医院培训课件：《围产期抑郁症的识别和干预》

围产期抑郁症的识别和干预目录

CONTENTS01、流行病学02、临床表现03、诊断评估04、治疗干预抑郁症➢

抑郁症（Major

Depressive

Disorder,

MDD）是一种高发病率和高疾病负担的精神疾病➢

DSM-5制定了MDD诊断的若干规范，旨在根据病因、症状学和治疗反应性对MDD患者进行了特征标注➢

在美国，围产期抑郁症(Perinatal

Depression,

PD)每年影响约11.5%的孕产妇，是妊娠和产后最常见的并发症之一，高达51%的PD患者未被诊断[1]

Huang

Y,

The

lancet

Psychiatry,

2019[2]

Gaspersz

R，Current

opinion

in

psychiatry,

2018.[3]

Tamara

E.

Lewis

Johnson,

JOURNAL

OF

WOMEN’S

HEALTH

,

2020抑郁症全球发病率高•

2017年WHO数据：全球约4.3%的人罹患抑郁症，总数达3.22亿，为全球首位致残因素•

2020数据：WHO最新数据：全球超过3.5亿人•

中国患病率4.2%，中国抑郁症患者超过5400万患抑郁症，近十年来增速约18%。•

我国抑郁症患者达9500万人，每年大约100万人因抑郁症自杀Depression

andOther

Common

MentalDisorders-Global

Health

Estimates.

World

Health

Organization（2017）抑郁障碍已成为全球前三位疾病负担•

抑郁症已成为继腰痛和头痛等导致伤残损失健康生命年（YLD）的第三大原因1990年2017年1腰痛1

腰痛2

头痛•全球疾病负担研究（GBD）是全球唯一经同行评审的年度综合性全球健康趋势评估，包括：2头痛3饮食性铁缺乏4抑郁障碍5COPD3抑郁障碍①

不同年龄、性别的死亡率和预期寿命②282种死因的年龄-性别特异性死亡率③

354种疾病的发病率和患病率和疾病伤4糖尿病残损失健康生命年(YLDs)5年龄相关听力缺失6

COPD④195个国家/地区不同性别和年龄的人口6年龄相关听力缺失9糖尿病9饮食性铁缺乏GBD2017

Diseaseand

InjuryIncidence

and

Prevalence

Collaborators.

Lancet

2018;

392:

1789–858女性抑郁症•

激素波动期间女性心境障碍的风险性增高–

月经期–

围产期–

绝经期女性一生中患抑郁症的风险是男性的两倍•

男性抑郁风险为10%•

女性抑郁风险为20%为什么?•

生物学因素：

脑器质性、

激素•

认知方式：女性应付机制-更多言语和社会关系•

心理社会应激：照顾者角色、

缺少自信、经济依赖女性抑郁症的风险因素•

心境障碍的家族史•

早期生育（青春期）•

十岁前失去父母•

童年性虐待和/或躯体虐待史•

使用口服避孕药，尤其是含孕酮的药物（有争议）•

使用致育刺激剂•

心理社会应激或丧失围产期抑郁障碍的高风险人群仅有0-1人非计划怀孕低于高中学历作为社会支持围产期抑郁障碍高风险人群19岁以下非结婚低收入孕期报告经历应激报告孕前或孕期受到虐待产后抑郁症的风险因素•

抑郁症史•

与母亲关系不良•

不能哺乳•

失业•

精神疾病家族史•

婚姻冲突•

配偶有终身抑郁症病史•

产后12个月内应激性生活事件•

孩子护理相关的应激•

怀孕期间患病•

缺乏社会支持•

缺乏配偶的支持•

不与配偶居住在一起•

计划外怀孕•

先天畸形婴儿•

既往流产史•

有预期终止目前怀孕的计划与分娩相关的抑郁障碍•

产前抑郁障碍（antepartum

depression）•

产后心绪不良（postpartum

blues,

PPB）•

产后抑郁症

（postpartum

depression,

PPD）•

产后精神病

（postpartum

psychosis,PPP）流行病学资料产前抑郁障碍产后抑郁障碍•

发生于10%的孕妇•

40

–80%女性发生产后心绪不•

增加既往有心境障碍病史良妇女的复发风险•

10

–30%女性发生产后抑郁症•

产后精神病少见•

复发最常见于怀孕的前三个月•

产后第一年发生率最高至13%•

1/3病例表现为抑郁首次•

如果怀孕前有抑郁症病史，产后抑郁症发生的风险为25

–30%发作产前抑郁障碍•

症状常见于非抑郁的怀孕妇女•

睡眠及食欲障碍•

性欲下降•

精力下降•

怀孕相关状态与抑郁症状有关•

贫血•

妊娠糖尿病•

甲状腺功能异常产后心绪不良特征:•

轻度情绪波动•

产后2-3天内发生•

易激惹•

焦虑•

注意力下降•

失眠•

产后第四天或第五天症状达到高峰•

2周内症状缓解•

哭泣产后抑郁症状•

被压抑的感觉•

身体功能改变•

显著的焦虑•不能照顾婴儿•

强烈的易激惹和愤怒•

罪恶感•

无能的感觉•

与婴儿无感情联系产后抑郁症状•

绝望感•

活动中丧失愉悦感•

情绪变化•

无助感•

持续的悲伤•

易激惹•

没有能力适应母亲的角色•

没有能力注意力集中•

睡眠/食欲紊乱•

自信心低下产后抑郁症状持续时间——数月、至次年产后产后精神病•

严重失眠•

通常被证实为双相障碍•

快速的情绪波动•

焦虑•

典型病例症状于产后2周内出现•

产后发展数月后可至妄想性抑郁•

精神运动性不安•

妄想和幻觉围产期抑郁症的影响对家庭的影响•

丈夫出现产后抑郁对胎儿的影响•

干扰母亲-婴儿的情感联系，•

增加以下风险率:•

死胎增加母亲的羞耻感和罪恶感•

影响婴儿发育•

低出生体重•

小头围对婴儿的影响•

低

APGAR

评分•

对婴儿负性相互作用模式•

婴儿暴露于母亲精神病性疾病可能：–

较高行为障碍发生率–

不适当的攻击行为–

认知和注意缺陷病

因

学•

研究者已经探讨了下列因子的作用：•

无明确的病因–

雌激素–

孕酮•

可能与合并下列因素有关：–

甲状腺激素–

睾丸激素–

胆固醇•

遗传易感倾向•

激素变化–

促肾上腺皮质激素释放激素–

氢化可的松•

较大的生活事件•

可能的激素因素•

其他理论引证了与绝经前抑郁相关–

氢化可的松：产后急剧下降并且于的众多心理社会因素：数月后回复至基线水平–

婚姻冲突–

孕酮：–

照顾孩子的困难（喂养，睡眠，•

文献报道，产后水平下降与抑身体问题）郁有关–

母亲察觉孩子性情不良–

家族及个人抑郁史•

一些研究显示，替代治疗有益–

甲状腺素水平可迅速下降：

10%女性产后会发生临床甲状腺功能低下DSM-5关于抑郁症(MDD)的诊断标准A.

在2周时间内，出现5个或以上的下列症状，表现出与先前功能相比不同的变化1,2：至少存在1项至少存在4项体重/食欲改变睡眠障碍激越/迟滞疲劳内疚/无价值感执行功能障碍自杀抑郁心境冷漠/兴趣缺失B.这些症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功C.这些症状不能归因于

D.这种抑郁的出现不能更E.从无躁狂发作或轻躁狂发作1某种物质的生理效应，或其他躯体疾病1好地用分裂情感性障碍、精神分裂症、精神分裂症样障碍、妄想障碍、或其他特定的或未特定的精神分裂症谱系及其他精神病能方面的损害1性障碍来解释11.

DSM-5.

155-1882.

Stahl‘s精神药理学精要：神经科学基础与临床应用(第4版).

277DSM-5关于MDD的特征标注伴焦虑痛苦伴混合特征伴忧郁特征伴非典型特征伴精神病性特征•

伴心境协调性精神病性特征•

伴心境不协调性精神病性特征MDD伴紧张症抑郁症状出现在孕期或产后4周，当前为MDD，伴围产期起病伴季节性模式或者当前不完全符合MDD的诊断标准，但最近一次的抑郁发作是MDDDSM-5.

155-188围产期抑郁的评估筛查•

产前访问•

住院期间•

产后访问•

确定合适筛选时间是重要的•

包括非正式和正式方法•

有多种正式的筛选工具•孩子随访期间•

Beck抑郁问卷

（

Beck’s

Depression

Inventory

，BDI）•

产后抑郁筛选量表（Postpartum

Depression

Screening

Scale

，PDSS）筛查量表•

爱丁堡产后抑郁量表（

Edinburgh

Postnatal

Depression

Scale

，EPDS）•

9项患者健康问卷（Patient

Health

Questionnaire-9,

PHQ-9）9项患者健康问卷（PHQ-9）问卷题目1．做事时提不起劲或没兴趣6．觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望2．感到心情低落

、沮丧或绝望7．对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时8．动作或说话速度缓慢到别人已经觉察

，或正好相反一3．入睡困难

、睡不安稳或

睡眠过多烦躁或

坐立不安

、动来动去的情况更胜于平常4．感觉疲倦或没有活力5．食欲不振或吃太多9.

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头选项和对应得分：分值0-4分5-9分结果完全不会=0分，

好几天=1分，一半以上的日子=2分，几乎每天=3分没有抑郁轻度抑郁评分标准：共9个条目，每个条目4个选项（0-3分），总分范围为0-27，得分越高，表示抑郁程度越重10-14分中度抑郁15-19分20-27分中重度抑郁重度抑郁围产期抑郁症的治疗原则重度抑郁症考虑给予抗抑郁药物如SSRIs和/或转诊至专业治疗中心中度抑郁症考虑给予较高强度的心理治疗如认知行为治疗和人际疗法轻度抑郁症考虑给予低强度的心理治疗如指导自助孕期抑郁症的阶梯疗法药物治疗关注点•

没有一种抗抑郁剂被FDA批准在怀孕期间使用•

所有精神药物可通过胎盘和乳汁•

考虑既往的治疗•

流产的风险•

器官畸形或畸形生长的风险•

新生儿中毒或撤药反应的风险•

远期神经行为后遗症的风险其他治疗•

激素治疗•

电休克治疗（ECT）•

如果分娩48小时内给予甲羟孕酮醋酸酯，将增加产后抑郁的风险对母亲或婴儿副反应较少–––•

经皮给予雌二醇可以改善抑当需快速治疗时尤佳郁症状•

治疗严重的贫血•

治疗控制不佳的甲状腺功能低下对伴精神病性的严重抑郁或急性躁狂•如果有以下情况，考虑抗精神病治疗：治疗效果差•

根据患者病史和症状严重程度•

完全缓解后继续12个月•

整个孕期持续药物治疗以减低复燃风险治疗时间––

复燃–

重要功能损害–

自杀或他杀意念基于循证的全病程治疗（孕期、产后、围绝经期）不同时期推荐等级一线推荐二线推荐一线推荐治疗方法证据等级CBT

（个体或团体）IPT（个体或团体）1级1级孕期（轻中度抑郁）艾司西酞普兰，舍曲林，西酞普兰3级CBT

（个体或团体）IPT（个体或团体）1级1级产后哺乳期（轻中度抑郁）艾司西酞普兰，舍曲林，西酞普兰2级二线推荐一线推荐SSRI

+CBT/IPT去甲文拉法辛CBT2级1级2级2级经皮雌二醇a围绝经期艾司西酞普兰，西酞普兰，度洛西汀，米氮平，喹硫平缓释，文拉法辛缓释3级4级二线推荐Omega-3

脂肪酸，氟西汀，帕罗西汀，舍曲林，去甲替林备注：a=拥有完整子宫的患者应当同时给予孕酮治疗Ravindran,

A.

V.,etal.(2016).

"CanadianNetwork

for

Mood

and

Anxiety

Treatments

(CANMAT)

2016."Can

JPsychiatry

61(9):

576-587.27基于循证的全病程治疗——神经刺激疗法安全性与耐受性神经刺激疗法总体推荐等级急性期疗效维持期疗效一线推荐（对于接受至少1种rTMS1级3级1级1级抗抑郁药物治疗失败的患者）二线推荐在某些临床情况下为一线推荐ECT1级2级1级3级tDCS(transcranial

direct

current

三线推荐2级2级3级3级stimulation)VNS三线推荐3级3级3级2级3级(vagus

nerve

stimulation)DBS研究探索中研究探索中(deep

brain

stimulation)MST未知(magnetic

seizure

therapy)28Milev,R.

V.,etal.(2016).

"Canadian

Network

forMoodand

AnxietyTreatments(CANMAT)

2016

"

Can

JPsychiatry61(9):

561-575.基于循证的全病程治疗——替代疗法全面功能恢复替代疗法