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文档简介

医院病历资料管理规范第一章总则为规范医院病历资料的管理，保障病历的安全、完整、有效使用，依据国家相关法律法规及医院内部管理要求，特制定本管理规范。病历资料是患者就诊、治疗的重要依据，涉及患者的隐私和医疗质量，因此必须加强对病历资料的管理。第二章适用范围本规范适用于医院内所有科室、医务人员及相关管理人员，涵盖病历的收集、整理、存档、使用、保密及销毁等环节。所有与病历资料相关的活动均需遵循本规范。第三章病历的收集与整理病历资料的收集应包括患者的基本信息、病史记录、检查结果、治疗方案、医嘱及随访记录等。医务人员在记录病历时，需确保内容真实、准确，字迹清晰，避免涂改和错漏。病历资料应按照患者的就诊日期进行整理，形成完整的病历档案。第四章病历的存档管理病历存档由医院信息科负责，必须确保病历的完整性和安全性。纸质病历应存放在专用档案室，采取防火、防潮、防盗等措施。电子病历需定期备份，并设置权限管理，确保只有相关人员能够访问。病历的存档期限应符合国家法律法规的规定，至少保存十年以上。第五章病历的使用与查阅医务人员在进行诊疗活动时，应遵循相关规定查阅病历资料。患者及其授权家属有权查阅病历，但需提供有效身份证明并填写查阅申请表。查阅过程中，必须遵守保密原则，禁止对病历进行涂改、抄录或拍照。医院应建立病历查阅登记制度，记录查阅人员及查阅时间，以便追溯。第六章病历资料的保密管理医院应制定病历资料保密制度，明确医务人员及相关人员的保密责任。未经患者同意，任何人员不得泄露病历信息。对于涉及患者隐私的病历资料，医务人员应采取适当措施进行加密和保护，确保信息安全。第七章病历资料的销毁病历资料的销毁必须遵循相关法律法规，确保患者隐私不被泄露。纸质病历可采用碎纸机处理，电子病历需通过专业软件进行彻底删除。销毁工作应由专人负责，并做好销毁记录，确保每一份病历的销毁都有据可查。第八章病历资料的监督机制医院应设立专门的监督机构，定期对病历资料的管理进行检查和评估。检查内容包括病历的收集、整理、存档、使用及销毁等环节的合规性。发现问题后，及时整改并给予相应的责任追究。医院应定期开展相关培训，提高医务人员对病历管理重要性的认识。第九章附则本管理规范由医院信息科负责解释，自发布之日起实施。后续如有相关法律法规的更新或医院内部管理需求的变化，及时对本规范进行修订。通过以上规范的制定与实施，医院将有效提升病历资料的管理水平，保障患者隐私和医疗质量，实现医院管理的科学

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