血液透析患者的贫血治疗

血液净化标准操作规程（2021版）血液透析

患者的贫血治疗血液透析患者的贫血治疗贫血是血液透析患者最常见的并发症之一，显著增加心血管事件及死亡风险，严重影响血液透析患者的生活质量和生存。血液透析患者合并贫血的病因多样，包括：①内源性红细胞生成素（EPO）缺乏；②铁缺乏；③微炎症状态；④尿毒症毒素；⑤继发性甲状旁腺功能亢进；⑥透析不充分；⑦血液透析失血；⑧合并其他疾病引起的贫血。正确诊断血液透析患者贫血的病因，规范评估与监测，合理使用抗贫血药物治疗，是血液透析患者贫血治疗的重要内容。血液透析患者贫血诊断流程A血液透析患者贫血的监测B血液透析患者贫血的治疗靶目标CESAs的应用D铁剂的应用E目录F低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂G输血治疗血液透析患者

贫血诊断流程01贫血诊断流程⒈明确贫血是否存在海平面地区，年龄＞15岁非妊娠女性Hb＜120g/L

妊娠女性Hb＜110g/L

男性Hb＜130g/L应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度对Hb的影响0.5~5岁儿童Hb＜110g/L

5~12岁儿童Hb＜115g/L

12~15岁儿童Hb＜120g/L诊断贫血诊断贫血贫血诊断流程⒉明确贫血原因及其加重贫血的危险因素⑴是否存在EPO绝对或相对缺乏⑵是否存在铁缺乏（绝对铁缺乏和/或功能性铁缺乏）⑶是否存在微炎症状态⑷是否存在继发性甲状旁腺功能亢进⑸评估血液透析充分性⑹是否存在失血⑺除外其他疾病引起的贫血血液透析患者

贫血的监测01血液透析患者贫血的监测监测项目监测频率监测项目⑴血液常规包括血红蛋白、红细胞比容、红细胞计数、平均红细胞体积（MCV）、平均红细胞血红蛋白量（MCH）、平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）、白细胞计数和分类、血小板计数等。⑵网织红细胞计数监测项目⑶铁状态指标①铁储备：血清铁蛋白（SF）浓度②可利用铁：血清转铁蛋白饱和度（TSAT）建议有条件单位检测血清可溶性转铁蛋白受体（sTfR）/铁蛋白对数（sTfR/logFerritin）的比值、网织红细胞血红蛋白含量（CHr）水平、低色素红细胞百分比（HRC%）或等效实验（地中海贫血不适用）等检测。推荐SF和TSAT联合检测评估铁状态，而非单独的SF或TSAT检测。监测项目⑷血清超敏C反应蛋白：评估炎症情况⑸未能明确贫血原因者，应行维生素B12、叶酸、便隐血、骨髓穿刺等检查，以除外相关疾病。监测频率⑴血常规①血液透析未合并贫血者，至少每3个月检测1次。②血液透析合并贫血者，至少每月检测1次。③红细胞生成刺激剂（ESAs）诱导治疗阶段，至少每月检测1次；维持治疗阶段患者，每1~3个月检测1次。④血液透析治疗过程中，出现贫血症状和体征，应及时检测。监测频率⑵网织红细胞计数①合并贫血的患者，必要时检测网织红细胞计数。②接受ESAs和/或铁剂治疗的患者，在诱导治疗阶段，应与血常规同时检测，以评估、预测治疗效果。监测频率⑶铁代谢指标①ESAs和/或铁剂治疗前。②ESAs诱导治疗阶段和维持治疗阶段贫血加重时，每月检测1次。③ESAs稳定治疗期间或血红蛋白较为稳定的患者，每3个月检测1次。④使用静脉铁剂的患者，必须在停用静脉铁剂1周后，才能取血做上述铁状态指标检测，否则检验结果将受到用药影响而失准。血液透析患者

贫血的治疗靶目标01血液透析患者贫血的治疗靶目标⑴血红蛋白：建议Hb≥110g/L，但不超过130g/L。依据患者年龄、透析方式、生理需求及并发症情况进行药物剂量的个体化调整。⑵铁状态：SF＞200ug/L，并且TSAT＞20%或者CHr＞29pg/红细胞和/或sTfR/logFerritin比值≤2。建议维持SF200~500ug/L，TSAT20%~50%。ESAs的应用01ESAs的应用⒈ESAs治疗方案⑴ESAs治疗时机①血液透析患者血红蛋白＜100g/L时开始ESAs治疗，避免其血红蛋白降至90g/L以下。②血红蛋白≥100g/L的部分血液透析患者应个体化ESAs治疗，以改善其生活质量。ESAs的应用⒈ESAs治疗方案⑵ESAs初始剂量：根据血红蛋白浓度、体重和临床情况决定ESAs初始治疗的剂量。目前国内ESAs制剂主要为重组人促红细胞生成素（rHuEPO），通常情况下ESAs初始剂量应为每周50~150IU/Kg，每周1~3次，皮下或静脉注射；达依泊汀α0.45ug/kg，每1~2周给药1次；维持性红细胞生成素受体激活剂（CERA）0.6ug/kg，每2~4周给药1次。ESAs的应用⒈ESAs治疗方案⑶ESAs剂量调整：根据血红蛋白水平和血红蛋白变化速度及血红蛋白监测频率调整ESAs剂量。①初始治疗时血红蛋白增长速度控制在每月10~20g/L；若每月血红蛋白增长速度＞20g/L，应减少ESAs剂量的25%。若每月Hb增长速度＜10g/L，应将rHuEPO的剂量每次增加20IU/kg，每周3次，或10000IU，每2周3次。ESAs的应用⒈ESAs治疗方案⑶ESAs剂量调整：根据血红蛋白水平和血红蛋白变化速度及血红蛋白监测频率调整ESAs剂量。②当血红蛋白达到115g/L时，应将ESAs剂量减少25%；当血红蛋白升高且接近130g/L时，应暂停ESAs治疗，每月监测血红蛋白，当血红蛋白开始下降时，应将ESAs剂量降低25%后重新给药；当血红蛋白超过130g/L时，应暂停ESAs治疗。⑷用药途径：接受血液滤过或血液透析治疗的患者，应静脉或皮下注射给药。ESAs的应用⒉ESAs低反应性⑴

ESAs低反应性的定义：皮下注射rHuEPO剂量达到每周300IU/kg或静脉注射剂量达每周500IU/kg时，血红蛋白仍不能达到或维持靶目标值，称为ESAs低反应性。⑵

ESAs低反应性的病因：铁缺乏、感染和微炎症是ESAs低反应性常见原因，其他原因包括透析不充分、严重继发性甲状旁腺功能亢进、慢性失血、溶血、维生素B12和叶酸缺乏、实体或血液系统恶性肿瘤、骨髓增生不良综合征、血红蛋白病、铝中毒、甲状旁腺功能减退、使用ACEI/ARB、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血等。ESAs的应用⒉ESAs低反应性⑶ESAs低反应性的处理①针对ESAs低反应性的病因进行治疗。②治疗ESAs低反应的病因后，仍为ESAs低反应性，应个体化增加ESAs剂量，但ESAs最大剂量不应超过初始剂量或稳定剂量（基于体重计算）的2倍。ESAs的应用⒊红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）⑴PRCA的诊断：当ESAs治疗超过4周并出现下述情况时，则应怀疑PRCA，但确诊必须存在红细胞生成素抗体阳性，且骨髓象提示红系增生低下。①血红蛋白以每周5~10g/L的速度快速下降，或每1~2周需要输注红细胞以维持血红蛋白水平。②血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/ul。⑵PRCA的治疗①疑似或确诊PRCA的患者应停止ESAs治疗。②可尝试免疫抑制剂治疗。ESAs的应用⒋使用ESAs的注意事项⑴在ESAs治疗前应纠正引起贫血的可逆因素，如铁缺乏、感染、微炎症状态等。⑵应权衡ESAs治疗的利弊风险（ESAs治疗减少输血，纠正贫血症状，但增加卒中、血管通路失功、高血压等风险）。⑶既往患有恶性肿瘤或脑卒中的患者，尤其以治愈肿瘤为治疗目标的活动性肿瘤患者，应用ESAs治疗时需谨慎。⑷注意ESAs的不良反应：高血压、头痛、皮肤瘙痒及皮疹、恶心呕吐、关节痛、发热、血液透析血管通路血栓、眩晕及血栓栓塞性疾病等。铁剂的应用01铁剂的应用⒈铁剂的种类与给药途径⑴铁剂种类：常用铁剂包括蔗糖铁、葡糖糖醛酸铁、右旋糖酐铁等；安全性：蔗糖铁＞葡萄糖醛酸铁＞右旋糖酐铁⑵给药途径：血液透析患者优先选择静脉铁剂；铁状态评估结果显示缺铁不显著的患者，也可口服补充铁剂，包括硫酸亚铁、枸橼酸铁、富马酸亚铁等。铁剂的应用⒉铁剂治疗方案⑴铁剂治疗的适应症：铁剂治疗时，首先需要权衡利弊（铁剂可避免或减少输血，减少ESAs使用剂量和改善贫血症状，但可能会引起严重急性反应等风险）。①对于未接受铁剂或ESAs治疗的患者，若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。②对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的患者，为了提高血红蛋白水平或减少ESAs剂量，则若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，则可尝试使用静脉铁剂治疗。③当TSAT＞30%和SF＞500ug/L时不应常规静脉补铁，但对于使用高剂量ESAs血红蛋白仍未达标者，可尝试静脉铁剂治疗。铁剂的应用⒉铁剂治疗方案⑵铁剂治疗方案①口服补铁：200mg/d，1~3个月评估铁状态，未达目标值或口服不能耐受的患者，改为静脉补铁。铁剂的应用⒉铁剂治疗方案⑵铁剂治疗方案②静脉补铁a.周期性静脉铁剂治疗采用单次大剂量或多次小剂量静脉铁剂的补充方式，每疗程补充静脉铁剂总量为1000mg，治疗后若TSAT≤30%和SF≤500ug/L，可重复上述疗程。b.维持性静脉铁剂治疗当铁状态达标后，根据血红蛋白水平、铁剂治疗反应、ESAs用量及治疗反应，应每1~2周给予100mg静脉铁剂。铁剂的应用⒉铁剂治疗方案⑵铁剂治疗方案②静脉补铁C.静脉铁剂治疗后，若TSAT≥50%和/或SF≥800ug/L、HRC%＜10%和/或CHr＞33pg/RBC或sTfR＜1000ug/L，应停止铁剂治疗；3个月后重新评估铁状态，若TSAT≤50%且SF≤800ug/L、HRC%≥10%和/或CHr≤33pg/RBC或sTfR≥1000ug/L时，可考虑恢复铁剂治疗，每周剂量较停药前减少1/3~1/2。铁剂的应用⒊使用铁剂的注意事项⑴使用静脉铁剂会出现过敏样症状，因此首次使用静脉铁剂时，必须按照产品说明书的要求操作，输注铁剂后的60min应严密监测，并且需配备心肺复苏设备（包括药物），以及人员培训以评估和处理铁剂的不良反应。⑵急性活动性感染时避免输注静脉铁剂。⑶静脉铁剂治疗期间应监测铁状态，避免出现铁过载。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂02低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）是一种新型治疗肾性贫血的小分子口服药物，上调内源性EPO产生和EPO受体表达；增加肠道转运蛋白和骨髓转铁蛋白受体表达，促进肠道对铁的吸收和骨髓对铁的利用；下调铁调素水平，促进单核吞噬细胞系统内铁释放，改善铁的利用，从而促进红细胞的生成。罗沙司他目前临床研究结果显示：HIF-PHI有效治疗透析前CKD患者、血液透析和腹膜透析患者的肾性贫血，并且可减少临床上静脉铁剂的使用。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂⒈HIF-PHI剂量选择与调整目前HIF-PHI的三期临床研究结果较少。透析前、血液透析和腹膜透析患者的适宜初始治疗剂量、维持治疗阶段HIF-PHI剂量调整方案以及HIF-PHI治疗过程中的铁剂治疗方案等，尚需要进一步研究。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂⒈HIF-PHI剂量选择与调整基于目前罗沙司他的临床研究结果，罗沙司他初始剂量：①根据体重选择起始剂量：透析患者为每次100mg（体重45~60kg）或120mg（体重≥60kg），每周3次口服给药，建议从小剂量开始。②罗沙司他剂量调整，在起始治疗阶段，建议每2周监测1次Hb水平，随后每4周监测1次Hb。应根据Hb水平对罗沙司他的剂量进行调整。⒉HIF-PHI使用期间的监测初始治疗时应每2周监测1次血红蛋白，直至其达到稳定后，每4周监测1次血红蛋白，并监测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等铁代谢参数。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂⒊不良反应与注意事项目前HIF-PHI在临床应用时间较短，长期应用的安全性尚有待进一步观察和研究。基于目前临床研究结果：⑴罗沙司他常见的不良反应：