危重营养支持(新)

急危重症患者的营养支持

重症医学科

药疗不如食疗，救治于后，不若摄养于先。

《黄帝内经》

有胃气则生，无胃气则死。

《黄帝内经》

营养不足导致营养不良、机体衰竭进而死亡！5TwoimportantsupportsinICU器官功能支持营养代谢支持营养支持治疗是急危重症患者救治的重要措施

创伤外科重症内科重症营养不良！大部分急危重症患者会出现营养不良重症医学与营养支持概念的发展重症医学定义对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科关键保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应目的维持全身与各器官组织的新陈代谢手段营养支持是重要的手段中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)常见ICU患者的类型及其代谢特点患者类型脓毒症和MODS高代谢状态且途径异常；对外源性营养底物利用率低，对蛋白消耗增幅增大创伤胃肠屏障功能损害严重急性肾功能衰竭肾脏排泄功能的可逆性急剧恶化，发展过程中出现多种代谢改变(机体容量、电解质、酸碱平衡以及蛋白质与能量)肝功能不全及肝移植围手术期蛋白质能量营养不良逐渐加重急性重症胰腺炎高分解代谢，很快出现严重负氮平衡和低蛋白血症，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代谢率高，体重减轻是营养不良的标志心功能不全不同程度的营养不良，体重下降，低蛋白血症等心脏恶病质表现营养不良造成的危害ICU患者需要营养支持治疗HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.ICU患者营养支持治疗的意义促进伤口愈合改善消化道结构减少损伤的分解代谢反应降低并发症率改善临床结果缩短住院期减少相关花费Heyland

DKetal，JPEN

2003;27(5):355-373.危重患者营养支持的目的♦供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能♦调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归♦减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)危重患者营养支持原则♦重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需给予营养支持♦重症患者的营养支持应尽早开始■延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并难以为后期的营养治疗所纠正■营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良与血源性感染相关，直接影响患者预后♦重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力■严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养：为尽一切可能去利用的首选营养

途径肠外营养：营养不良，又不能进行肠内营养的病人,实行肠外营养肠内外营养：单独肠内营养无法满足需要时加用肠外营养

肠外和肠内营养在ICU的应用肠外营养TPN(TotalParenteralNutretion)即“完全胃肠外营养”，亦称为“人工胃肠”(ArtificialGut)，是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分

1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存

肠外营养适应症

短肠综合症消化道瘘麻痹性肠梗阻急性胰腺炎多发性内脏损伤败血症大面积烧伤炎性肠道疾病等

肠外营养禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。卡文1440葡萄糖11%850ml氨基酸300ml脂肪乳（英脱利匹特）20%255ml总能量（Kcal）1000营养评估根据专家共识，建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002，NUTRIC评分）。营养风险高的患者从早期肠内营养治疗中获益的可能性最大。根据专家共识，建议营养评估包括对基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。（2016美国ASPEN和SCCM指南）启动肠内营养推荐危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。根据专家共识，建议对于血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。（2016美国ASPEN和SCCM指南）肠内营养(EN)是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养素。

肠内途径选择空肠细针穿刺造口术鼻胃管鼻空肠管经皮胃镜造口经皮胃镜肠造口“当病人需要营养支持时，首选静脉营养。”“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养。”“当胃肠有功能，且安全使用时，使用它。应用全营养支持首选肠内营养，必要时肠内与肠外营养联合应用。>«•1970年1980年1990年当前黎介寿院士——营养及肠移植领域权威肠内营养的优势降低整体费用全面均衡符合生理缩短住院时间提高机体免疫力维护胃肠道功能和结构保护肝脏功能危重症患者营养支持的时机(指南推荐)1、营养支持前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；2、对于无法维持自主进食的危重病患者，应通过肠内营养(EN)方式进行营养支持治疗；3、对于需要营养支持治疗的危重患者，应当优先选择EN而非PN;4、应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标；5、对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养；6、血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停EN直至复苏完全和（或）病情稳定7、营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；8、危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给；9、如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN;急性胃肠损伤AGI严重程度分级1、AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）2、AGIⅡ级（胃肠功能障碍）3、AGIⅢ级（胃肠功能衰竭）4、AGIⅣ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）急性胃肠损伤和早期EN实施AGI

1级建议损伤后24-48小时内，尽早给予肠内营养AGI

2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI

3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI

4级暂时不给予营养监测肠内营养耐受性1、监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；2、避免不适当地停止EN；3、制定肠内喂养计划；增加肠内营养的耐受性措施对肠内营养耐受不良（胃潴留＞200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，莫沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；2.肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；3.使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；4.

在喂养管末端夹加温器（部分医院认为常温即可）有助于病人肠内营养的耐受；5.加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；6.减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。肠内营养的重要作用维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌參营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿，中国临床营养杂志2003;11(3):171-172.机械屏障生物屏障免疫屏障化学屏障维持肠黏膜细胞的正常结构维持肠道固有菌丛的正常生长

肠道细胞正常分泌IgA肠内营养刺激胃酸及蛋白酶分泌肠内营养的优越性：“四屏障学说”肠内营养的应用指征•经口摄食不能、不足或禁忌者；•营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；•胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；•其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养与延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期肠内营养vs.延迟肠内营养：任何感染利于早期肠内营养利于延迟肠内营养

感染类项风险改变95%CI伤口感染i29%0.44-1.17D肺炎i27%0.33-1.59腹腔内脓肿i13%0.31-2.42早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养Lewis

SJ

et

al,BMJ2001;323:1-5.28%早期肠内营养vs.延迟肠内营养：吻合开裂作者风险改变95%CISagari67%0.01-7.58Reissman166%0.01-8.16Beieri50%0.10-2.53Ortizi50%0.09-2.67Heslini24%0.17-3.30Hartselli67%0.01-7.86Wattersi73%0.03-2.12Combinedi47%0.26-1.08早期肠内营养的吻合开裂风险低于延迟肠内营养LewisSJetal,BMJ2001;323:1-5.早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结生存1.52%任何感染1.-28%吻合开裂1.-47%1与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用1重症患者在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养早期肠内营养指：进入ICU24小时或48小时内，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养Lewis

SJ

et

al,BMJ2001;323:1-5.肠内营养的禁忌症肠梗阻肠道缺血肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径(1)经鼻胃管途径■常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者■优点：简单易行■缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管■优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加■缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养治疗的途径(2)胃造口螺旋型空肠管PEJ■在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压■适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG■指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔■优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管■适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养并发症胃肠道并发症机械性并发症代谢性并发症感染性并发症胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：发生率可高达65%腹胀、便秘反流、误吸上消化道出血恶心、呕吐A：与病人情况相关：①胃排空功能障碍一胃潴留②胃肠道缺血、肠麻痹③胃十二指肠周围炎症④乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：①气味难闻②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④渗透压高——胃潴留⑤温度过低C：与肠内营养输注相关：①输注速度过快②推注③滴注失去控制恶心、呕吐若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢速度，降低渗透压对症处理胃潴留的预防和护理♦文献报道，EN并发症中腹胀引起的高胃残留量发生率为78%♦胃潴留是以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，系胃张力减退、蠕动消失所致，表现为上腹饱胀，返酸嗳气、呕吐胆汁和食物等。♦当患者遭受创伤、手术、严重感染等打击后，胃肠道首先受累，其蠕动减慢，排空延迟，消化吸收功能障碍，容易导致胃潴留，胃潴留后易引起反流误吸致吸入性肺炎而加重病情。♦因此胃潴留的预防和护理喂养后2小时，胃内残留>150ml为胃潴留重症患者在接受（胃）时应采取半卧位，最好得到30-45度。经胃喂养的患者第_个48小时内应4h检测胃残留量，胃内残留量>200m，可应用促胃肠动力药，应避免不恰当终止EN，胃残留量<500ml时，若没有不耐受的其它表现，不应终止EN。经胃喂养可采用间断输注的方式，经幽门后喂养需连续输注，当出现胃潴留时，可同时经胃肠减压，继续EN。在EN开始，及得到全量前，应检查有无腹胀，听诊胃肠蠕动1次/4-6h.重度颅脑损伤患者宜选择经空肠实施肠内营养。腹胀、便秘

A、脱水

B、粪块干结

C、肠麻痹、梗阻导致便秘的因素由于患者长期卧床，肠蠕动减弱；致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收;造成粪便干结、坚硬和排便不畅。上消化道出血原因：丘脑-脑干及自主神经功能障碍，胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。上消化道出血预防和处理每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现。通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗。密切观察病人生命体征及病情的变化，并记录。如果出血量不多时可继续鼻饲，观察胃液颜色及大便隐血试验。出血量较大，出现循环不稳定时，应立即禁食并行胃肠减压。代谢并发症水和电解质平衡紊乱:脱水高血钾低血钾低血钠铜、镁、钙等矿物质缺乏代谢并发症高血糖维生素缺乏必需脂肪酸缺乏肝酶谱异常代谢并发症处理♦高血糖：可选用整蛋白肠内营养液——瑞代。并给予鼻饲或静脉输注降糖药物，末梢血糖监测，根据病人血糖水平调整胰岛素用量，控制血糖在6〜lOmmo/L。♦低血糖：停止鼻饲营养时应及时补充糖水。代谢并发症处理高钠血症：限制钠盐的供给，静脉和鼻饲钠盐总量不超过4-5ga，同时增加鼻饲水分的供给。维生索缺乏：营养液中加入维生素丰富的食物，必要时静脉补充，防止维生素尤其是B族维生素的缺乏。但应注意营养液中不能加入维生素c，防止营养液凝固，变质。感染并发症营养液被污染滴注容器或管道污染吸入性肺炎吸入性肺炎♦在胃肠内营养支持中，吸人后突然发生呼吸道炎症或呼吸功能衰竭，称吸人性肺炎。♦

X线表现为肺下叶斑点状阴影♦患者有泡沬样、非脓性痰。营养液中的pH越低，对肺的损害越严重。吸入性肺炎吸入性肺炎的预防是防止胃内容物潴留呕吐和反流是胃内容物误吸的原因争误吸是最严重的并发症之一国内外统计返流误吸的发生率11%_23%吸入性肺炎预防

在灌注营养液时及灌注后lh内患者的床头应抬30~45，尽量避免翻身。尽量采用连续灌注。

每6h检查1次胃残液量，胃内液体不要超过200ml。大于200m应减慢滴注速度，并遵医嘱应用胃动力药。对胃蠕动功能不佳等误吸发生高危者，应采用鼻空肠置管。彻底清理呼吸道。适当应用抗生素和皮质激素。误吸的判断出现明显的气促，肺部啰音多。患者有明显的呕吐症状，血氧饱和度突然下降，心率加快。从患者的气道中抽出胃内容物。影像学可见早期由于异物刺激支气管发生痉挛，为不完全阻塞，表现为肺气肿和支气管炎性改变，肺门影增宽，肺纹理增粗或出现炎性反应。发生误吸的原因体位不当营养管移位胃滁留吸痰时间不当营养液的入量和方法机械通气误吸的处理误吸的处理妥善固定管道1.营养管移位鼻饲前抽吸胃液，监测胃管深度躁动患者给予保护性约束防止误拔管。误吸的处理632.胃滁留经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150ml停滴注营养液或减慢速度使用促胃动力药使用胃造口或空肠造口置管行胃肠内营养

3、吸痰时间不当误吸的处理误吸的处理误吸的处理665、机械通气监测气囊压力腹腔高压的患者需定时监测腹腔压力机械性并发症一管道堵塞原因：胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分。处理：采用低浓度肠内营养；药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每8-12h冲洗一次，有条件者可采用肠内营养泵控制流速。EN的给予的方式一次性输给：200-400ml/次/5-10分钟4-6次/日间歇性重力滴注：200-400ml/次/1小时4-6次/日连续滴注(泵入)：20-125ml/小时24小时营养泵EN的常见并发症胃肠道并发症:恶心呕吐：味道、速度、胃潴留腹泻：饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度营养液污染其他：便秘、倾倒综合症等代谢并发症：糖、电解质、脂代谢紊乱EN的常见并发症机械性并发症:管道堵塞：管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑EN管理及评估心理护理局部皮肤护理：造瘘口、置管处皮肤口腔护理：2-3次/日粉剂的配置：无菌现用现配：配好的营养液如不用应放在4℃的冰箱中保存，时间不超过24小时卧位：病情允许采取半卧位或床头抬高30度EN管理及评估营养液的悬挂时间：1次用量不超过8小时输注速度：开始40-60ml/h3-4/d后可达100-150ml/h，注意检查胃潴留的情况温度：37-38度为宜，不能煮沸监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受EN管理及评估定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出营养管更换时间：PVC材质14