《妇产科护理》课件-第十三章 妇科护理病历

第十三章妇科护理病历1.妇科病史的采集内容及方法。3.妇科检查的方法。掌握第十三章妇科护理病历2.妇科检查的内容。1.妇科常见症状及体征。2.

妇科常见护理诊断。第十三章妇科护理病历熟悉1.妇科检查结果的记录。了解第十三章妇科护理病历掌握扫一扫，自学汇第十三章妇科护理病历掌握（1）妇科病史的采集内容1.妇科病史的采集内容及方法项目内容一般项目姓名、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、受教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度等。主诉为患者就诊的主要症状（或体征）与持续时间。现病史为患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，为病史主要组成部分，应以主诉症状为核心，按时间顺序书写。月经史包括初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、经期伴随症状等。婚育史包括结婚年龄、婚次、是否近亲结婚、男方健康状况、有无性病史及双方性生活情况等。既往史患者过去的健康和疾病情况。个人史询问生活和居住情况，出生地和曾居住地区，有无烟、酒嗜好。家族史了解父母、兄弟、姐妹及子女健康状况。妇科病史的采集内容掌握1）态度和蔼、语言亲切、耐心细致、关心体贴和尊重患者。2）注意保护患者隐私。2）询问病史要有目的性，切勿遗漏关键性的内容，以免造成漏诊或误诊。3）遇到不愿说出实情者，可采用启发式提问，但应避免暗示或主观臆测。4）遇到危重患者时，在初步了解病情后，应立即抢救。5）转诊患者，应查阅外院病历作为重要参考资料。6）对不能亲自口述的患者，可询问最了解病情的家属或亲友。（2）妇科病史的采集方法掌握2.妇科检查的内容妇科检查的内容包括：（1）外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型。（2）阴道：通畅度，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无臭味。（3）宫颈：大小、硬度，有无柱状上皮异位，有无接触性出血、举痛及摇摆痛等。（4）宫体：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。（5）附件：两侧分别有无块物、增厚、压痛。掌握3.妇科检查的方法（1）外阴部检查

1）

观察外阴表面情况。2）分开小阴唇，观察阴道前庭部情况。3）让患者向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。外阴部检查掌握（2）阴道窥器检查

1）将窥器前后两叶并拢，蘸润滑剂。2）放置窥器：一手拇指和示指分开两侧小阴唇，另一手持窥器，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道。注意：边进边将窥器两叶转正并逐渐张开。3）观察：宫颈、阴道。观察宫颈、阴道

阴道窥器掌握（3）双合诊检查

1）检查者戴无菌手套。2）检查阴道：顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道是否通畅、有无畸形、瘢痕、肿块，阴道穹隆是否饱满、有无触痛等。3）扪触宫颈：扪触宫颈大小、形状、硬度、外口情况及有无接触性出血。双合诊检查（剖面图）双合诊检查掌握4）扪宫体：阴道内两指放在宫颈后方，向上向前抬举宫颈，另一

手在腹部往下往后按压腹壁，逐渐向耻骨联合部位移动。两手配合扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。5）扪附件：将阴道内两指移至一侧穹隆部，尽量往上扪触，另一手移到相应的侧腹部往下按压，与阴道内的手相互对合，触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛。同法检查另一侧。

扪附件

扪宫体掌握（4）三合诊检查：1）定义：经直肠、阴道、腹部的联合检查。2）检查方法：一手示指放入阴道，中指放入直肠，其余检查步骤与双合诊相同。三合诊检查（剖面图）三合诊检查掌握（5）直肠-腹部诊

1）定义：一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。2）适应证：适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。

直肠-腹部诊熟悉扫一扫，自学汇第十三章妇科护理病历熟悉1.妇科常见症状及体征（1）阴道流血（2）白带异常（3）下腹痛（4）外阴瘙痒（5）下腹部肿块熟悉2.妇科常见的护理诊断（1）妇科常见的护理诊断：舒适度减弱、急性疼痛、慢性疼痛、焦虑、恐惧、自我认同紊乱、知识缺乏、皮肤完整性受损、活动无耐力、有感染的危险、外周组织灌注无效等。（2）护理诊断的排序原则：应按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，使护士能够根据病情轻重缓急采取护理措施。了解扫一扫，自学汇第十三章妇科护理病历了解1.妇科检查结果的记录部位记录内容外阴婚产式、发育情况、阴毛分布及异常发现。阴道是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、性状及有无气味等。宫颈大小、硬度，有无糜烂样改变、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。宫体位置、大小、硬