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文档简介

医疗机构互联网医疗服务申请书医疗机构名称医疗机构地址联系人电话号码电子邮箱申请内容互联网诊疗

□  

互联网医院为第二名称

□互联网诊疗服务信息系统建设情况医疗机构自建系统□与第三方机构合作建立系统□互联网诊疗服务信息系统是否通过与互联网医疗服务监管系统的对接测评（后附互联网诊疗服务系统对接测评情况说明原件）是

□   

否

□互联网诊疗服务信息系统是否实施第三级信息安全等级保护（后附公安机关颁发的信息系统安全等级保护备案证明复印件）是

□   

否

□医疗机构意见：法定代表人（或主要负责人）签字：           

单位盖章：年   

月   

日执业登记机构意见：                           执业登记机关盖章：            年   

月   

日独立设置互联网医院执业登记申请书申请单位依托的实体医疗机构名称依托的实体医疗机构地址拟登记的互联网医院名称联系人电话号码电子邮箱互联网诊疗服务信息系统是否通过与互联网医疗服务监管系统的对接测评（后附互联网诊疗服务系统对接测评情况说明原件）是

□   

否

□互联网诊疗服务信息系统是否实施第三级信息安全等级保护（后附公安机关颁发的信息系统安全等级保护备案证明复印件）是

□   

否

□申请单位意见：  法定代表人（或主要负责人）签字：           

单位盖章：年   

月   

日执业登记机构意见：                

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