胸心外科术后监护专家讲座

胸心外科术后监护四川大学华西医院胸心血管外科ICU年11月1胸心外科术后监护第1页背景重症监护含义ICU医师职责和要求胸外科手术术后监护主要性胸心外科ICU患者特殊性突变性循环不稳定性“干”性电解质主要性相对单纯又不单纯2胸心外科术后监护第2页介绍常规观察和处理机械通气常见问题本院常规3胸心外科术后监护第3页常规观察和处理神志体温心率/脉搏、血压呼吸小便、肢端情况引流胸部查体电解质、血气分析镇静、镇痛4胸心外科术后监护第4页神志清醒——对语言反应灵敏嗜睡——语言可唤醒,反应迟钝昏睡——强刺激（如压眶）可唤醒,停顿刺激马上入睡；生理反射存在浅昏迷——无自主运动,对疼痛刺激仅出现痛苦表情或退缩等防御反应；生理反射存在深昏迷——强刺激无反应；生理反射消失——需统计瞳孔及光反射情况其它异常情况5胸心外科术后监护第5页体温

T<35℃——电热毯或变温毯复温35℃<T<36.5℃——棉被保温T>38.5——注意观察T>39℃——物理降温:酒精擦浴、冰袋\变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要6胸心外科术后监护第6页心率/脉搏、血压

普胸、成人先心儿童先心换瓣CABG、大血管心率60~12070~13080~13060~110收缩压mmHg90~13080~13095~13095~1107胸心外科术后监护第7页惯用升压药及血管活性药使用肾上腺素类多巴胺降压药硝普钠硝酸甘油前列腺素E,受体阻断剂钙拮抗剂磷酸二酯酶抑制剂8胸心外科术后监护第8页去甲肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素血压++++++±心率-+++++++心律失常+++++±+++外周血管阻力+++±+--肾血流-----+++++-9胸心外科术后监护第9页呼吸带机病人需同时统计呼吸机设定次数、实际呼吸次数和SaO2,Q1h；其它参数统计见下述“呼吸机参数统计及调整”停机带管病人需统计呼吸次数和SaO2,Q1h拔管后病人需统计呼吸次数和SaO2,Q1h每次需同时统计呼吸情况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机反抗、无自主呼吸等）10胸心外科术后监护第10页小便依据实际情况不定时统计小便量及色泽、性状等小便量低于2ml/kg∙hour,通知医生11胸心外科术后监护第11页引流依据实际情况不定时统计引流量及色泽、性状等引流量高于100ml/hour,通知医生术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现,通知医生12胸心外科术后监护第12页肢端情况CPB病人观察、统计肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度,Qh发觉皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱,通知医生13胸心外科术后监护第13页胸部查体重点观察、统计双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等,Q2h发觉可疑情况,及时通知医生14胸心外科术后监护第14页电解质先心病:回ICU后半小时检验；K+理想水平为3.5~5.0mmol/L；K+<3.5者依据详细情况补充，补后2-3小时复查换瓣术:回ICU后半小时检验；K+理想水平为4.0~5.0mmol/L；K+<3.0者依据详细情况补充，补后1小时复查；5.1~6.0者给予利尿处理，1小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，0.5小时后复查；K+正常后每4~6小时复查一次，直至术后36小时15胸心外科术后监护第15页电解质CABG:回ICU后半小时检验；K+理想水平为3.5~5.5mmol/L；K+<3.5者依据详细情况补充，补后1小时复查；5.6~6.0者给予利尿处理，2~3小时后复查；>6.0者给予利尿、胰岛素、钙剂等处理，1小时后复查；K+正常后每6~12小时复查一次，直至术后36小时普胸手术:依据需要检验CPB术后患者出现心律紊乱（尤其是室性心律失常），在处理同时检验电解质，作对应处理其它电解质（如:钠、钙、镁、氯）16胸心外科术后监护第16页血气分析回ICU后半小时检验；出现呼吸性酸碱紊乱时,调整呼吸机参数；出当代谢性酸中毒时,予补充碳酸氢钠；代谢性碱中毒时给与醋氮酰胺（轻度）或精氨酸（严重者）。处理完成后1小时左右复查。稳定带机病人6小时左右复查一次。血氧调整见下述17胸心外科术后监护第17页镇静、镇痛非带机患者——注意镇静剂对呼吸影响安定类杜冷丁非那根、鲁米那钠镇痛泵带机患者连续镇痛镇静——芬太尼0.5mg+阿端/万可松8mg间断推注镇静、镇痛剂18胸心外科术后监护第18页机械通气基础知识初始设置呼吸机调整停机拔管无创通气19胸心外科术后监护第19页基础知识肺通气－外界气体与肺之间气体交换呼吸道功效调整气道阻力加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞－高氧）；气管切开作用肺通气动力:膈肌（80％），气胸影响；吸气、呼气；阻力:弹性阻力（肺、胸廓）70％非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）30％20胸心外科术后监护第20页肺弹性阻力肺弹性阻力:1/3肺弹性回缩力；2/3:肺表面液体产生回缩力－表面张力（半径越小－回缩力越大）表面活性物质:降低表面张力物质大肺泡，分布少－表面张力（回缩力）大，顺应性小小肺泡，分布多－表面张力（回缩力）小，顺应性好液体通气:肺表面张力消失，ARDS时，肺易打开，静态顺应性:不一样容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。21胸心外科术后监护第21页非弹性阻力气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力动态顺应性:是弹性阻力和非弹性阻力综合；能够从呼吸机时时显示，动态连续观察意义大。动态顺应性:潮气量/峰值压静态顺应性:潮气量/平台压（除外呼气流速影响）22胸心外科术后监护第22页体外循环对呼吸生理影响CPB作为一个非生理状态，对机体是一个异常严重应激，造成机体在此过程中释放大量炎性介质。肺作为机体过滤器，首先被激活，大量炎性介质对肺造成损伤。肺本身缺血－再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。对肺影响:属于ARDS范围23胸心外科术后监护第23页肺部血流分布依据重力将肺分为上中下，V/Q0.5－3.0上肺:气多血少；气体:血流＝2:1中肺:基本相当下肺:血多气少气体:血流＝1:6生理意义:最正确是从上往下，每次潮气量应该逐步增多，实际恰相反，这是机体一个贮备，当低氧－肺血管收缩，下肺血上移，V/Q愈加匹配。24胸心外科术后监护第24页呼吸机治疗:全身治疗一部分呼吸机治疗仅仅是整体治疗一部分单纯ARDS,其死亡率很低,假如ARDS作为全身MODS一部分,则显著增加其死亡率。器官功效完整、免疫功效正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功效正常；内环境稳定合理营养支持、抗菌素合理应用,呼吸机合理应用是确保患者最终治疗成功关键。25胸心外科术后监护第25页呼吸机工作原理控制呼吸、非控制呼吸控制:整个周期:RR、吸气和呼气时间分配吸气相:吸气时间、吸气末暂停时间、气流方式呼气相:时间、碰到阻力（PEEP）吸呼切换:控制呼吸:时间切换，呼气阀和吸气阀开启。非控制呼吸:PS:流速切换呼吸机是一台忠实计算机。执行:命令－结果，再高级计算机也不会替人进行分析和思维。26胸心外科术后监护第26页呼吸机不一样呼吸模式SIMV:间歇指令同时呼吸，当在呼吸机触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，当前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。PS:压力支持:当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定压力给予支持，当流速减低到峰值流速一定值时，自动转换为呼气。SIMV＋PS:当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。27胸心外科术后监护第27页SIMV＋PS40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE28胸心外科术后监护第28页恒压、恒流和减速波恒流方波:Flow:由0瞬间升到预设数值，压力为逐步上升；潮气量有确保，不符合生理。恒压通气:压力:由0瞬间升到预设数值；气流由最大逐步降低，符合生理；随不一样肺顺应性，潮气量而改变。减速波:是介于二者直接一个新型呼吸方式；既不完全象恒流，也不完全象恒压；论气流属减速气流，符合生理；论潮气量因为采取曲线下面积积分方法，同时采取部分吸气压力赔偿方法确保了潮气量固定，吸收恒压和恒流通气共同优点。29胸心外科术后监护第29页减速波和方波比较减速波比恒流（方波）能够显著增加肺内有效交换气体量。气道峰压显著低于恒流通气,平均气道压低于恒流通气。对肺顺应性影响优于方波30胸心外科术后监护第30页方波和减速波比较123456SEC123456PawcmH2060-20120120SECINSPEXHFlowL/min31胸心外科术后监护第31页吸气相主动呼气主动呼气阀

吸气相实现主动性呼气32胸心外科术后监护第32页BilevelSpontaneous

BreathsPTSpontaneousBreaths33胸心外科术后监护第33页BilevelPressurePEEPH15cmPEEPL5cmTimeActualPSPressure

20cm}PS=5cmPSSetting=15cm34胸心外科术后监护第34页主动呼气阀——

吸气相主动呼气35胸心外科术后监护第35页初始设置呼吸模式:A/C（辅助/控制）/SIMV基本通气控制方式:容量控制通气（VC）吸气气流波形:递减波或方波呼吸频率（f）:儿童:16~22次/分；成人:10~15次/分潮气量（VT）:10~15ml/kg吸气末暂停:0.1~0.5sec吸/呼比（I:E）:1:(1.5~2)初始吸入氧浓度（FIO2）:60%触发灵敏度:1~2㎝H2O（压力触发）或2L/min（流量触发）

PEEP:成人0；4岁以下2～3cmH2O36胸心外科术后监护第36页呼吸机调整基本标准:PaO2,PaCO2:Vt,RR,I:E不变PaO2,PaCO2:Vt,RR,I:E不变PaO2或正常,PaCO2:Vt,RR,I:E——注意胸部查体PaO2,PaCO2:Vt,RR基本不变,I:E,吸气末暂停,FiO2,PEEP37胸心外科术后监护第37页停机拔管(1)综合指标①到达呼吸机治疗目标者②神志清醒,反应灵敏、平静,自主呼吸有力,咳嗽反射好③全身情况稳定,循环功效稳定,血压正常,生命体征平稳④无严重组织水肿和酸中毒⑤无任何呼吸功效不全表现,如鼻翼扇动、发绀、烦躁不安等⑥心脏功效改进、稳定,升压药用量降低或停用。外周循环好,排尿量不少。预计心功效很好地耐受拔管后预期增加呼吸功⑦引流液不多,无出血与心包压塞现象,无二次开胸指征38胸心外科术后监护第38页(2)生理指标①PaCO2<45mmHg②Pa02>80mmHg③FI02≤40％④PEEP≤4cmH2O⑤自主呼吸潮气量成人≥8ml／kg,小儿≥5ml／kg停机观察30’~1hour后,无上述指征反指征出现,即可拔管或可改为SIMV模式逐步减呼吸机次数,减至4～6次后15分钟查血气基本正常,直接拔管。39胸心外科术后监护第39页无创通气其优点为可早期应用,无须考虑气管插管指征；患者痛苦小,能有效地去除分泌物,并发症少；可间歇性应用,防止了废用性呼吸肌萎缩及呼吸机依赖性；当病人需咳痰、讲话或进食时可取下面罩,方便舒适,普通无需镇静。40胸心外科术后监护第40页不足不能直接去除气管内分泌物；紧紧围绕面罩听引发不适和面部皮肤擦伤；需病人充分合作；更严重后果是面罩偏移或人机反抗以致通气不足更趋恶化。

41胸心外科术后监护第41页无创通气使用方法

实施无创正压通气(NPPV)时,病人取半卧位≥45°,以降低误吸危险,选取最适于其面型面罩覆盖其鼻(或口鼻)部,用头带固定牢靠。依据确定通气模式调整呼吸机参数,使呼出潮气量>7ml／kg,RR<25次／min,并使病人感觉舒适。42胸心外科术后监护第42页无创通气使用方法

无创通气系经过病人自主呼吸气流或压力触发呼吸机工作。以往多数研究采取限压型通气,其特点为吸气面罩峰压值偏低,可赔偿漏气,病人易于接收；但其输送潮气量(VT)可随不一样气道阻力和顺应性而异。限容型通气可输送预置V,为其优点,但有病人难以耐受其压力峰值,且对面罩漏气无赔偿。清醒时两种通气方式对血气影响近似,从而提醒此两种通气效率无显著性差异。43胸心外科术后监护第43页并发症文件报道NPPV常见并发症为面部皮肤坏死、胃膨胀、医源性肺炎或单侧肺膨胀(较少发生)。采取通气峰压低于上食管括约肌压力（4.4±1.6kPa）当可防止胃胀气,仅于病人需开放进食通路时才放置鼻胃管。我们治疗20例患者中均未出现上述并发症,说明NPPV含有良好耐受性,并发症亦不多见。44胸心外科术后监护第44页常见问题低血压处理

心律紊乱处理

心跳骤停抢救程序

45胸心外科术后监护第45页低血压处理

46胸心外科术后监护第46页低血压判断：符合下述三者之一收缩压<90mmHg；儿童<80mmHg脉压<25mmHg平均压<65mmHg监测CVPCVP降低CVP正常或升高为血容量绝对或相对不足，应补充血容量Hgb<80g/LHgb≥80g/L补充全血补充血浆或血定安等胶体液相关原因检验处理：缺氧，酸中毒——调整呼吸机参数，补碱等引流量多——二次开胸心律紊乱——解除诱因，对应处理气道压进行性升高——排除痰液堵塞、气道痉挛等原因后试穿，穿出气/液后安置胸管心包填塞?脉压小，颈静脉充盈怒张，心音遥远，脉搏细速，肢端循环不良，烦躁床旁开胸解除填塞，必要时进手术室处理正性肌力药品及其它强心药品、对症处理是否47胸心外科术后监护第47页心律紊乱处理

48胸心外科术后监护第48页49胸心外科术后监护第49页心跳骤停抢救程序

50胸心外科术后监护第50页否判断是否心跳骤停？意识突