护理文书书写与归档管理制度

护理文书书写与归档管理制度为确保医院护理工作的规范化、标准化和高效性，保障患者的安全和权益，订立本《护理文书书写与归档管理制度》。1.总则1.1本制度适用于医院一切护理工作。1.2护理文书包含但不限于护理记录、护理评估、护理计划、护理交接、护理实施、护理评价等。1.3护理文书必需真实、准确、完整及时地记录护理过程和护理效果，以便医疗团队进行医疗决策和评估。1.4护士长是护理文书的管理责任人，负责护理文书的审查、流转和归档。2.护理文书书写规范2.1护理文书必需采用规定的纸质或电子版文书，书写内容应清楚、易读，不得使用涂改液。2.2护理文书书写必需依照规定格式，包含病案号、姓名、护理日期和时间、护理项目、护理措施、护理效果等。2.3护理文书书写应使用标准的医学术语，不得使用简化词语、俚语或口语化的表述。2.4护理文书中涉及到的数据必需准确无误，不能随便填写或估量。3.护理文书的审查与流转3.1护士长负责对护理文书进行日常审查，确保护理文书的合规性和规范性。3.2未经护士长审查的护理文书不得进行流转和归档。3.3审查后的护理文书应及时流转至相关科室或医生，确保医疗团队的及时取得。3.4护理文书流转过程中应保证安全可靠，不得遗失、损坏或泄露。4.护理文书的归档管理4.1护士长负责护理文书的归档工作，确保护理文书的保管完整性和可追溯性。4.2护理文书应依照病案号和时间次序进行归档，每份护理文书必需配备封面，并标明病案号、姓名、归档日期等信息。4.3护理文书的归档应存放在特地的护理文书室或柜中，保证安全可靠，并定期进行清理和整理。4.4归档后的护理文书不得私自窜改、删除或销毁，如有误操作应及时向护士长汇报并进行相应修正。4.5归档护理文书如需供应给患者或相关部门，必需依照规定程序进行申请，遵守相关法律法规和隐私保护的要求。5.护理文书的保密与安全管理5.1护理文书应严格保密，不得随便翻阅或外传。5.2护理文书存储的电子设备应设置密码和权限掌控，保证患者信息的安全性。5.3护士长应组织相关人员进行定期保密培训，加强对护理文书保密的意识和责任感。5.4发现护理文书泄密、丢失或被窜改的情况，应及时向护士长报告并搭配相关部门进行调查处理。6.监督与评估6.1医院管理部门应定期对护理文书的书写与归档情况进行检查和评估，发现问题及时矫正。6.2护理部门应定期对护理文书进行自查，确保护理文书的准确性和规范性。6.3患者及其家属可对护理文书的书写与归档情况进行监督，提出看法和建议，并由医院进行及时回应。7.惩罚与嘉奖7.1对违反本制度的护理人员，依据违规情节轻重，可采取警告、记过、记大过等纪律处分。7.2对认真执行本制度的护理人员，医院将予以表扬和嘉奖，激励其提高护理文书质量和规范程度。7.3对有意窜改、伪造护理文书的护理人员，医院将依法追究其相关责任，并将其列入不良记录。8.附则8.1本制度的解释权归医院护理部门全部，并于实施之日起有效。8.2本制度如需修改，应依照相关程序进行，并及时向护理人员和相关部门进行通知。8.3本制度的具体操作细则由医院护理部门拟定，与