病案室管理制度及检查表格

病案管理制度一、病案编号制度(一)医疗机构应为每位住院患者建立住院病案，为每位门(急)诊患者建立门(急)诊病案。(二)建立住院病案和门(急)诊病案编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。(三)住院患者有唯一识别病案资料的病案号。通过一个病案号可获得相关的历史诊疗记录，保证病案的完整性、连续性。(四)已建立电子病历的医疗机构，应当将病案标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病案进行检索。(五)对于办理住院手续后患者又放弃住院且未产生医疗费用的患者，可以不计为住院患者，病案号可继续给其他患者使用。二、病案回收制度(一)病案回收是指住院患者每次出院后或门(急)诊患者每次诊疗活动结束后将出院病历或门(急)诊病历收回到病案科(室)。(二)病案科(室)负责全部出院病案的回收工作。在患者出院后及时将病案回收到病案科(室)。一般情况下，出院病案在7个工作日内回收到病案科(室)率≥90%。(三)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门(急)诊病案室或者已建立门(急)诊电子病历的，其门(急)诊病历可以由病案科(室)负责回收。由病案科(室)负责回收的，应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。(四)回收出院病案时，应严格做好病案的核对、交接、签收工作，交接双方在《病案回收登记册》上签名。登记内容至少包括患者出院科室、病案号、出院日期、接收病案时间、接收人、送交人等信息。回收至病案科(室)后应立即完成人科登记。(五)若回收病历时还有未出结果的辅助检查报告单，如病理报告单，病房经治医师应在收到检查检验结果后24小时内将报告单送至(或通知)病案科(室)，并据实、按要求书写相关病历内容(详见第一篇第三章第二节)，病案科(室)工作人员应在24小时内归入病历。(六)定期统计出院病案回收情况。据住院日报表，每日统计未回收病历并列出明细，对未按时回收病案进行催交并记录。每月汇总、分析、反馈回收情况，回收情况纳入医院科室质量考核体系。三、病案整理装订制度(一)病案科(室)负责回收病案的整理装订工作。(二)整理出院病案时应认真核对病案资料内容，发现有缺失者，应及时通知临床科室相关人员，各临床科室及相关人员应积极配合并及时做好病案资料的完善工作。(三)对完整的病案，进行规范排序、装订，整理装订正确率应达100%。病案装订排序见附件。(四)定期汇总、通报出院病案资料缺失情况并纳入医院科室绩效考核体系。附1出院病案装订(归档)排序1.住院病案首页2.出院记录(死亡记录)3.入院记录(再入或多次入院记录/24小时内入出院记录)4.病程记录(顺序排)(1)首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结及术前讨论结论记录、术后首次病程记录、死亡病例讨论结论记录。(2)手术记录。(3)麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查表、手术物品清点记录。(4)会诊记录。(5)条形码粘贴单。(6)输血护理记录单。5.知情同意书(1)手术知情同意书。(2)麻醉知情同意书。(3)输血治疗知情同意书。(4)特殊检查(治疗)知情同意书。(5)病危(病重)通知书。(6)其他知情同意书。6.辅助检查报告单(顺序排)(1)病理诊断报告单。(2)影像报告单(包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单)。(3)检验报告单。7.医嘱单(顺序排)(1)长期医嘱单。(2)临时医嘱单。8.体温单(顺序排)9.病重(病危)患者护理记录(顺序排)10.其他附2门(急)诊病案排序1.门(急)诊病案手册封面[门(急)诊病案首页]2.病历记录3.检查报告单4.检验单(检验粘贴单)5.其他四、病案归档制度(一)病案归档是指病案回收到病案科，经过整理加工，根据病案的标识(号码)将病案按一定的顺序进行系统性排列、上架，以便能快速、容易地查阅和检索病案。(二)归档时要认真细致、思想集中、看准号码，实行核对制，病案上架时要再次认真核对架上前后病案袋的病案号。防止归档错误，如将病案号看颠倒，数字看错，或将不同患者的病案放入一人病案袋。(三)保持病案排放整齐，归档时应将架上的病案排齐。病案排放过紧时，应及时移动、调整，保持松紧适度。(四)防止病案袋破损，对破损的病案袋或病案应在归档前修补好。(五)整理好病案后应及时归档。一般应在患者出院后10个工作日内完成，借阅归还、复制的病案应在归还或复制后1个工作日内完成归档。(六)定期检查病案归档情况，对发现的问题及时整改，持续优化、改进工作流程和方法，提高病案归档质量和效率。五、病案(历)保管制度(一)住院病案由医疗机构负责保管患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。病区应当在收到住院患者检查、检验结果和相关资料后24小时内归人或者录入住院病历。患者出院后，住院病案由病案科(室)或者专(兼)职人员统一保管。住院病案保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。(二)门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构病案科(室)有门(急)病历回收职责或已建立门(急)诊电子病历的，医院可通过公告等方式向患者公示告知，患者或者其法定代理人无异议者视为同意，其门(急)诊病历可以由医疗机构负责保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管。门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归人或者录人门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。(三)特殊病案应专人专柜保管。特殊病案包括但不限于医疗纠纷病案、对临床医教研有特别价值的病案、医疗机构首次开展的新项目新技术及诊治中所遇到的各种第一例病案、重要历史人物或高级知名人士的病案等。(四)保证存档病案完整，无破损、丢失，病案完好率达100%。(五)医疗机构变更名称时，所保管的病案应当由变更后的医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病案可以由省(市、县)级卫生健康行政部门、中医药管理部门或省级卫生健康行政部门、中医药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。(六)医疗机构应当严格病案管理，任何单位和个人不得篡改、伪造、隐匿、毁灭、抢夺或窃取病历资料。六、病案查阅、借阅制度(一)医疗机构应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的查阅、借阅工作。(二)除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。(三)其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离患者就诊的医疗机构。(四)特殊病案(纠纷病案、特殊病种病案等)应专人专柜进行保管，查阅、借阅时需经分管院领导或部门负责人同意签名后调阅。(五)借阅人员应妥善保管和爱护病案，不得在原始病案资料上涂改、标注、修改病案任何内容，不得污损、毁损、转借、拆散和丢失，不得拍照、复制病案资料，不得泄露患者隐私。(六)应通过复印的方式满足患方的法定病例查阅权。(七)借阅病案时，借管双方在借、还时应核对病案号与数量是否相符，保障借还的病案一致，并对借阅病案进行专册登记。借阅登记册内容应包括借阅时间、借阅目的、借阅病案号、归还时间、借阅人签名、借出工作人员签名等。对未按时归还者须及时进行催缴并记录。(八)定期(每月)对病案借阅、交还等情况进行汇总、反馈，持续改进服务效率和质量。七、病案复制(复印)制度(一)医疗机构应严格按照国家相关规定，安排专部门专/兼职人员负责全院病案的复制(复印)工作，医院各部门应做好病案(病历)复制工作的衔接管理。1.医院医疗安全管理部门可以负责受理对投诉纠纷、涉法涉诉案件纸质及电子病案(病历)的复制(复印)申请，审查后交由病案科(室)或信息部门进行复制(复印)工作。2.病案科(室)负责受理并管理除上述以外的纸质病历资料的复制(复印)工作。3.信息部门负责对除上述以外的电子病历资料的复制(复印)管理工作。4.任何其他部门及个人对患者的病案(病历)资料没有私自复制权。任何人员和机构未经批准，不得将任何病案资料带离患者就诊的医疗机构。(二)病案科(室)/信息部门病案复印人员负责受理下列人员和机构复制病案资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请的证明材料进行形式上的审核及留存。对符合规定者，应其要求提供病案复制(复印)服务。1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。2.申请人为患者委托代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书。3.申请人为死亡患者法定继承人/近亲属的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人/近亲属的有效身份证明、死亡患者与法定继承人/近亲属关系的法定证明材料。患者本人的近亲属包括：配偶、父母、子女；兄弟姐妹；祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料、代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。5.公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗损害鉴定部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病案资料要求的，经办人员应提供以下证明材料：(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病案的法定证明。(2)经办人本人有效身份证明。(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病案资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。(三)患者有权申请复印或者复制其门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料以及国务院卫生行政部门规定的其他病历全部资料。医疗机构应据患方申请复印的病案资料内容进行复印。(四)患方要求复制尚未出院或未完成的病历资料，应按照《病历书写基本规范》要求，可以对已完成的病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。(五)复制的病案资料上应加盖医疗机构病案复印专用章，按照规定收取工本费，收费标准应当公开。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场；线上申请时，应按上述要求提供申请人合法有效的身份证件、授权委托书、近亲属关系证明影印扫描件等。(六)医疗机构应当为申请人提供电子病历复制服务。医疗机构可以提供电子版或打印版病历。复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病案复印专用章。有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像等电子资料复制服务。(七)对复制(复印)病案进行专册登记，复制(复印)登记册内容应包括申(七)对复制(复印)病案进行专册登记，复制(复印)登记册内容应包括申请人姓名、申请时间、身份证件类别及号码、复制(复印)目的、复制病案号及内容、申请人签名、复制人员签名等。(八)定期(每月)对病案复制(复印)情况进行汇总、分析，持续改进服务效率和质量。八、病历质量控制与评价制度(一)医疗机构应当加强病历质量管理，建立健全院科两级病历质量控制制度、评价标准及与评价组织，由具备主治医师及以上资格且有5年以上管理住院患者临床工作经历的人员主持，根据医院实际，配备一定数量的专职及兼职质控医师。(二)院科两级病历质控人员应定期接受规范培训，参加病案专业继续教育。掌握病案质量管理的相关法律法规、规章规范，参与起草、制定并不断完善病历质量控制与评价标准，保障病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。(三)院科两级制定《病历书写基本规范》实施文件及培训计划，并作为临床医师“三基”训练及岗前培训的主要内容之一。(四)院科两级依据评价标准定期(至少每季度一次)对病历质量进行检查、评价、反馈，提出整改措施，形成质量评估报告，并作为对医师考核与科室考核的内容，持续改进病历书写质量。年度住院病案总检查数占总住院病案数比例应≥70%，病案甲级率≥90%，无丙级病历。九、病案编码(编目)工作制度(一)医疗机构应按照相关要求、使用规定的疾病分类及手术操作编码字典库，安排具备相应能力和资质的专/兼职人员负责住院病案首页的疾病和手术操作编码(编目)工作。(二)编码(编目)人员应定期参加规范培训，编码时应通读病案资料，按照编码规则进行正确编码，疾病编码完整率100%，正确率≥95%；手术操作编码完整率100%，正确率≥95%。遇有问题时应及时与临床科室、编码组长沟通、汇报。(三)二级以上医疗机构病案科(室)应建立编码专业小组并设置组长。组长应定期抽检，确保编码完整性、准确性，指导编码(编目)员日常工作，对编码(编目)员提交的问题进行解答，定期组织编码(编目)人员进行学习或疑难病历的编码讨论。(四)定期汇总、分析住院病案首页涉及疾病诊断及手术操作填写等缺陷情况，及时反馈给相关部门及临床科室。(五)医疗机构应制定编码(编目)人员短期及中长期培训计划。据实际情况对全院及专业临床医师进行培训。十、住院病案首页管理制度(一)加强住院病案首页管理，建立健全住院病案首页管理与质控制度、工作流程及评价体系。按照卫生行政部门要求，规范填写、上报、质控、使用住院病案首页信息，确保住院病案首页数据客观、真实、准确、及时、规范、完整，准确反映患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。(二)按照国家相关规定，结合医院实际情况，指定专门部门和专人，负责全院住院病案首页填写、上报工作，明确职责，分工协作，有信息系统支持其填报工作。1.临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，应当按照规定的格式和内容填写病案首页。2.临床医师应当按照要求，规范填写疾病诊断和手术操作名称等诊疗信息。诊疗信息应在病历中可追溯，确保首页信息与病历内容一致。诊断、手术操作需填写完整，主要诊断、主要手术操作正确率100%。3.编码人员应具有相应的资质与技能，统一使用、及时维护、更新上级行政部门颁发的疾病分类和手术操作编码字典库，按照分类原则和要求，准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。定期与不定期对编码准确性进行评价、指导，不断提高编码质量。疾病、手术操作编码正确率≥95%，完整率100%。4.财务部门应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。5.信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。(三)有住院病案首页信息查询系统。系统功能完善、资料完整，根据首页内容的任意项目，能单一或复合条件查询住院病案首页所有信息。(四)按照住院病案首页数据质量管理与控制指标进行质控，配备一定数量的专职及兼职人员，负责住院病案首页质控工作。每月对病案首页质量进行总结、分析、评价、反馈，提出整改措施，质控结果纳入科室及个人绩效考核。十一、病案统计工作制度(一)认真贯彻执行《中华人民共和国统计法》《中华人民共和国统计法实施条例》，秉承依法统计、实事求是的原则，及时、准确、完整上报各项法定报报、瞒报、伪造、篡改统计数字者，依法严肃处理。表，对迟报、虚报、瞒报、伪造、篡改统计数字者，依法严肃处理。(二)严格执行国家和本机构的保密制度，根据医院数据发布的层级及权限要求定期发布统计数据，不得向无关人员泄露统计数据。(三)认真执行统计调查制度，严格按统计调查制度规定的指标含义、统计口径和计算方法，及时准确报送各项法定统计报表，报表须经统计人、审核人双重把关，科室负责人审查签字，主管院领导审签等三个环节。(四)定期撰写病案统计综合分析报告和专题统计分析报告，为医院及科室医疗质量控制、运营、绩效、医保管理决策等提供精细化的客观数据支撑。(五)按照医院规定的权限和职能部门、业务科室及医务人员的需求，及时提供咨询、数据检索、查询统计等服务。为医教研及医院管理提供准确的统计数据。十二、病案库房安全管理制度(一)病案科(室)主任为病案库房安全管理的第一责任人，指定专人负责库房安全管理工作，非库房工作人员，一律不得进入。严格落实库房通风、避光、防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温、防火、防水等制度与措施，保证保持库房安全整洁。(二)库房内配备温湿度计、除湿机、空调等设备，确保库房内温度、湿度保持在恒定标准范围内，存放纸质病案的库房温度应保持在14～20℃，相对湿度应在45%～60%之间。库房管理人员应随时观察、定时记录温湿度变化，并对异常情况做出相应处置。(三)库房应配备防盗门窗，门窗配备遮光布帘，注意防止太阳日光直射病案，并保持开启及密封完好状态，门上应有严禁烟火的警示标识，库房应安装火灾报警装置，配备相应的消防器材，库房内严禁存放易燃、易爆物品；严禁吸烟和使用明火；库顶应安装避雷装置。(四)做好防虫、防鼠、防有害微生物的侵蚀等工作，定期施放杀虫驱虫药物及粘鼠板，并根据药效时限适时更换失效过期的杀虫驱虫药物。定期检查病案资料，一旦发现有虫、鼠、有害微生物，立即采取措施，防止蔓延。(五)病案库房一般应位于医院的中心位置，以方便病案使用及网络化管理。应选择在地势高及地下水位高、场地干燥、排水通畅、空气流通的位置，不宜设置在地下室(或沿海地区的一层)及顶层，以防潮湿、漏雨等。不得选在江河湖泊、池塘附近，以防地下水渗透或库房潮湿；不得邻近有腐蚀气体的工矿企业、烟尘污染较重的单位、油库、加油站等，以防有害气体、灰尘的污染及火灾；应注意与病房或生活区分开，以利于防火、防虫。(六)如医疗机构存在院外异地库房，应视具体情况进行巡视，发现问题及时上报医院相关部门。十三、病案(病历)封存、启封制度(一)医疗机构应安排专门部门负责病案封存、启封工作，封存的病案由病案科(室)或信息部门负责保管。(二)纸质病历的封存1.当患方要求封存未出院病历时，患者的主管或经治医师应通知科主任、医疗安全管理工作部门、病案科(室)或信息部门，必要时通知医院的保卫人员协同医护人员将病历原件送至病案科(室)；当患者要求封存已回收或归档病案时，应由医疗机构医疗安全管理工作部门通知病案科(室)，在医患双方共同在场的情况下进行封存。医疗机构认为应当封存病历时，医院应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构应保存必要证据，或申请公证机构对病历进行确认并签封病历复制件。2.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，由医疗机构保管，任何人不得私自拆封。封存原件时，医院应当复印与原件完全一致的复印件留存备用。运行病历尚未完成时申请封存的，应对已完成病历先行封存，并待病历按照规定完成后，可依患方申请对后续完成部分进行二次封存。3.将拟封存病历资料装入档案袋，贴上封条，并在封存件正面写清病案号、患者姓名、科别、封存日期、封存内容、封存页或张数、单方启封说明等，同时在封口处盖章，医患双方在封存件上骑缝盖章、签字或做标记表明认可。(三)电子病历的封存1.依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。封存的电子病历复制件可以是电子版，也可以是打印的纸质版。2.封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求：(1)储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；(2)可在原系统内读取，但不可修改；(3)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；(4)其他有关法律、法规、规范性文件和卫生健康行政部门规定的条件及要求。3.封存后电子病历的原件可继续使用。电子病历尚未完成需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定时限完成后，再对新完成部分进行封存。(四)医疗机构应当对封存的病历开列封存清单(见附件)，由医患双方签字或者盖章，各执一份。(五)封存病历的启封1.病历资料封存后医疗纠纷已经解决，或者患者在病历资料封存满3年时未再提出解决医疗纠纷要求的，医疗机构可以自行启封。2.不符合上述情况而患方要求启封封存病历时，患者先向相应医院管理部门提交书面启封申请，负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案科(室)/信息部门启封封存的病案(病历)，并填写启封记录单，病案科(室)/信息部门留存书面申请书及启封记录单。病案室工作流程图病案室服务流程 病案室借阅流程病案室疾病编码流程图病历封存于启封流程 病历复印流程图病案保护及信息安全应急预案流程图**市妇幼保健院归档病历质量评分表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目评定标准扣分标准扣分首页

10分★1项未填写扣0.5分,3项未填写乙级(自然缺项除外)0.5/项★传染病漏报乙级门(急)诊诊断未填写1门(急)诊诊断填写有缺陷0.5入院诊断未填写1入院诊断填写有缺陷0.5★出院诊断未填写乙级出院诊断填写有缺陷0.5出院情况未填写或有缺陷0.5/项医院感染未填写1手术、操作名称未填写1手术、操作名称填写有缺陷0.5有病理诊断报告,病理诊断未填写1/项病理诊断填写有缺陷0.5/项过敏药物空白或填写错误1缺三级医生签名2/级入院

记录

20分入院记录(再次或多次入院记录)未按时完成4★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级一般项目填写不全0.5/项主诉描述有缺陷1现病史描述主要症状不明确3发病诱因、主要疾病发展变化过程、诊治情

况叙述不清、描述不准2/项叙述混乱、颠倒、层次不清2缺必要的鉴别诊断资料2缺四史(既往史、个人史、婚育史、家族史)2/项体格检查一般项目遗漏0.5/项★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级缺有鉴别诊断意义的阴性体征2体格检查记录描述不规范1★缺必要的专科或重点检查乙级必要的辅助检查空缺2辅助检查抄录有缺陷0.5/处诊断不确切、依据不充分2诊断主次颠倒2★主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个应有而无最后诊断或修正诊断248小时内无主治(或以上)医师审核签字2病程

记录

40分首次病程记录未在8小时内完成5首次病程记录中缺病例特点、拟诊讨论、诊疗计划3/项首次病程记录内容不规范1/项未按规定时间书写病程记录2/次病程记录内容不全面(包括其他特殊记录)1/项★抢救病历无抢救记录乙级抢救记录内容有缺陷2/项无交接班记录2/次无阶段小结2/次★无转出、转入记录乙级★缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作记录有缺陷2★缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷1/项缺会诊记录2/次会诊记录有缺陷1/处上级医师首次查房未在48小时内完成3上级医师首次查房记录有缺陷1规定时间内无上级医师查房记录2/次实习医师书写病程记录未有上级医师审核签名2有阳性结果,无相应处理和记录1★有阳性结果，无相应处理和记录，以至影响

诊断与治疗乙级★择期手术缺术前小结乙级★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录乙级缺术前手术者查看病人的记录1缺麻醉医师术前访视病人记录2★缺麻醉记录单丙级缺麻醉记录单有缺陷1/项缺麻醉医师术后访视病人记录2★缺手术安全核查记录(三人签名)乙级★缺手术记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后24小时内完成5手术记录由第一助手书写而无手术者签字3缺术后首次病程记录2术后病程记录有缺陷1术后三天内无手术者或上级医师查看病人的记录4出院

记录

10分★缺出院(死亡)记录乙级出院(死亡)记录24小时内未完成5出院(死亡)记录有缺陷2/处出院(死亡)记录缺上级医师签名2辅助

检查

5分★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级缺应有的检查报告单1/张报告单、检验单粘贴不规范,不整齐或缺标记1基本

要求

和医

嘱单

5分★缺整页病历记录造成病历不完整乙级★缺主要项目造成病历不完整(如:入院记录、

病程记录等)丙级★有明显涂改乙级字迹潦草不能辨认2病历楣栏填写不完整(姓名、页、住院号等)0.5/项用蓝黑、碳素之外的墨水书写5缺医嘱时间或医师签名2/处应有的医嘱缺项1/项知情

告知

书

10分★缺手术同意书或有效签名乙级★缺麻醉知情同意书或有效签名乙级★缺输血同意书或有效签名乙级★缺特殊检查(治疗)同意书或有效签名乙级各类同意书缺项2/项病情危重患者,未发病危或病重通知书2缺尸体解剖同意书4备注1、各项扣分以扣完该项标准分为止,不实行倒扣分。

2、评定标准★为单项否决项目

3、≥90为甲级病历;75-89.9分为乙级病案;<75分为丙级病案;单项缺陷如有两项为乙级,则定为丙级病案。住院病案首页数据质量评分表目息2441241111健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、民族、身份户口地址及邮编、工作单位及地址、单位电话及邮编、联系人姓名、关系、地址、电话号码。145222223111644448222222111PAGE3PAGE2**市妇幼保健院运行病历质量评分表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目目分值值基本要求考核内容扣分标准扣分一

重大缺陷判定101、各种记录在规定时限内完成。2、各种知情同意书由患者（近亲属）签名确认。3、病历整洁，不能有明显涂改。未在患者入院24h内完成入院记录10未在患者入院8h完成首次病程记录10首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划10缺病危患者每天、病重病人至少3天内的上级医师查房记录10未在术后24h内完成手术记录10缺特殊检查（治疗）、手术同意书10有创检查（治疗）、手术同意书缺患者(近亲属)签名10缺输血治疗同意书10输血治疗同意书缺患者(近亲属)签名10病历有明显涂改10二入

院

记

录201、要求入院24h内由住院医师完成，一般项目填写齐全。2、主诉简明扼要，能体现症状+(部位)+时间，能导出第一诊断。3、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊断过程。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。内容包括：1）起病情况（如时间、缓急、发病原因及诱因）；2）主要症状（发病部位、性质、程度和发展演变情况）；3）伴随症状（发生时间、特点与主要症状的关系及有鉴别意义的阴性体征）；4）诊治经过（患病后曾做过何种重要辅助检查、治疗及其效果）；5）一般情况（如精神、饮食、大小便、睡眠、体力、体重等）；6）对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别。7）与本次疾病虽无紧密联系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。4、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。5、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。6、有专科情况（神经内科、儿科不需书写）。缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)丙级未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.1/项缺主诉2主诉描述不精练或不完整或与第一诊断不相符1缺现病史3主诉与现病史不符合1现病史发病诱因描述不清，患者提供的药名、诊断和手术名称未加“”0.5/项现病史主要疾病发展变化过程描述不清1缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述2发病后诊治经过不显示（无诊断情况、治疗用药、检查结果）1一般情况记录不完整，仍需治疗的其他疾病未在现病史后记录0.2/项缺既往史丙级既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1既往史中缺输血史、献血史乙级缺个人史、家族史0.5/项个人史、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷0.2/项缺婚育史，女性患者缺月经史1/项缺体格检查3体格检查遗漏主要阳性体征1体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征0.5体格检查顺序颠倒或描写不准确或有缺项0.2/项需要专科情况的病历缺专科情况1专科情况记录不全面，重点不突出0.2/项辅助检查缺项(无标题或内容，缺日期，外院缺医院名称及检查号)0.2/项把入院后的辅助检查结果记入入院记录中0.5/项初步诊断主要疾病漏诊1初步诊断书写有缺陷（病名不规范等）0.5修订诊断或补充诊断书写不规范（初步诊断的左下角，用红笔）0.5缺住院医师签名或上级医师红笔修改签名、修改时间、职称0.1/项三

病

程

记

录451、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成。内容包括：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划5部分。2、日常病程记录要求：1）入院3天内每日记录一次；对病危患者每天至少记录一次；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定的患者至少3天记录一次。病程记录内容要求及时反映病情变化，处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。2）要有出院前一天（当天）病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。3）住院满30天的患者，要有对其诊疗情况进行总结的阶段小结（交接班记录或转科记录可代替）3、上级医师首次查房记录应当在患者入院48h内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗汁划等。4、上级医师日常查房记录：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。5、对入院3天内诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录和危重、疑难病例讨论记录。6、手术科室相关记录：1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录；术前小结和（或）术前讨论（中等以上手术）。2）手术记录应当于术后24h内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写时，应由手术者签名。3）术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3天病程记录，此3天内要有手术者或主治医师的查房记录；4）术后有麻醉师随访记录。首次病程记录诊断不全面，依据不充分，鉴别诊断不规范0.5/处首次病程记录无医师签名0.5未按规定日常病程记录（记录格式或时间）2/处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处重要的化验检查、特殊检查及其结果未记录、未分析2/处病程记录中重要医嘱更改及其理由未记录2/处缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/处缺上级医师首次查房记录或未在48h内完成乙级上级医师对病情诊断、诊疗计划的指导意见不具体，作用不明显2/处危重或疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录1/处上级医师查房记录未在规定时限内完成或记录无上级医师冠签1/处缺有创操作记录1/次有创操作记录内容不完整、缺记录者及指导者签名0.5/处缺交(接)班记录或未在规定时限内完成1/次交(接)班记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺转出(入)记录或未在规定时限内完成乙级或转出(入)记录有缺陷或无医师签名0.5/处缺阶段小结或未在规定时限内完成1/次阶段小结有缺陷0.5/处手术相关记录：择期手术缺术前小结乙级缺术前讨论(中等以上手术)乙级新开展的手术与大型手术缺由科主任或其授权的上级医师签名确认乙级缺术前第一手术者查看病人的记录1/次缺手术安全核查记录乙级手术安全核查记录记录不完整或缺项0.5/处手术记录内容有明显缺陷或缺漏项0.5/处手术记录由术者和一助以外的其他医师代写或缺手术者签名1/项缺术后当天病程记录乙级术后病程记录有缺陷0.5/处缺术后连续3天病程记录(每缺一天)1/次缺术后3天内上级医师查看病人的记录1/次缺抢救记录或未在抢救结束6h内补记抢救记录乙级抢救记录内容缺病情变化、抢救措施或参加人员姓名、职称0.5/处抢救记录住院医师签名时无上级医师审签0.5/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1/次缺会诊申请单2/次会诊申请单项目填写不完整0.5/项缺申请会诊的理由和目的或无申请医师签名0.5/项缺麻醉术前访视记录或麻醉记录单、麻醉术后访视记录乙级麻醉术前访视不及时或记录不完整1/项麻醉记录单项目记录不完整0.5/项麻醉记录单书写不规范，记录不准确。0.5/项麻醉师未将术中非麻醉用药、输血、输液、采取的监护与治疗措施、一次性护理等记录在临时医嘱中1/项麻醉术后随访不及时或记录不完整1/项麻醉记录单、随访记录、安全核查表由非麻醉执业医师签名1/项疑难病例讨论小结未按要求记入病程记录中0.5/项四辅

助

检

查51、住院48h以上有血尿常规化验结果。2、输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。3、手术及有创操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗体、梅毒抗体和HIV。缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单1/项住院超过48h缺血尿常规化验、心电图和胸片检查结果1/项有医嘱但缺辅助检查报告单或缺传染病四项检查1/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单0.5/项缺病理报告单(病理报告未回除外)或结果异常未复查0.5/项手术及有创操作前或已输血病历中缺输血前相关检查结果1/项检查报告单项目填写不齐全、内容不规范0.5/项报告单未履行复核双签字1/项报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记0.5/项五基

本

要

求

及

医嘱

单101、字迹清晰、无错别字、自造字，不允许有任何涂改。2、应当使用中文医学术语，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。签名要能辨认。3、医嘱内容应当准确清楚，无中英文混用，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应具体到分钟。4、取消医嘱应使用红墨水笔标注“取消”字样并签名。5、药物应注明具体剂型、用量、给药途径和具体用法。缺整页病历记录造成病历不完整丙级有涂、刮、粘、贴、擦现象或正常修改明显、影响病历整洁1/处在病历中摹仿他人或代他人签名乙级字迹潦草难认或有3处以上错别字或使用非蓝黑墨水笔书写1/处修改不及时（24小时）或修改处缺修改日期或修改人签名0.5/处病历眉栏填写不完整(姓名、科别、床号、住院号、页码等)0.2/项标题、病案首页、出院记录有修改的乙级医嘱单由实习医师或无执业证医师开具乙级医嘱开具不及时或遗漏重要医嘱1/项取消医嘱不符合规定0.5/项重整医嘱或重开、术后、产后医嘱格式不规范1/项药物用量、用法、途径不清楚或缺医嘱时间或缺医师签名2/处医嘱中有非医嘱内容或医护人员签名字迹潦草不能辨认1/处六知

情

同

意

书10同意书内容包括：进行特殊检查、新治疗方法、输血时、手术时、多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件有限须病人转院时、可能出现其他不良后果时等，医师应当告知患方，并取得其同意签字。危重病人在下达病危医嘱和通知书同时，应当填写告知选择同意书，并请患者（近亲属）签字。告知内容包括：目前诊断、治疗原则及预后等。有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺项1/项有创检查(治疗)、化疗、手术同意书缺谈话医师签名1/次使用自费项目(包括药品、材料、检查、治疗等)，缺有患者（近亲属）签名的同意书2/次自动出院或放弃治疗或抢救者，缺患者(近亲属)签名的同意书2病危患者缺病危通知书2住院期间外出缺《住院患者临时离院风险告知及责任承诺书》2非患者本人签字，缺授权委托书（急危、无主病人除外）2知情同意书书写内容有缺陷1/处其他特殊情况（医保特殊检查、用药等）未办理有关审批手续。1/处病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日说明：1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。**市妇幼保健院终末住院病历质量评价用表科室：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：项目分值与检查要求及扣分标准（括号内为扣分标准）扣分分值扣分病案首页A各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)0.5/项首页附页B各项目填写正确、完整、规范(某项目未填写、填写不规范或填写错误)0.5/项出院记录C出院记录要求在患者出院后24小时内完成，一式两份，一份交予患者，一份留病历存档。出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。出院记录应详实、准确记录患者的诊疗经过、出院医嘱等。无出院记录单项否决出院记录填写内容过于简单、不完整或填写错误，医护出入院时间不一致。2无主治医师以上职称医师签字2一般项目D一般项目填写齐全、准确，注意患者性别、出生地、婚否、入院及记录时间等（缺项或写错或不规范）0.5/项主诉E1．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（主诉超过20个字、未导出第一诊断）12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替（主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的）1现病史F1．起病时间与诱因(起病时间描述不准确或未写有无诱因)12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述（部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚）1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征）14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果（疾病发展情况或入院前诊治经过未描述）1.5/项5．一般情况，包括饮食、睡眠、二便等（缺一般情况描述）0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述（缺或描述不准确）27.患者合并其他疾病，本次住院需继续治疗的或可能对本次住院产生影响的，需在现病史记录，如高血压、糖尿病等（缺或描述不准确）1既往史G1．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史（缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的）1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史等（缺手术史、传染病史、输血史）1/项3．药物过敏史（缺药物过敏史或与实际情况不一致)1个人史H1．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史（个人史描述有遗漏）0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史（缺项或不规范）0.5/项家族史I1．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史（如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员）0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况(家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况)0.5/项体格检查J1．项目齐全，填写完整、正确｛头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未用表示（适用于专科）；肝脾大未用图示(适用于专科）｝1/项2．与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分（与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结）2/项3．专科检查情况全面、正确（专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全）2/项辅助检查与初步诊断K1.记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称（有辅助检查结果未记录或记录有缺陷）12．初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，有医师签名(无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范或无医师签名)23．入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成（无人院记录，或未在24小时内完成，或非执业医师书写入院记录）单项否决首次病程记录L1．首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成（未在8小时内完成）单项否决2．将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强（复制入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼）23．拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论，（无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够）44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路（诊疗计划用套话、无针对性、不具体）25.首程病程记录（特别是诊疗计划）需有副主任医师以上职称医师审核并签字(未记录上级医师审核情况或未签字)2首次上级医师查房记录M1．上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成(未在48小时内完成)单项否决2．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现（未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现）13．记录上级医师对疾病的诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划和具体医嘱（无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似）4日常上级医师查房记录N1．按规定时间书写主治医师查房记录：病危患者至少每天一次，病重患者至少每两天一次，病情稳定者每周至少二次（未按规定时间完成主治医师查房记录）2/次2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果（主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见）2／次3．按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主(副主)任医师查房记录单项否决一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2／次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3／次日常病程记录O1．记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果(未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等)2／次2．按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病情稳定至少每三天一次)对一般患者未按规定时间记录病程记录者2／次对危重患者未按规定时间记录病程记录者3／次3．记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果(未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录)1／次4．记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果（未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明）1／次5．记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名（对病情危重患者，病程中未记录向患者亲属告知的相关情况）2／次6．普通会诊意见应在申请发出后24小时内完成，急会诊10分钟内到位（无会诊意见或未按规定时间完成）单项否决7．会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的（会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的）1／次8．病程中应记录会诊意见及执行情况(未记录会诊意见及执行情况)1／次9.临床危急值除记录到危急值登记本，还应及时记录到病程中，包括危急值情况、通报及医师处理情况（未记录或记录记录不规范）210．有创检查或治疗操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成（未按规定时间完成）单项否决11．有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)记录应记录操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名（记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名）2／次12．已输血病例中应有输血前9项检查报告单或化验结果记录（已输血病例中无输血前9项检查报告单或化验结果记录）2／次13．输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应(输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有缺陷)1／次14．抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成（抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成）单项否决15．抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡抢救记录(放弃抢救除外)单项否决抢救记录有缺陷1/项开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致216．交、接班记录(24小时之内完成)，转科记录（24小时之内完成）、阶段小结（1月1次）应在规定时间内完成，转科记录可代替阶段小结无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成单项否决交班与接班记录，转出与转入记录雷同单项否决17．出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录，自动出院除外缺上级医师同意出院的记录218．其他病程书写有其他欠缺、缺项、漏项酌情扣分围手术期记录P1．术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、手术医师、注意事项等（无术前小结或有缺项、漏项等）22．择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录（择期中等以上手术无术前讨论记录）单项否决3.急诊手术可无术前小结，但首程需明确急诊手术、上级医师审核诊疗计划（未记录或记录不规范）54．应有主刀医师术前查看患者的记录（无主刀医师术前查看患者的记录）35．有手术前一天病程记录，术前小结不可代替（无手术前一天病程记录）26．有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录(无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录)27．应有患者接人手术室后手术者、麻醉师对患者的核对记录,认真填写安全核查表及手术风险评估表并及时完成（缺手术者、麻醉师术前对患者的核对记录，无安全核查表或手术风险评估表，或填写不规范、错误填写及完成不及时）28．手术记录在术后24小时内由手术者完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决缺项或写错或不规范1/项无手术医生签字59．麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成（无麻醉记录）单项否决10．术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范，或当天未完成3缺项或写错或不规范1/项11．应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后每天1次、连续3天的记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1死亡记录Q1．于患者死亡24小时内完成，内容包括：主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。还应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟未在患者死亡后24小时内完成单项否决缺某一部分内容或记录有缺陷2/项死亡记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2．死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录单项否决死亡病例讨论记录不规范2知情同意书R1．手术、麻醉、输血及有创操作等病例应有患者