗保险三项目录中专门治疗本病种的药品和与治疗本病种有关的诊疗项目及一次性医用耗材。CompanyLogo转诊转院：是指参保人员在协议医疗机构门诊或住院诊治时，因协议医疗机构医疗服务条件和能力不足，无法确诊和治疗，须转由上一级协议、专科医疗机构进一步诊治的医疗行为。适用范围：我区城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员。实施原则：保障基本、专家审核、逐级诊治、定点医疗实行时间：2016年3月1日分级诊疗CompanyLogo实行门诊分级转诊制度

城乡居民医保参保人员由签约的村卫生室(或社区卫生服务站)转诊到签约的乡镇卫生院(或社区卫生服务中心)就医的，执行村卫生室(或社区卫生服务站)的门诊报销比例。城镇职工参保人员由签约的社区卫生服务站转诊到社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的,执行社区卫生服务站的门诊报销比例；由签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)转诊到签约的二级协议医疗机构就医的，执行社区卫生服务中心(乡镇卫生院)的门诊报销比例。未按规定转诊到签约的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)或二级协议医疗机构就医的，执行原报销比例。分级诊疗CompanyLogo

实行住院分级转院制度

在自治区内转院，除分统筹地区市辖区常住参保人员、异地就医结算人员、急诊急救、恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、传染病、精神病外，各分统筹地区所辖县（市）参保人员赴自治区内三级协议医疗机构就医住院的，须经所在县（市）二级协议医疗机构专家组开具转院证明后，方可转院治疗。向自治区外转院，除在外省（区、市）办理异地就医手续参保人员、需急诊急救参保人员和恶性肿瘤、器官移植及术后、透析住院治疗、传染病、精神病患者外，凡赴外省（区、市）协议医疗机构就医住院的，须经自治区内三级协议医疗机构专家组开具转院证明后方可转院治疗。参保人员未办理转院手续，自行前往区内三级协议医疗机构和区外协议医疗机构住院就医的，按规定报销比例的50%支付。分级诊疗CompanyLogo考核指标:二级医院转院率控制在20%以内，转院率每超过标准3个百分点扣0.2分，每查实应转诊、转院而拒转的，推诿、拒诊的一例扣0.5分。分级诊疗CompanyLogo分级诊疗分级诊疗双向转诊的审批流程参保患者确因病情需要转诊经主治医生提出申请，科主任同意，填写《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》经主治医生准确、如实、完整地填写《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》，表中所列人员签署意见并签名。医保办根据已填写的《宁夏基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》进行纸质资料审核、转诊医保办审核无误后，在前端结算系统中进行电子审批并上传数据CompanyLogoCompanyLogo国家基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围CompanyLogo服务项目类1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务非疾病治疗项目类1、美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等2、各种减肥、增胖、增高项目3、各种健康体检4、各种预防、保健性的诊疗项目5、各种医疗咨询、医疗鉴定CompanyLogo诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目2、眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料CompanyLogo医疗服务设施类1、就（转）诊交通费、急救车费2、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公务赔偿费3、陪护费、护工费、洗理费4、膳食费5、文娱活动费以及其他特需生活服务费用CompanyLogo治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植3、近视眼矫形术4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目其他各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目各种科研性、临床验证性的诊疗项目病种分值付费CompanyLogo

目前实行的住院费用结算管理办法是指通过预算管理实行的在总量控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法。其中，住院分娩按人头付费、精神病住院按床日付费。肾病门诊透析按服务项目包干付费CompanyLogo病种分值付费CompanyLogo

参保人员在全市各定点医疗机构发生的统筹基金支付医疗费用采用按病种分值付费的结算方式。原则：总量控制、预算管理、月预结算、年度决算病种分值付费基准病种：在定点医疗机构的住院病例中选择一种临床路径明确、并发症和合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。CompanyLogo病种分值付费基准病种：急性化脓性扁桃体炎，编码为J03.901,均次住院费用3015元，基准病种分值为1000分。CompanyLogo病种分值付费

根据基准病种分值，确定1641种病种的分值，将其列入《银川市基本医疗保险病种分值表》各病种分值=各病种的均次住院费用÷基准病种的均次住院费用×基准病种分值CompanyLogo病种分值付费

《银川市医疗保险病种分值表》中的病种分值包括相应的并发症和合并症费用，而且未区分“成人儿童”、“左右”、“单双侧”等，因此，定点医院不得因病情简单而人为拔高费用，也不得以超过分值而人为分解住院、推诿参保患者。CompanyLogo病种分值付费

定点医院住院服务不足病种分值的80%，医保据实结算住院费用；服务达到80%-100%的，均按100%结算住院费用；服务超过100%不足150%的部分由定点医院自负。定点医院住院服务超出病种分值的150%，经审核病历后，属于重大、疑难的因病施治费用按“费用异常”规定进行结算。但是，经审核不属于因病施治的费用医保不予赋分结算，需要医院自负。CompanyLogo病种分值付费

因此“因病施治、合理检查、合理用药”是定点医院适应按病种分值结算费用的根本保证。CompanyLogo病种分值付费以病人为中心：合理检查；CompanyLogo“以病人为中心”合理收费；CompanyLogo“以病人为中心”合理用药；CompanyLogo“以病人为中心”合理治疗；CompanyLogo定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为定点医疗机构具备诊治能力的参保患者办理转院。CompanyLogo病种分值付费定点医院上传出院参保人员“主要诊断”时，应符合以下条件：1、对患者健康危害大的疾病。2、花费医疗精力最多，是此次住院主要治疗的疾病。3、占用住院时间最长的疾病。CompanyLogo病种分值付费

考核系数反应各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、保障参保人员权益等方面实际运行数据和控制标准之间的比例关系。CompanyLogo病种分值付费该定点医疗机构年度（或本周期）考核系数=（该院次均住院费用增长率+该院实际报销比例+该院重复住院率）÷3CompanyLogo病种分值付费该定点医疗机构年度（或本周期）所得的分值=该定点医疗机构在年度（或本周期）内产生的病种总分×该定点医疗机构年度（或本周期）考核系数CompanyLogo病种分值付费考核指标：次均住院费用增长率实际报销比例重复住院率CompanyLogo病种分值付费次均住院费用增长率=[本年度（或本周期）出院人员次均住院费用-上年度(或上一年度同周期)出院人员次均住院费用]÷上年度(或上一年度同周期)出院人员次均住院费用+1CompanyLogo病种分值付费实际报销比例=实际报销金额÷（医疗费用总金额-起付标准-床位费超标自费部分金额-自主定价盈利性医院自主定价超出同级别非盈利性医院标准的部分）×100%CompanyLogo病种分值付费实际报销比例：职工80%以上，居民75%以上CompanyLogo病种分值付费重复住院率=（出院总人次-出院总人数）÷出院总人次+1CompanyLogo病种分值付费定点医疗机构等级系数为0.8等级系数反应医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院费用的比例关系CompanyLogo病种分值付费

参保人员在定点医院一次住院医疗费用没有超过起付额或城乡居民医保参保患者住院费用超过年度最高支付限额时，该参保人员在该医院本次住院的病种分值不计分。CompanyLogo病种分值付费

年终决算时，各医院分值结算支出额大于该院的统筹基金支出额时，大于20%（含20%）以内的，按分值结算的实际额进行结算，高出20%以上的部分留用统筹基金。CompanyLogo病种分值付费定点医疗机构服务协议CompanyLogo1234付费结算管理CompanyLogo医疗服务管理三项目录管理定点医疗机构考核医保诚信医师5定点医疗机构管理CompanyLogo定点医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门负责确定，并向社会公布。医保经办机构应与定点医疗机构签订服务协议,明确双方的责任、权利和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,由违约方承担相应的责任。定点医疗机构管理CompanyLogo定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行医保各项政策规定和医疗保险服务协议，成立医保办公室，明确一名院级领导分管医疗保险工作，并配备相应工作人员，三级医疗机构不少于5人，二级医疗机构不少于3人，做好医保的内部管理和服务工作。定点医疗机构管理CompanyLogo人力资源和社会保障行政部门负责监督检查定点医疗机构执行医保政策的情况，并根据需要审查定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收费票据等材料，定点医疗机构应当配合。不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。定点医疗机构管理CompanyLogo人力资源和社会保障行政部门应当设立并公布监督举报电话。参保人员和定点医疗机构发现违反医保有关规定的，应向人力资源和社会保障行政部门举报。定点医疗机构管理CompanyLogo人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生、药监、物价等行政主管部门，对定点医疗机构执行医疗保险政策和定点服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或处罚。医疗保险服务质量监督考核办法由市人力资源和社会保障行政部门会同相关部门另行制定。定点医疗机构服务要求CompanyLogo

定点医疗机构有下列行为之一的，由经办机构追回已发生的费用。对定点医疗机构的违规行为，人社行政部门可视违规情节，责令限期改正、暂停或取消定点资格。1.诊治、记账不验卡，将非医保费用列入基本医疗保险范围支付的；定点医疗机构服务要求CompanyLogo

2.违反基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方或同次门诊开二张以上相类似药物处方，超前或往后分解处方的；3.医务人员违反规定利用职务之便搭车开药、串换药品及重复检查的；

定点医疗机构服务要求CompanyLogo

4.以医谋私，损害参保居民权益，以及其他违反居民医保规定的；5.擅自提高收费标准、增加收费项目的。定点医疗机构服务要求CompanyLogo对违规定点医疗机构负有直接责任的科室或医师，人力资源和社会保障行政部门可视违规情节，暂停或取消其医疗保险服务资格。定点医疗机构服务要求CompanyLogo对以欺诈、弄虚作假或其他手段骗取医疗保险基金的违法行为，人力资源和社会保障行政部门应当依照社会保险法律法规予以处罚，触犯法律的，移送司法机关处理。定点医疗机构服务要求CompanyLogo医疗机构应加强医疗保险政策的宣传，在显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌，公布医保有关制度政策规定，就医流程等，设置医保政策咨询服务台、投诉台，利用医院网站、宣传栏开展多种形式医保政策宣传。CompanyLogo医疗服务管理

医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行区、市分级诊疗政策规定，建立转诊转院制度，有效控制转诊率；严格执行首诊医师负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，采取有效措施控制医疗费用增长。

CompanyLogo医疗服务管理参保人员就诊时，医疗机构应认真进行身份和证件识别，认真审查其身份证（住院病人身份证复印件加盖专用公章后留档备查）。CompanyLogo医疗服务管理

医疗机构应严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，不得推诿符合住院条件的参保人员住院，也不得将不符合住院条件的参保人员收住入院。医疗机构应及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，不得以医保中心指标控制为由，为未达到出院标准的参保人员办理出院手续或自费住院。

CompanyLogo医疗服务管理医疗机构应严格掌握入住ICU（CCU）病房患者的指征标准，病情平稳后应及时转入普通病房治疗，特别是对已属于临终关怀的患者，严禁提供过度的无意义的医疗服务。CompanyLogo医疗服务管理

医疗机构应为参保人员就诊建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和治疗应在病程记录中说明，并有结果分析。医疗机构应做到票据、费用清单、住院医嘱、治疗单（记录）和病程记录“五相符”。手术（含介入手术）病人病例中应有手术耗材清单，麻醉耗材清单。

收治的外伤、中毒等患者，要求首诊医生将入院原因在病例中做详细记录，真实反映患者致伤或中毒原因、时间和地点以及责任人，应认真核实参保人员致伤或中毒原因，并由病人或家属在病历上签字确认。CompanyLogo医疗服务管理CompanyLogo医疗服务管理医疗机构应严格掌握临床诊断标准，严禁为不符合条件的人员审批门诊大病，按期与参保人员签订门诊大病就诊服务协议，并提供相关医疗服务。要严格审核就医患者门诊大病处方本及所审批的病种，因病施治，严禁将非门诊大病病种以及超出医保《三项目录》的医疗费用项目在门诊大病处方本上开具。门诊大病处方要单独装订，单独管理备查。CompanyLogo医疗服务管理

医疗机构应保证参保人员知情同意权，及时向参保人员提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单，建立自费项目参保患者知情确认制度。确因病情需要使用全自费的药品，诊疗项目和医疗服务设施项目时，须逐项填写《医疗保险病人自费项目知情同意书》，在执行前向病人或家属解释清楚，签字确认后方能使用（抢救及术中用药可事后补签）。CompanyLogo医疗服务管理确因医疗机构医疗技术和设备条件限制需转外就诊时，医疗机构应及时为符合转诊、转院条件的参保人员办理转诊转院手续，并报医保中心审核备案。医疗机构应对参保人员在医保中心确定的其他同级及同级以上协议医疗机构所做的检查化验结果实行互认。医疗机构应执行门诊处方外配制度，满足参保人员外配处方要求。

收治住院病人时，需保证住院服务对象24小时在院。确因参保人员有事外出（不超过24小时）的，应严格执行请销假制度。住院参保人员离院（12小时内）时，应向医护人员请假，由主管医护人员签字。没有办理请销假手续即允许参保人员离开病房的，按“挂床”处理。在院率不低于95%。CompanyLogo医疗服务管理三项目录：1、药品目录2、诊疗目录3、医疗服务设施目录CompanyLogo三项目录管理药品指标应优先使用自治区基本医疗保险三项目录规定的药品、诊疗项目、服务设施和医用耗材。基本医疗保险药品目录内药品配备率达到90%以上。目录内药品使用率达到95%以上。CompanyLogo三项目录管理甲类（基本药物）药品占药品总费用比例不低于35%。自费药品占药品总费用比例控制在5%以下。

确因病情需要使用全自费药品、诊疗项目和医疗服务设施时，在使用前均实行患者知情确认制度，并签订《医疗保险病人自费项目知情同意书》。

CompanyLogo三项目录管理在目录内设有限定支付范围，须严格按照其标注的限定范围使用，并提供相关证据便于检查。有“限工伤保险”的，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险基金支付范围。

CompanyLogo三项目录管理在目录内标注了适应症的药品，应在该适应症发生时使用，否则，基本医疗保险基金不予支付。应严格掌握药品适应症和用药原则，凡超过药品说明书适应症和用药剂量以外或《药品目录》限定适用范围外的用药，基本医疗保险基金不予支付。

CompanyLogo三项目录管理

要求医师开西药处方须符合西医疾病诊治原则，开中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法给药，要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品。药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。CompanyLogo三项目录管理参保人员出院时，医疗机构只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4个，不得带检查和治疗项目出院。门诊大病处方不超过30天量。CompanyLogo三项目录管理门诊处方不得超过7日用量，急诊处方不得超过3日用量，对于慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但不超过15天的用量，同时医师应当注明理由。静脉输液不超过3天量，中药不超过7剂。普通门诊次均费用应控制在120元以下。职工门诊统筹的次均费用应控制在80元以内。CompanyLogo三项目录管理

医疗机构应建立抗菌药物处方查评制度。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过60%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%。CompanyLogo三项目录管理

对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。合理用药抽查合格率为95%以上。CompanyLogo三项目录管理

医疗机构购入药品及耗材，须有真实完整的购进记录，建立相应购销存台账，并留存销售凭证。药品购进记录必须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期等。

CompanyLogo三项目录管理

医疗机构应严格掌握各项化验和检查的适应症，不能将彩超、CT、MRI等特殊检查项目列为常规检查，应建立特殊检查项目及高值医用材料使用等内部申请审核制度，有关资料存档备查。特殊检查项目主要诊断阳性率：二级以下医疗机构应达到65%以上。

CompanyLogo三项目录管理

医疗机构应严格遵循因病施治原则，参保患者单次住院费用中物理治疗与康复费用占住院总费用比率：二级及以下综合医疗机构不超过15%。CompanyLogo三项目录管理CompanyLogo付费结算管理

医保中心通过预算管理实行在总量控制下以病种分值付费为主，按人头、按床日和按服务项目包干付费等为辅的复合型住院费用结算管理办法为医疗机构结算费用。其中，住院分娩按人头包干付费，精神病住院按床日费付费，肾病门诊透析按人头包干付费，其他住院医疗费用以病种分值付费为主。CompanyLogo付费结算管理医疗机构应严格按照国际疾病分类标准，对医保出院结算病人病历进行编码，并将编码信息上传至医保中心，编码的准确率应达到95%以上。医疗机构应规范、准确地向医疗保险信息网络系统上传出院临床第一诊断（主要诊断）及手术方式等。

CompanyLogo付费结算管理医疗机构应于每月前7个工作日，将上月出院的参保人员结算资料报医保中心。医疗机构在执行总额控制下病种分值付费结算方式时应控制重复住院率、均次住院费用、实际报销比例等指标，所有考核指标的均值为考核系数，医保中心可依据考核系数对医疗机构进行年度决算。CompanyLogo付费结算管理

医保中心根据医疗保险政策和定点医疗机构服务协议指标以及参保人员满意度等内容对医疗机构医疗保险服务进行年度综合考核。每年，医疗机构应缴纳10%服务质量保证金，由医保中心从医保营业额中直接预留，待人力资源和社会保障行政部门年终考核后，根据考核结果返还服务质量保证金，得分90分以上的，全额返还；得分80-89分的，扣除5%后返还95%的保证金；得分70-79的扣除10%后返还90%的保证金；得分60-69的，扣除20%后返还80%的保证金；得分59分以下的，扣除40%后返还60%的保证金，并限期半年整改，整改期内暂停医保服务业务。互审人员组成各医疗机构分别确定3-5名熟悉基本医疗保险政策，特别是熟悉病种分值付费及住院分娩按人头付费、精神病住院按床日付费、肾病门诊透析按服务项目包干付费结算的临床、护理、病案编码员等专业人员组成各医疗机构互审小组。

CompanyLogo医疗机构互审互审的主要内容：1、是否存在不严格执行出、入院标准等情况。2、是否存在分解住院、挂床住院、冒名住院等情况。3、是否存在超标准收费、分解收费等情况。4、是否存在不因病施治，药品、检查、治疗项目使用不符合临床诊治原则等情况。5、其他违反医疗保险管理规定的情况。

CompanyLogo医疗机构互审

定点医疗机构考核采取日常考核与统计全年费用等数据相结合的方式进行，主要内容包括门诊管理、住院管理、医疗机构互审及专家评估、日常稽查、举报投诉处理、参保人员满意度调