基层死因监测培训-乡镇及村培训案例

基层死因监测培训------

乡镇卫生院及村卫生所要点一、政策支持二、工作目的和职责三、村级工作内容及重点四、乡镇工作内容及重点2024/11/23政策支持

1.卫生、公安、民政部联合文件〔

2013〕57号2.国卫办规划发〔2014〕68号三部委文件规范工作目的数量：系统收集院（内）外死亡信息，减少或杜绝漏报质量：保证死亡信息的准确性，避免误报和错报2024/11/23工作职责（国家规范）死因监测工作职责

村卫生室资料收集报告信息协助申报协助核实资料收集资料收集死因监测工作职责

乡镇卫生院资料收集资料核实死因调查填写报告资料收集资料收集督导管理乡镇卫生院/村级工作职责2024/11/23村级建立死亡登记册上报死亡信息乡镇级培训制度查缺补漏例会制度协助乡镇开展入户调查定期参加例会填报死亡证有条件的完成编码入户调查多部门补漏组织例会、参加例会质控措施工作职责村级工作内容和重点1.每月收集本村内死亡信息并上报;2.对死因不明或死亡信息缺乏的随时开展入户调查;3.每月定期参加乡镇召开的例会;4.通知家属及时申请《死亡证》；2024/11/23村级工作内容和重点

村级数据：

主要由村医与村委会（或会计主任、村长、妇女主任等）核对并入户调查，每月填写台账登记上报乡卫生院，由乡卫生院填写《死亡证》。

注明：台账登记内容，以《死亡证》信息为基础。调查方法：入户调查、电话调查、知情人调查等。村级/服务站死因登记册（月报）乡镇级报告范围工作流程工作内容

（一）主要工作及质控措施（二）入户调查及死因推断（三）《死亡证》的填写（见专题）（四）ICD-10与死因监测（见专题）（五）常见死因链及根本死因确定乡镇---报告范围1.家中死亡；2.其他场所死亡：院外、养老服务机构等；3.本院内死亡；4.漏报调查数据；5.重点人群的报告与核实：婴儿、孕产妇、伤害死亡者。乡镇---工作流程1.火化地区：被动监测为主，主动监测为辅。特点：家属主动申报。

2.非火化地区：主动监测为主，被动监测为辅。特点：家属不主动申报《死亡证》，土葬,不主动销户。1.火化地区：家属申报为主（被动监测），调查补漏为辅（主动监测）。

《死亡证》出具及使用流程：家属申报→→卫生部门出具《死亡证》→→家属持《死亡证》注销户口→→持《死亡证》火化→→持《死亡证》办理死后相关事宜

由死者家属亲自或委托人凭以下材料到居住地乡镇卫生院办理《死亡证》：死者有效身份证明*申报者有效身份证明*死者生前居住地居委会证明死者生前就诊记录、病史资料等其他相关证明（公安司法机关等证明）注：*项必须具备、缺一不可家属申办材料2.非火化地区：卫生部门主动调查为主，家属申报为辅。

调查方式：乡镇卫生院/街道社区卫生服务中心每月与当地公安、民政、计生、妇幼、村医、村委会、医保、新农合等核对死亡数据，保留核对记录，建立台账登记。根据收集到的死亡资料进行相关调查并推断死因，填写《死亡证》，15日内网报。乡镇/社区级---工作流程乡镇/社区级---工作流程图乡镇---主要工作内容（一）主要工作及质控措施1.设立专门岗位和指定专门人员负责死亡数据收集、审核、报告、质控、调查等；2.制度管理：建立死亡报告管理制度、培训及例会制度、考核制度、数据核查制度、补漏制度、档案管理制度等；3.入户调查：对信息不全的需要入户调查；4.填写及录入《死亡证》：收集家属申报、村医上报、入户调查、其它部门核实等来源信息，填写《死亡证》，并于填写后15日内网报（有条件地区乡镇编码网报）；5.漏报调查：定期与同级多部门（公安、民政、妇幼、计生、村医等等）及上级反馈数据进行核对，查缺补漏。6.例会及培训：每月参加上级疾控例会，每月召开村医例会，交换数据、反馈问题等。7.质量控制：定期开展多形式的质控，包括对辖区村医的工作质量、对已填写的《死亡证》、录入的信息等进行质控；8.数据核实：死因不明、危重婴儿、新生儿放弃治疗、特殊疾病等进行随访核实。9.资料管理：做好死亡证及原始凭据的长期保存；10.定期收集辖区人口数，了解死亡报告率。11.建立死因登记册、质控(自查)登记本、例会记录本等相关登记台账登记内容：死者姓名、性别、民族、年龄、出生日期、死亡日期、身份证号码、学历、婚姻、死亡地点、户籍及现住址、死亡原因、疾病最高诊断单位、最高诊断依据、家属姓名、与死者关系及联系方式等台账登记---死亡原因登记册2024/11/23质量控制1、领导负责制2、部门职责3、岗位职责4、核查制度5、绩效制度1.定期督导、检查2.反馈工作质量3.完善奖惩机制4.加强人员培训督导考核培训1.规范登记报告2.内部全程管理(调查、填写、报告录入、管理)3.加强部门核对，寻找漏报原因过程环节质控制度建设质控措施---健全制度档案管理制度信息核实制度漏报调查制度考核制度例会培训制度死亡报告管理制度制度（二）、入户调查的基本技巧农村地区死于家中的占70-90%，城市40-60%，基层医生的入户或电话调查补充至关重要。入户前准备：联系村/居委会负责人，提前通知家属，进行告知。

调查关键点知情者死者临死前的症状体征既往病史资料理清死因链和其他促进疾病调查记录申报人签字入户调查调查范围除已经掌握的死者名单外，上级疾控反馈的名单（如火化、公安（户籍、尸检）、新农合、社保、妇幼、计生、村医等反馈名单），信息不全时，均应调查。1、问谁？即死者的相关信息咨询谁最好？最了解情况的人。主要为家属（尽量直系亲属），保姆，其他才是邻居，村医……为什么要这样的优先顺序-----获得较为准确的信息入户调查2、如何问？聊天方式，语气和蔼，有同情心、安慰心，有足够耐心、底气要足（你是卫生工作人员，是工作需要）3.问什么病史，过去，现在，症状体征及就医情况，用药情况？诊断结果？是常规调查内容。入户调查死亡调查的目的，就是查明死亡原因，推断出合理的死因顺序。除调查死者的基本情况及常规调查内容外，还应包括重点系统疾病的深入调查。同时了解常见疾病特征，死因推断.doc。常规调查内容既往史既往史包括死者生前曾患过的疾病以及影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、接触史、职业史及生活史等。现病史指死者在死亡前所出现的各种症状和体征，包括起病原因，起病急缓、病程长短，症状轻重，就医情况，实验室检查结果，疾病的治疗经过及其转归，以及临死前的表现等。现病史在调查中应作为重点。治疗史凡有过医疗单位就诊史或曾经住院治疗的死者，可由家属或医疗单位提供较为详细的常规体格检查及各种实验室检查结果，以及采取的各种治疗措施和效应。这些均可作为调查内容。另外，死者生前服用药物的情况，包括药物名称、时间、剂量及效应等，都对死因推断有一定参考价值。生活史死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好、家庭状况、经济收入、社会接触、人际交往、卫生习惯等，如患有各种疾病时，这些日常生活习惯均有可能发生异常改变，也能为死因推断提供一些重要线索，成为思考推理的佐证。以特征症状进行推断的调查方向：①声嘶、呼吸困难，考虑有喉癌、甲状腺癌的可能。②进行性吞咽困难，应考虑食道癌。③阴道不规则流血流液，中年以上的妇女应考虑子宫颈癌、宫体癌的可能。④全身性浮肿可由心脏病、急或慢性肾病、肝硬化、营养缺乏、妊娠中毒症等原因引起。⑤腹水可由肝硬化，腹膜炎，门静脉血栓形成，纵膈肿瘤、缩窄性心包炎、门静脉血管病、腹腔恶性肿瘤、心脏病、肾脏病、血吸虫病、营养不良等引起。⑥腹部膨胀可能因脾破裂或子宫外孕出血，肠梗阻以及腹腔内肿瘤引起。⑦瘫痪：分全瘫、偏瘫、截瘫、可由脑、脊髓肿瘤及外伤，脑血管意外，神经系疾患、恶性肿瘤转移引起。⑧长期咳嗽、气喘可由肺源性心脏病，肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎等引起。⑨呕吐可由各种急性传染病，尿毒症、中毒、食管及胃部机械性梗阻、急性肠胃炎，胰腺炎、腹膜炎等引起。⑩吐血要区别呕血和咯血。可由食道静脉曲张、食管癌、胃癌、胃溃疡等所致。有针对肿瘤的特异性问题

胃癌：是否有－肚子痛，腹部包块，消化道出血等；肝癌：是否有－肚子痛，腹部包块，黄疸，消化道出血等；食管癌：是否有－吞咽疼痛，吞咽困难等；一般症状：发热，消瘦，纳差，苍白等；常见急性死亡死因推断

1、脑溢血：起病时可先有头部剧痛，恶心，呕吐，抽搐，突然昏迷，半身不遂，鼾声呼吸。死者中年以后有高血压史。2、急性心肌梗死：突然心区剧痛，常于劳累或情绪紧张之后发生，面色苍白，冷汗，四肢冷，休克，疼痛可放射至左侧肩背部，呼吸困难，烦燥不安，有冠心病史，多见于男性。3、急性胰腺炎：突然发病，病情急，腹剧痛，常有暴饮暴食大量脂肪食品史，呕吐，轻度黄疸，腹胀，休克而死，须与其他急腹症鉴别。常见急腹症死因推断

1、肠梗阻：往往有腹部手术史和肠道蛔虫病史等。阵发性加剧肠绞痛。呕吐、梗阻部位愈高，呕吐愈早，呕吐物为胃内容物后含胆汁液体，晚期可呕吐粪状物。腹部膨胀由肠麻痹、肠内积气，积液引起并停止排便排气。肠套叠者有血样粘液大便，绞窄性或血管性者，可能有血样大便。如有Ｘ线检查可见肠腔有液平出现则更有助确诊。2、胃、十二指肠穿孔：以往有胃、十二指肠溃疡病史。突起上腹绞痛，腹壁紧张拒按，猎犬位，肠鸣音消失，口唇干燥，脱水，酸中毒，腹膜炎而死亡。3、急性胰腺炎：(见前)。4、胆囊穿孔腹膜炎：以往有胆囊炎、胆石症病史，穿孔后引起胆汁腹膜炎死亡。重点系统疾病的调查

常规疾病监测发现，不同年龄组人群的发病特点及主要死亡原因不同，在现场调查时可根据不同年龄组人群特点重点开展以下各系统疾病的调查，主要调查内容为：A.传染病和寄生虫病应尽量查明传染病的性质（急、慢性），何种病原体，传播方式、侵害部位等。如痢疾中的细菌性和阿米巴性，伤寒中的类型如伤寒及副伤寒，病毒性肝炎中的病毒分型，传播的方式等。同时，传染病死亡（除外慢性结核和肝炎）应与传染病报告卡核对，确定疾病诊断及报告。B.肿瘤首先要查清楚良性、恶性还是动态未定或性质未特指的肿瘤。恶性肿瘤应询问其原发部位及形态学情况，如果是继发性恶性肿瘤致死，则必须填明“继发性”，并同时报告原发部位。对于肿瘤的确诊，应当是以县及县以上医疗单位诊断为准，应有相应的检验和检查支持。一般不能轻易下结论。C.精神疾患精神疾患的诊断应由专业精神病院或专职医生做出。只是依据通过调查所获得的症状，一般医务人员不宜轻易下诊断。如对老年性痴呆导致的死亡，应需要有专业诊断为依据。精神病人的自杀或其它意外死亡，要查明精神病是否处于活动期或者发作期，否则可不考虑精神病的影响。如精神病人死于车祸、溺水等。大量饮酒后的突然死亡，在ICD规定的精神疾患中主要包括酒瘾综合症，急性酒精中毒，如一时性的过量饮酒造成的死亡，应作为“意外酒精中毒”。因此，对饮酒导致的死亡，应作具体调查分析。D.循环系统疾病（1）心脏病：应详细调查不同性质、不同类型的心脏病及其病因。例如：对于缺血性心脏病要区分急性心肌梗死、随后性心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等；对肺心病应认真区别，是肺动脉高压引起或慢性呼吸系统疾病所引起。对于其它疾病情况引起的心脏病，也需详细查明。（2）脑血管病：如果调查信息提示仅为笼统的脑血管病或脑血管意外等。应尽量调查询问准确的疾病诊断，如脑出血（脑溢血）、脑梗死等。如果死者是因脑血管疾病造成瘫痪，长期卧床后死于褥疮、败血症或坠积性肺炎，则需将后面的情况一并报告。特别要注明发病至死亡的时间间隔。E.呼吸系统疾病尽量查明呼吸系统疾病的性质，病变的部位及其他致病原因。例如：慢性梗阻性支气管炎、老年性坠积性肺炎、过敏性哮喘。重点调查肺炎和支气管炎。（1）肺炎：根据发病年龄注意对新生儿和老年人肺炎的调查。新生儿肺炎根据出生后发病情况，问清是感染性还是吸入性肺炎；老年人肺炎也要调查区别是感染性还是坠积性肺炎等。（2）慢性支气管炎、肺气肿、哮喘：这几种疾病互有联系，存在顺序关系，又常常引起肺心病而导致死亡，应同时报告。F．消化系统疾病消化系统疾病的性质、急性或慢性、病变部位、是否伴有并发症，例如：急性阑尾炎伴有穿孔，胆囊结石伴有胆囊炎。其中：（1）溃疡：要调查确定溃疡的部位，不要笼统填写“上消化道溃疡”，而要根据调查情况，分别报告为：胃和十二指肠溃疡、胃空肠溃疡、小肠原发性溃疡等。（2）慢性肝病和肝硬变：应尽量询问更早的病因，是否由于病毒性肝炎、酒精性肝硬变引起等。由于病因不同，所获得的根本原因也大不相同。G．泌尿生殖系统疾病患病的年龄、疾病的性质包括急慢性、临床的综合征、病变的部位、检出的病原体等，都应作具体调查。H．孕产妇死亡妊娠、分娩和产褥期并发症死亡，包括自妊娠开始至产后（妊娠结束后）未满42天的孕产妇，由于直接或间接产科原因造成的死亡，应详细询问并发症的性质，并发症发生的时间，如系分娩，是否梗阻性、接产方式、流产的种类及程度等。如果孕产妇确实由于恶性肿瘤或意外事故造成死亡，则应着重报告后面的疾病和情况，孕产妇情况可以不予考虑。（1）产后出血：常常为孕产妇致死原因，但应尽量调查报告引起产后出血的疾病或原因，如胎盘滞留、胎盘早剥等。（2）间接产科原因：如果由于妊娠分娩期间由其它系统疾病（如糖尿病、先天性心脏病、心脑血管病、病毒性肝炎等）造成死亡，则需要同时报告孕产妇情况和其它系统的致死疾病。I．先天异常先天异常病变的生理部位和先天异常的类型，应问明畸形器官名称，功能障碍的情况，对于较大年龄死于先天异常者，则应写明“先天性”。（1）严重的先天异常可以直接导致死亡，例如：脊柱裂、无脑儿、脑积水、先天性心脏病。（2）有些先天异常，如腭裂、唇裂、内脏膨出、肢体畸形等，并不是直接致死原因，但往往成为新生儿放弃治疗和喂养的主要理由而导致死亡，应根据调查情况予以报告。（3）在有条件的地方对先天性心脏病应询问出具体的类型，如法鲁氏四联症、先天性室间隔缺损等。J．新生儿疾病在ICD中，新生儿病主要是指“起源于围生期的若干情况”，即围生期发生的死亡，其死因可分为两种：围生儿（妊娠满28周以上的胎儿及出生后7天内的新生儿）本身的疾病情况造成的死亡和因母亲疾病的影响而导致围生儿的死亡。在调查时应分清主次，将这两种原因及其关系正确报告出来。例如：脐带缠绕致严重出生窒息、胎盘机能不全致极低体重儿等。早产、子宫内缺氧或窒息等情况一般不作根本死因，要尽可能调查导致围生儿死亡的疾病。K．损伤和中毒对于损伤和中毒，要调查两方面的情况：（1）临床表现：主要指损伤中毒的性质（如骨、脏器损伤、烧伤、中毒性效应等），损伤中毒的类型，具体部位（颅内、胸部、腹部、四肢、全身），损伤中毒的程度（轻、中、重），中毒的物质、种类等。（2）外部原因：损伤中毒的原因，首先要明确是意外的损伤，如各种交通事故、意外跌落、砸死、意外机械性窒息、意外中毒事故；还是自杀或被杀（采用的手段或形式，导致的原因等，都应调查清楚）。由于意外死亡可能要涉及法律责任，在对调查结果下结论时，一定要慎重。根据主要信息刨根问底，调查中切时将话题转回主要问题。围绕导致死亡的主要疾病或损伤。对重要细节，不能忽略，要进行追问.入户调查新农合、医疗保险，经济发展等促进了就诊比例上升，所以这些就诊、报销信息，有利于我们获取可信的信息，调查过程中，务必多问这些就诊信息，以诊断结果。及时做好相关信息登记，证据至关重要。入户调查调查记录调查信息的整理与书写调查中，尽可能详细的、具体的收集死者生前病史、症状、体征及相关检查、检验信息。但在整理这些资料过程中，却应在大量资料基础上，去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，经过归纳概括，写出简单扼要的调查记录。调查记录1．书写病历摘要：要整理出病史中的阳性体征，主要临床症状，写清楚就诊经过及诊断结果。用最简明的医学术语写出病历摘要，或者将调查获取的主要信息如实记录下来。2．描述发病症状：发病的症状体征一般为：起病急缓，病程长短，病情轻重，原发病的并发症或继发疾病，实验室检验结果，疾病演变和治疗经过，是否有后遗症。特别要注明时间先后顺序，诊断单位，诊断依据，诊断结果。特别要注意疾病或损伤的发生顺序及逻辑关系，避免流水账式的调查记录。3．确定死因链：经过整理后，要按照统一的《居民死亡医学证明（推断）书》的格式书写死因链，即导致死亡的疾病或损伤中毒的发生发展顺序。如何撰写调查记录简明扼要，病史，症状、体征，就医情况，诊断或检验结果，包括主要用药等所写证据，理应支持最后的死亡原因“结论”。发病诊断时间最高诊断单位最高诊断依据致死疾病全称现患慢性疾病调查者签名及调查日期被调查人签字调查记录书写关键要素1、死者生前病史及症状体征：用精简的医学术语，写出病历摘要；也可将死者家属提供的有关情况如实记录下来；内容应包括5要素：

(1)本次发病的症状体征；包括起病急缓、病程长短、病情轻重、原发病的并发和继发、实验室检查结果、疾病的演变和治疗经过、有否后遗症即晚期效应等。

(2)发病时间；如何撰写调查记录(3)诊断单位；(4)诊断依据；有就诊病例记录的，一定要查看，是最佳证据。(5)既往史及相关情况：包括死者生前以往患过的疾病以及可能影响健康的各种因素，如生长发育史、家族史、遗传史、职业史、接触史等。以及死者生前的起居饮食、生活习俗、烟酒嗜好等。如何撰写调查记录2、被调查者姓名：指接受死因调查的对象在此签名（尽量直系亲属）；3、与死者的关系：指受调查者与死者的关系，如直系旁系亲属或邻里同事等关系；4、联系方式：指被调查者的联系电话等；6、死因推断：应为明确的疾病诊断名称，不应填写症状、体征等情况。如何撰写调查记录调查病史书写举例：张某，男，64岁，农民，2006年8月在家中死亡。经调查，死者于1990年8月开始有咳嗽、喀痰等症状；2000年出现胸闷、气喘，去市医院看病，检查后说是气管炎、肺气肿，当时做了一些治疗；后来一直在家疗养，吃些中药。近3年有心慌、腿肿等现象。2006年8月胸闷难受，但未去医院，8月20日去世。曾有吸烟史20年，每日烟量约10支。（证据：市医院就医结论，并且症状体征基本符合，还有典型吸烟史）死因链书写：Ⅰ（a）肺心病3年（b）肺气肿6年（c）慢支炎16年调查记录书写示例经询问死者家属XX,并结合了xx出院小结:

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患者长期慢性咳嗽约40余年，长期吸烟，与5年前就诊于****县中心医院，被诊断为慢性支气管炎和肺气肿，作过X线透视。无其他疾病史。2012年12月31日起突然不停咳嗽，咳脓痰，气急，送县中心医院急诊医治。诊断为慢性支气管炎急性加重，次年1月死于家中。XXX2014-03-01

最高诊断单位现患慢性疾病发病诊断时间最高诊断依据致死疾病全称调查者签名、调查日期调查记录常见错误举例1、仅依靠病史描述作出诊断，而不依靠阳性症状和体征；2、虽然生前患有严重疾病，但因伤害死亡，医生诊断时误诊断为疾病死亡；正确的死因推断规则以阳性症状和体征，结合症状和体征出现时间的先后和持续时间长短为主要信息，辅以病史描述、就医记录等，综合作出最合理的死因推断。调查结论最终为“死因不明”的情况对死亡原因不明确的死亡，经过竭尽全力核实调查后，结果为以下情况，可按死因不明处理：1．死者从发病到死亡期间没有医务人员在场，死后未作尸体解剖，调查者又无法获得死者的疾病史；2．或者死者属老年或高龄人群，生前没有任何明显疾病，临死时又没有典型的临床症状体征，病史也无法获得，无法归类到其它系统疾病者。3．所有收集到的证据，包括病史，不足以推断出死亡原因的情况。在日常死亡登记报告中，对不明原因要进行死亡原因调查。调查后不能直接得出死因的死亡个案，要定期组织死因推断专家小组分析已有的调查资料，按一定规则推断出合理的死因顺序。对不能很容易推出死亡原因的案例，推荐使用专用的死因调查推断量表。建议在工作中成立相关死因推断专家小组。在日常工作，建议定期随机抽取一些死亡信息再次进行死因调查复核，以提高工作质量！死因推断调查人/死因推断医生应了解的相关知识（见专题）

1.当地的大概死亡谱、常见病

流行病学观点.doc；临床医学观点.doc

2.了解各常见死因的推断依据

常见死因的推断依据.doc

3.可以使用《死因推断量表》死亡证明（推断）书---推断死因(上海市)☻传染病、职业病不能死后推断☻急性心肌梗塞须医疗机构明确诊断☻特异性的脑血管病须有CT、MRI等诊断报告☻肿瘤须医疗机构明确诊断☻精神疾病须专科医师明确诊断

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糖尿病、高血压病、心脏病等须医疗机构明确诊断（三）《死亡书》填写-------见专题

基本要求:无漏项无错项死因链合理完整根本死因及编码准确调查记录全面有效（四）ICD-10疾病编码与死因监测ICD-10简介(三卷书)根本死因确定规则常见死因链及根本死因详见董景五教授的专题讲座。（常见死因编码表（大连市）.xls

五）常见死因链及根本死因确定疾病名称ICD-10编码疾病名称ICD-10编码一、传染病和寄生虫病

肺结核A15-16胰腺癌C25.9慢乙肝B18.1肺癌C34.9艾滋病B24乳腺癌C50.9二、肿瘤小计宫颈癌C53.9鼻咽癌C11.9卵巢癌C56食道癌C15.9前列腺癌C61胃癌C16.9淋巴癌C85.9肠癌C26.0白血病C95.9结肠（大肠）癌C18.9原发部位不明的恶性肿瘤C80直肠癌C20三、血液、造血及免疫疾病肝癌C22.9贫血，未特指D64.9胆囊癌C23再障D61.9疾病名称ICD-10编码疾病名称ICD-10编码四、内分泌、营养和代谢疾病七、循环系统疾病糖尿病E14.8风湿性心脏病I09.91型糖尿病E10.-高血压I102型糖尿病E11.-高血压性心