内科学心脏瓣膜病

第三篇循环系统疾病

第八章心脏瓣膜病

（ValvularHeartDisease）内科学心脏瓣膜病第1页讲授目标和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变病理生理、临床表现及诊疗方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变病因、判别诊疗、并发症、治疗标准及手术适应证3.了解瓣膜病检验方法及治疗上新进展内科学心脏瓣膜病第2页心脏解剖内科学心脏瓣膜病第3页心脏瓣膜病定义与现实状况病因---炎症、变性、粘连、缺血坏死、创伤或先天性发育异常病变---心瓣膜结构、功效异常（单瓣、多瓣急性、慢性狭窄或关闭不全结局---血流动力学显著异常内科学心脏瓣膜病第4页第一节二尖瓣狭窄病因最常见:风湿热罕见:先天畸形、老年钙化、类风关、SLE等内科学心脏瓣膜病第5页二尖瓣狭窄（MS）病理风湿热二尖瓣粘连融合MSLA至左主支气管升高左心房壁钙化左心房附壁血栓形成肺血管床闭塞性改变内科学心脏瓣膜病第6页二尖瓣狭窄病理生理正常人二尖瓣口面积4～6cm2轻度狭窄1.5～2cm2中度狭窄1.0～1.5cm2重度狭窄＜1.0cm2MS——>左房室跨瓣压差↑肺静脉压力↑——左心房压↑肺毛细血管（劳力性呼吸困难）——>肺动脉高压（急性肺水肿）——>右心室扩大——>右心衰竭严重MS时可有左心室失用性萎缩所以,二尖瓣狭窄主要累及左心房与右心室内科学心脏瓣膜病第7页二尖瓣狭窄一、症状（中度狭窄以上才出现）（一）呼吸困难:劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿（二）咯血:①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血（三）咳嗽（四）声嘶:扩大左房和肺动脉压迫左喉返神经内科学心脏瓣膜病第8页二、体征（一）二尖瓣狭窄心脏体征①“二尖瓣面容”（双颧绀红）②舒张期震颤③心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音,提醒前叶柔顺、活动度好④心尖区有低调隆隆样舒张中、晚期杂音,局限,不传导

二尖瓣面容二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第9页（二）肺动脉高压和右心室扩大心脏体征P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不全时,在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音,称GrahamSteel杂音右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区闻及SM,吸气时增强二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第10页一、X线检验左心房增大,后前位见左心缘变直,右心缘有双房影,左前斜位可见左心房使左主支气管上抬,右前斜位可见增大左房压迫食管下段后壁图解:胸片后前位（前图）示两肺淤血。两肺门含糊。梨形心。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有显著压迹。心后缘间有一透亮三角区，表明无左心室增大二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第11页心电图:可见二尖瓣P波，>0.12秒，伴切迹。电轴左偏。右室大二尖瓣狭窄图解:心电图示心房纤颤，P波消失，心律绝对不规整，心电图还提醒右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S波深大。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提醒MS可能性大内科学心脏瓣膜病第12页二尖瓣狭窄超声心动图:是明确和量化二尖瓣狭窄可靠方法超声特点:M型:二尖瓣前叶活动双峰消失，舒张早期形成E峰，形成城墙样改变，二尖瓣前后叶同向运动内科学心脏瓣膜病第13页二尖瓣狭窄诊疗与判别诊疗心尖区有隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左心房增大，普通可诊疗二尖瓣狭窄，UCG检验可确诊心尖区舒张期杂音尚见于以下情况，需判别:①经二尖瓣口血流增加:严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等②Austin－Flint杂音:见于严重主动脉瓣关闭不全③左房黏液瘤:舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音内科学心脏瓣膜病第14页一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染二尖瓣狭窄并发症内科学心脏瓣膜病第15页二尖瓣狭窄一、普通治疗1.预防风湿热复发普通应坚持至患者40岁甚至终生应用苄星青霉素120万u,每个月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者防止猛烈体育活动,定时（6～12个月）复查一次4.有临床症状者对症处理内科学心脏瓣膜病第16页二、并发症处理1.大量咯血:坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉压2.急性肺水肿①选取扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主药品，防止使用扩张小动脉为主药品②正性肌力药对二尖瓣狭窄肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率3.右心衰竭限钠盐摄入，利尿，强心等二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第17页5.房颤急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率,β受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，马上电复律慢性心房颤动:首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药品转复:条件:心房颤动病程＜1年，左心房直径＜60mm，无高度或完全性AVB和SSS不宜复律或复律失败者，控制心室率＋抗凝（华法林）目标:控制静息时心室率在70次/min左右，日常活动时心率在90次/min左右二尖瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第18页二尖瓣狭窄介入与手术治疗1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）:为缓解单纯二尖瓣狭窄首选方法2、闭式分离术3、直视分离术4.人工瓣膜置换术适应证为：①严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者；②二狭合并二漏者内科学心脏瓣膜病第19页二尖瓣狭窄预后在未开展手术治疗年代,从发生症状到完全致残平均7.3年,手术及介入治疗显著提升了患者生活质量和存活率内科学心脏瓣膜病第20页第二节二尖瓣关闭不全病因和病理慢性:风心病:最常见二尖瓣脱垂冠心病:乳头肌功效失常腱索断裂:多数原因不明。二尖瓣环和环下部钙化:退行性变。感染性心内膜炎:穿孔或瓣叶挛缩畸形左心室显著扩大:其它:急性:腱索断裂、心内膜炎、AMI、创伤、人工瓣损坏内科学心脏瓣膜病第21页病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前负荷↑↑→LV、LA压↑↑→肺淤血、肺水肿慢性:连续前负荷↑→左心衰→LA压和LV舒张末压↑→肺淤血、肺动脉高压→右心衰

MI主要累及左房、左室，最终累及右室二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第22页一、症状急性:轻度；重度可有急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克。慢性:风心病:无症状时间长，一旦出现症状，多有不可逆心功效损害。二尖瓣脱垂:胸痛、乏力、体位性晕厥。晚期出现左心衰竭。二尖瓣关闭不全临床表现内科学心脏瓣膜病第23页二、体征慢性:心尖搏动呈高动力型，左心室增大时向左下移位。心音:风心病时重度关闭不全，S1减弱。左室射血时间缩短，S2提前、分裂增宽。二尖瓣脱垂:收缩中期喀喇音急性:心尖搏动为高动力型；P2亢进二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第24页二尖瓣关闭不全全收缩期杂音在心尖区显著,并向左腋下和左肩胛下区传导二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第25页X线检验急性者:肺淤血、肺水肿征慢性者:左房、左室大，左心衰时肺淤血、肺水肿征。二尖瓣环钙化影

二尖瓣关闭不全图解:胸正位（左图）示两肺充血，肺门大而含糊。心脏以左心室扩大为主。心尖下沉。侧位（右图）示食道左心房段有显著压迹及后移内科学心脏瓣膜病第26页心电图急性；窦速常见。慢性:左房大左室肥厚征二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第27页超声心动图M型和二维UCG不能确定二尖瓣关闭不全脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束,诊疗二尖瓣关闭不全敏感性几乎达100％,且可半定量反流程度。<4cm2为轻度、4～8cm2为中度、>8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置形态特征,有利于明确病因二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第28页彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束内科学心脏瓣膜病第29页二尖瓣反流多普勒UCG血流显像图内科学心脏瓣膜病第30页左心室造影观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房量,为半定量反流程度“金标准”

二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第31页诊疗标准急性者,突发气促,心尖区收缩期杂音,X线肺淤血显著,有病因可询慢性者,心尖区有经典杂音伴左心房室增大,诊疗可成立,确诊有赖UCG二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第32页判别诊疗三尖瓣关闭不全：为全收缩期杂音，胸左缘4、5肋间最清楚。室间隔缺损：为全收缩期杂音，胸左缘4、5.6肋间最清楚。胸骨左缘收缩期喷射性杂音：血液经过左或右心室流出道时产生。二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第33页并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭急性者早期出现,慢性者晚期发生五、猝死二尖瓣脱垂并关闭不全患者二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第34页治疗急性:治疗目标:是降低肺静脉压，增加心排血量和纠正病因。硝普钠扩张小动静脉，降低心脏前后负荷。利尿剂减低前负荷二尖瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第35页慢性内科治疗:预防感染性心内膜炎；预防风湿热无症状者定时随访。房颤处理:维持窦性心律不如二尖瓣狭窄时主要。心力衰竭:限钠盐、ACEI、利尿剂和洋地黄。外科治疗:人工瓣膜置换术、二尖瓣修复术:二尖瓣关闭不全治疗内科学心脏瓣膜病第36页二尖瓣关闭不全预后急性严重反流伴血流动力学不稳定者,如不及时手术干预,死亡率极高年纪>50岁,有显著收缩期杂音和二尖瓣反流、瓣叶冗长增厚、左心房增大者预后较差内科学心脏瓣膜病第37页第三节

主动脉瓣狭窄病因和病理风心病:多伴AI或二尖瓣损害先天性畸形其它:内科学心脏瓣膜病第38页主动脉狭窄

病理生理

AS→LVH（向心性）→左心室功效衰竭心肌氧耗增加心肌毛细血管密度相对降低严重AS→舒张期心腔内压力增高→压迫心内膜下冠状动脉——>冠脉血流↓、冠状动脉灌注压降低——>心肌缺血

内科学心脏瓣膜病第39页主动脉狭窄临床表现一、症状:呼吸困难、心绞痛、晕厥为经典主动脉狭窄常见“三联征”。（一）呼吸困难:劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（二）心绞痛:常由运动诱发，休息后缓解（三）晕厥或靠近晕厥:见于1/3有症状者。多发生于直立、运动中或运动后即刻，少数在休息时发生，因为脑缺血引发内科学心脏瓣膜病第40页晕厥机制:①运动时周围血管扩张，而狭窄主动脉瓣口限制心排血量对应增加②运动致心肌缺血↑→左心室收缩功效↓→心排血量↓③运动时左心室收缩压急剧↑→过分激活室内压力感受器→外周血管阻力↓④运动后即刻发生者，为突然体循环静脉回心血量↓→左心室心排出量↓↓⑤休息时晕厥因为心律失常（房颤、室颤）→心排血量↓↓主动脉狭窄内科学心脏瓣膜病第41页二、体征（一）心音第一心音正常,第二心音减弱或消失,A2逆分裂。可闻及第四心音（二）收缩期喷射性杂音在第一心音稍后或紧随喷射音开始,止于第二心音前,为吹风样、粗糙、递增－递减型。胸骨右缘第2肋间最响,主要向颈动脉传导,常伴震颤（三）其它细迟脉（pulsusparvusettardus）、SBP↓、脉压↓主动脉狭窄内科学心脏瓣膜病第42页主动脉狭窄一、X线检验心影正常或左心室轻度增大,升主动脉根部常见狭窄后扩张。晚期可有肺淤血征象二、心电图重度狭窄者有左心室肥厚伴ST－T改变和左心房大。房颤、室性心律失常内科学心脏瓣膜病第43页三、超声心动图二维UCG探测主动脉瓣异常敏感,显示瓣叶数目、大小、增厚、钙化、活动度、交界处融合、瓣口大小和形状及瓣环大小等瓣膜结构,有利于确定狭窄病因用连续多普勒测定经过主动脉瓣最大血流速度,可计算出平均和峰跨瓣压差及瓣口面积主动脉狭窄内科学心脏瓣膜病第44页四、心导管检验当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时,应行心导管检验常以左心室－主动脉收缩期压差判断狭窄程度,平均压差>50mmHg或峰压差≥70mmHg为重度狭窄主动脉狭窄内科学心脏瓣膜病第45页诊疗标准经典主动脉瓣狭窄杂音时,较易诊疗。如合并关闭不全和二尖瓣损害,多为风心病单纯主动脉瓣狭窄、16～65岁者,先天性二叶瓣钙化可能性大；>65岁者,退行性老年钙化性病变多见确诊有赖UCG主动脉狭窄内科学心脏瓣膜病第46页主动脉狭窄并发症一、心律失常二、心脏性猝死三、感染性心内膜炎四、体循环栓塞五、心力衰竭六、胃肠道出血内科学心脏瓣膜病第47页主动脉瓣狭窄一、内科治疗预防感染性心内膜炎无症状着随诊预防房颤:主动脉狭窄患者不能耐受房颤。应及时复律。心绞痛试用硝酸酯类药品。心力衰竭:限钠盐、可用洋地黄、慎用利尿剂以免血压过低。不用作用于小动脉扩张剂，以免血压过低。内科学心脏瓣膜病第48页二、外科治疗人工瓣膜置换术经皮球囊主动脉瓣成形术:高龄、心衰、手术高危患者。主动脉瓣狭窄内科学心脏瓣膜病第49页主动脉瓣狭窄预后可多年无症状,一旦出现症状,预后不良,出现症状后平均寿命仅3年左右人工瓣膜置换术后存活患者生活质量和远期存活率显著优于内科治疗患者内科学心脏瓣膜病第50页主动脉瓣关闭不全病因和病理因为主动脉瓣和（或）主动脉根部疾病所致慢性--主动脉瓣疾病:1.风心病；2.感染性心内膜炎；3.先天性畸形；4.主动脉瓣粘液样变性；5.强直性脊柱炎主动脉根部扩张1.梅毒性主动脉炎；2.Marfan综合征；3.强直性脊柱炎；4.特发性升主动脉扩张；严重高血压和（或）动脉粥样硬化急性--感染性心内膜炎，创伤，主动脉夹层，人工瓣膜破裂内科学心脏瓣膜病第51页

主动脉瓣关闭不全病理生理急性:血流反流入LV→LV容量负荷↑↑→LV舒张压↑↑→LA压增高→肺淤血、肺水肿慢性:慢性容量负荷↑——>心肌重塑——>左心衰竭内科学心脏瓣膜病第52页主动脉瓣关闭不全临床表现一、症状（一）急性轻者可无症状；重者出现急性左心衰竭和低血压（二）慢性可多年无症状,甚至可耐受运动。最先主诉与心搏量增多相关如心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。晚期出现左心衰竭表现内科学心脏瓣膜病第53页二、体征1)慢性:血管:周围血管征常见。心尖搏动:向左下移位，弥散有力。心音:第一心音减弱，因为收缩期前二尖瓣部分关闭引发。第二心音主动脉瓣成份减弱或缺如。心脏杂音:重度反流者，常在心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音（Astin-Flint杂音）。2)急性:二尖瓣舒张期提前关闭，致第一心音减低或消失。第二心音肺动脉瓣成份增强。主动脉瓣关闭不全内科学心脏瓣膜病第54页

主动脉瓣关闭不全X线检验:左心室增大向左下增大，心腰加深，似靴形:见于主动脉瓣关闭不全男,36岁,风心病,主动脉瓣关闭不全左心室80mm内科学心脏瓣膜病第55页二、超声心动图二维超声可显示瓣膜和主动脉根部形态改变,有利于病因确定脉冲式多普勒和彩色多普勒血流显像在主动脉瓣心室侧可探及舒张期反流束,为确定主动脉瓣反流最敏感方法,并判断反流严重程度主动脉关闭不全内科学心脏瓣膜病第56页三、心电图急性者常见窦性心动过速和非特异性ST－T改变。慢性者常见左心室肥厚劳损四、放射性核素心室造影:判断左心室收缩、舒张末容量和休息、运动射血分数五、磁共振显像:诊疗主动脉夹层极准确六、主动脉造影:外科手术前准备主动脉关闭不全内科学心脏瓣膜病第57页主动脉瓣关闭不全诊疗有经典主动脉瓣关闭不全舒张期杂音伴周围血管征,可诊疗主动脉瓣关闭不全