电子病历书写时限质量

电子病历书写时限质量病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限\o"医星质量管理系统"质量，这也是评价病历书写\o"医星质量管理系统"质量的关键内容之一。一、《病历书写基本规范》对病历书写时限的规定卫生部、国家中医药管理局颁布的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），对病历书写时限在16个方面作了明确的规定：1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。4.日常病程记录对病情稳定的患者，至少3天记录1次。5.日常病程记录对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录1次。6.病危患者病程记录每天至少1次。7.病重患者病程记录每2天至少1次。8.抢救记录抢救结束后6小时内据实补记。9.接班记录应当接班后24小时内完成。10.转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。11.手术记录应当在术后24小时内完成。12.术后首次病程记录术后即时完成。13.阶段小结由经治医师每月对病情及诊疗情况总结1次。14.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。15.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。16.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成。二、时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制指标体系时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制指标体系包括住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程5类内容30个项目。标准时限是指完成各项病历内容书写的时间范围。详见表1时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制指标体系。三、时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制系统的设计（一）系统结构控制系统在线采集数据来源于\o"医星电子病历系统介绍"电子病历系统的医嘱和病程中的住院志、首次病程、日常病程、手术病程和离院病程，经加工、传输和储存的信息形成二条控制路线。首先是前馈控制路线，实现在线预警，实时提醒医师和医院质管部门，预防偏差的出现。其次是反馈控制路线，利用监控数据自动生成监控统计表，将未出现偏差和已出现偏差的两种监控信息反馈给医师、科室和医院质管部门，有针对性地进一步采取纠正偏差的措施。详见图2时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制工作流程。表1时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制指标体系

注：带*项目只作预警只用，\o"医星质量管理系统"质量考评时不列入扣分。（二）评分数学模型

其中:100为分值

n为病程记录时限监控应记次数，如>20则取20

k为病程记录时限监控超时次数，如>20则取20例：某病人一次住院，按规定记录次数应为25次，其中有2项记录超过标准，依评分数学模型计算，该病历时限\o"医星质量管理系统"质量应扣除10分，时限分数为90分。

注：“---→”“---”不属监控系统的固有功能，是指人为利用系统数据进行调节。

图2时限\o"医星质量管理系统"质量在线控制工作流程。（三）系统功能1.监控功能。控制系统自动采集指标体系中的30项数据，持续在线跟踪，实时显示各项记录的起止时间、剩余时间、完成时间和超时时间。2.预警功能。控制系统根据采集的数据与标准时限对照，得出病历书写过程参数，给予医师在线提醒，根据某项记录的起止时间、剩余时间，指导医师应及时完成哪些记录，哪些记录应先完成，哪些记录可后完成。同时，系统还设定警报线，当规定的时限还剩余8小时，系统自动闪烁报警，以强化提醒。此外，还利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性辅助提示。3.反馈功能。控制系统以每个病人的信息为单元，应监控的项目数量是多少，按时完成的数量是多少，超时完成的数量是多少，超时未完成的数量是多少，超时的项目是哪些等，按医师个人、科室和全院分三类进行\o"医星质量管理系统"质量统计，找出影响时限\o"医星质量管理系统"质量的症结。4.评分功能。控制系统以每份病历为单元，根据评分数学模型自动评分，评分采取百分制。5.智能判别功能。控制系统采用逻辑关系判断方法，自动判别不同病情、不同阶段，各种记录之间错综复杂的唯一关系、优先关系、等同关系、替代关系、并列关系和等级关系等，从中准确找出最适当的记录及其规定时限。例如，首次上级医师查房记录、抢救记录、手术记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录、出院记录及死亡记录均属唯一记录，必须单独完成，其他记录不能等同或替代。同一时间段内，上级医师的查房记录可替代除唯一记录之外的其他记录；任何一项病程记录均等同于一次日常病程记录；交（接）班记录、转科记录可替代阶段小结；术后病程记录和抢救记录可替代除唯一记录之外的其他记录；首次病程记录可替代同期的病重、病危病程记录；当有术后病程记录和抢救记录、转科记录、转入记录、交班记录、接班记录同时存在时，相互不能替代，应分别记录，等等。四、讨论（一）在线控制指标体系的设计思路在线\o"医星质量管理系统"质量控制指标体系的总体构想是系统思维、强化关键、松紧适度。从系统的观点来看，病历书写时限监控的各个环节是一个相互联系、相互依存、相互渗透的各种要素的集合，是一个复杂的系统。影响病历书写时限\o"医星质量管理系统"质量的要素很多，但关键要素对过程影响起决定作用。对关键要素实施重点监控对保证病历\o"医星质量管理系统"质量至关重要。我们主要从两个方面来划分和取舍关键要素，一是以《规范》为标准，采用了《规范》规定的16个方面；二是突出充分体现三级医疗查房和手术后医疗工作的记录为关键点。在《规范》的基础上，增加了初步诊断上级医师审签、最后诊断上级医师审签、上级医师日常查房记录、病重病人上级医师审签、病危病人上级医师审签、术后次日记录、术后第3日记录、术后上级医师查房记录、抢救记录上级医师审签、死亡记录上级医师审签和出院记录上级医师审签等14项指标。指标体系既体现了从严要求，又体现了充分考虑临床工作的繁重性、复杂性和医师的承受能力。为此，只对《规范》规定的内容实施监控计分，其余的均为单纯预警提醒，不计分。（二）在线控制是预防病历书写时限偏差的最佳途径病历书写时限\o"医星质量管理系统"质量反映了医师对病人病情及时观察、及时分析和及时处置等医疗行为，也反映了病人病情的动态变化过程，是十分重要的医疗环节\o"医星质量管理系统"质量内容。医疗\o"医星质量管理系统"质量控制通常是通过\o"医星质量管理系统"质量检查，发现问题，找出原因，进而提出改进措施纠正偏差。这种事后检查、回顾性控制，对已发生的偏差无济于事，也无法改变已存在的事实。纠正偏差的最理想方法是在偏离未产生以前，就注意到偏离产生的可能性，从而预先采取必要的防范措施，防止偏差的产生。\o"医星质量管理系统"质量在线控制就是对医师书写病历过程进行指导和监督，在偏离未产生以前实施的控制，即前馈控制。病历书写是一个连续的过程，过程是变量和时间的函数，只有将过程变异控制到最小限度，才能控制好过程变异。控制系统实时采集病历书写过程中30项关键点数据，将采集的数据自动与标准时限对照，得出过程参数对医师在线预警。使医师在规定时限还没到达前，即偏离未产生前，完成病历书写。例如，当病人入科后，控制系统立即提示：“8小时内必须完成首次病程记录”、“24小时内必须完成住院志”、“48小时内必须完成首次上级医师查房记录”；当下达“病重”医嘱，控制系统立即提示：“48小时内必须完成病重记录”、“72小时内必须完成病重病人上级医师查房记录”；当下达抢救医嘱，控制系统立即提示：“抢救结束后6小时内必须完成抢救记录”、“抢救结束24小时内必须完成上级医师审签”。而且，在线跟踪“闪烁显示”每项记录的剩余时间，使医师一目了然，准确把握时限，做到胸有成竹。(三)在线监控信息是辅助临床医师降低医疗缺陷的有效措施利用各种与病人诊断、检查、处置等密切相关的监控信息，为医师提供实时性帮助指引。例如，病人入院一周仍未确诊，控制系统立即提示：“请及时组织疑难病例讨论或会诊”；当下达了某种药物过敏的医嘱，每当开医嘱时，控制系统立即提示，“病人对某种药物过敏”；当下达手术医嘱，控制系统立即提示一组手术前准备相关信息：“①组织术前讨论了吗？②书写术前小结了吗？③手术同意书签字了吗？④备血及输血同意书签字了吗？⑤手术需要审批吗？⑥麻醉同意书签字了吗？⑦冰冻切片病理检查同意书签字并预约了吗？⑧是否还有特殊术前准备需要做？”当下达特殊诊疗操作医嘱，控制系统立即提示一组特殊诊疗操作准备相关信息：”①特殊诊疗操作同意书签字了吗？②特殊诊疗操作需要审批吗？③与相关医技科室