护理查体教学课件

泌外202X护理查体

前言全身体格检查是护士必备的临床技能，要求检查环境、温度适宜，检查内容全面，检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注意保护受检者的隐私。护理查体是指护士应用望触叩听嗅等体格检查技术对患者的生命体征及各个系统进行的检查。医护查体区别：护士通过查体的目的，是为确定护理诊断，制定护理计划提供依据，因此有别于医生所做的体格检查。护士所做的身体评估应以护理为重点。护理查体前的准备1.物品准备体温计、血压计、手电筒、压舌板、听诊器以及纸笔等。2.环境准备安静、温度适宜、光线充足，必要时使用屏风。3.病人准备检查前应做好解释工作，取得理解配合，病人取舒适体位。4.操作前准备护士操作前必须先洗手或消毒双手护理查体的方法--视诊视诊：是最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查方法。方法：通过眼睛直接观察，特殊部位借助仪器进行（如胃肠镜、B超等）内容：可以观察全身状态，如年龄、性别、营养、意识、面部表情、姿势体位、肢体活动情况，皮肤颜色、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物性状、量，以及与疾病相关的症状体征等护理查体的方法--听诊听诊：是用听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同声音所代表的不同含义。方法：用耳或听诊器。内容：用耳听咳嗽患者的咳嗽声音，通过不同声音、音调、发生持续的时间、剧烈程度分析疾病的状态。借助听诊器可以听心音、心率、呼吸音、肠鸣音等。护理查体方法--触诊触诊：是通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。方法：浅部触诊法、深部触诊法。内容：用触觉了解体表温度、湿度、弹性、皮肤光滑度、柔软度及脏器的外形、大小、软硬度、移动度和波动感等。护理查体方法--叩诊叩诊：是指通过手指叩击或手掌排击检查部位体表，使之震动产生音响，根据感到的震动或听到的音响特点来判断北京城部位脏器有无异常。方法：间接叩诊法、直接叩诊法。内容：常用于胸腹部评估，了解检查部位脏器大小、形状、位置及密度，如确定心界大小、有无腹水、膀胱区等。护理查体方法--嗅诊嗅诊：是指利用嗅觉来辨别患者的各种气味，是判断健康状况的一种检查方法。方法：用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，仔细辨别气味的特点和性质。内容：气味可来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道及分泌物、呕吐物、排泄物等。护理查体内容生命体征检查：体温：36-37℃，高于正常见于感染、创伤、恶性肿瘤、脑血管意外等，低于正常见于休克、严重营养不良、甲状腺功能低下、过久暴露于低温条件下。脉搏：60-100次/分，正常脉律跳动均规则，间隔时间相等，强弱相同，动脉壁光滑、柔软、富有弹性。呼吸：16-20次/分，安静状态下节律规则，无声不费力。呼吸脉搏比例为1:4.血压：90-139/60-89mmhg，脉压30-40mmhg。护理查体的内容一般状态检查：1.发育与体型：匀称型、瘦长型、矮胖型2.饮食与营养：食欲、食量、进食后反应、饮食习惯、特殊偏好。营养，主要依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况判断，测体重是常用方法之一。3.姿势：躯干端正，肢体灵活适度，腹痛者捧腹而行。4.表情：正常、淡漠、烦躁不安、痛苦、忧郁等。5.体位：自动体位、被动体位、强迫体位。6.面容：急性面容、慢性面容、脱水面容、二尖瓣面容、贫血面容、肝病面容、肾病面容。护理查体的内容7.步态：异常步态，蹒跚（佝偻病）醉酒步态（小脑病变）共济失调步态（小脑病变）慌张步态（震颤麻痹）间歇性跛行（腰椎管狭窄）剪刀步（脑性瘫痪等）8.皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着等。温度：正常、增高、冰凉等。湿度：湿润、干燥。手脚冰凉大汗淋漓见于休克、虚脱；盗汗见于结核；无汗皮肤异常干燥见于va缺乏、尿毒症、脱水等。水肿：凹陷性、非凹陷性，轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。中度：全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显或较深的组织下陷，平复缓慢。重度：全身组织严重水肿，身体低体位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。胸腹腔内可见积液，外阴可见严重水肿。护理查体的内容弹性：正常、减弱。于年龄、营养状况、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。皮疹：有、无。观察出现时间、分布、形状大小、平坦或隆起、颜色、压之是否褪色，有无瘙痒及脱屑等。皮下出血：小于2mm—瘀点，3—5mm紫癜，大于5mm—瘀斑。9.眼：眼睑有无水肿、闭合障碍。结膜有无充血、苍白、出血点及沙眼。巩膜有无黄染。眼球：有无突出、下陷、震颤，眼球的运动。10.口唇;颜色、是否湿润、有无裂口、疱疹，口腔粘膜颜色有无出血点、溃疡，牙龈有无出血及萎缩，有无义齿，舌有无偏斜，舌苔颜色，口腔气味。护理查体的内容11.肺部检查：注意呼吸运动类型，有无呼吸困难，频率、深度12.心脏瓣膜听诊区：二尖瓣：正常位于心尖部，左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣：胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣：胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区：胸骨下端左缘或右缘护理查体的内容13.腹部评估：触诊：检查腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛。听诊：肠鸣音4-5次/分，全腹可听，＞10次机械性肠梗阻＜3-5次或无见于麻痹性肠梗阻。视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型蠕动波、腹壁皮肤。14.神经系统检查：意识状态：大脑高级别神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种状态。分为嗜睡、意识模糊、昏睡，昏迷（浅昏迷、深昏迷）嗜睡：最轻的意识障碍，处于持续睡眠状态，可被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后又入睡。护理查体的内容意识模糊：较嗜睡深的一种意识障碍，对时间、地点、人物定向力发生障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。昏睡：处于熟睡状态，不易被唤醒，在强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊或答非所问，停止刺激后很快入睡。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，声光刺激物反应，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应，各种反射存在，BP,P,R无明显改变，可有大小便异常。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激物反应，深浅反射均消失，BP,