中医诊所病历书写与保存制度

中医诊所病历书写与保存制度第一章总则为规范中医诊所病历的书写与保存，确保医疗活动的安全和有效性，依据国家相关法律法规及行业标准，制定本制度。病历是医生对患者病情、诊疗过程和结果的详细记录，是进行医疗决策和后续治疗的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本诊所所有医务人员，包括中医师、护士及相关辅助人员。所有涉及病历书写与保存的活动均应遵循本制度。第三章病历书写规范病历书写应遵循以下规范：1.内容完整性病历记录必须全面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、用药记录及随访情况等。每项内容均应详尽、准确，避免遗漏。2.书写规范性病历应使用统一的医疗术语，保证专业性和准确性。字迹清晰、工整，避免使用涂改液，书写错误时应采取划线的方式进行修改，并注明修改日期和原因。3.时间节点病历记录应及时完成，原则上应在患者就诊结束后24小时内完成。对于特殊情况，需注明原因并由相关负责人签字确认。4.签名确认所有病历均需由负责医师签名确认，记录应包括医师的姓名、职称及执业证号，以确保责任明确。第四章病历保存要求病历的保存应遵循以下要求：1.存储方式病历应采用电子病历系统进行存储，纸质病历需妥善保管，存放于专门的档案室，确保环境干燥、通风、防火、防潮。电子病历系统需定期备份，确保数据安全。2.保存期限病历的保存期限应符合国家及地方相关法规要求。一般情况下，成人患者病历保存期限为十年，未成年患者病历保存期限为至其满十八岁后五年。3.档案管理病历管理由指定的档案管理员负责，档案管理员应定期对病历进行清理和分类，确保病历的完整性和可查阅性。每年进行一次病历档案的盘点，确保无遗漏。第五章病历查阅与借用管理病历的查阅与借用需遵循以下管理规定：1.查阅权限病历仅限于医务人员查阅，外部人员如需查阅，须经患者同意并由诊所负责人批准。查阅过程应进行登记，记录查阅时间、目的及查阅人信息。2.借用管理病历原则上不得外借，特殊情况下需借用时，须填写借用申请表，并由诊所负责人批准。借用的病历应在规定时间内归还，逾期未归还的，需说明原因并进行登记。3.隐私保护病历查阅和借用过程中，应严格遵守患者隐私保护制度，确保病历信息不被泄露。严禁无关人员接触病历资料。第六章病历转递管理病历的转递应遵循以下管理规范：1.转递流程病历的转递需填写转递单，注明转递原因和接收人信息，所有参与转递的人员需在转递单上签字确认。转递的病历应在规定时间内完成。2.电子转递对于电子病历的转递，应使用安全加密的电子邮件或专用的医疗信息系统进行传输，确保信息的安全性和完整性。3.转递记录所有病历的转递记录应留存备查，包括转递时间、转递人及接收人信息，确保责任可追溯。第七章监督与评估机制为确保本制度的有效实施，需建立相应的监督与评估机制：1.定期检查定期对病历书写与保存情况进行检查，评估病历的完整性和规范性，发现问题及时整改。检查结果应记录在案，并形成报告。2.培训与教育定期对医务人员进行病历书写与保存的培训，确保所有人员熟知本制度的内容与要求，提高病历管理的整体水平。3.反馈机制设立病历管理的反馈渠道，鼓励医务人员提出合理化建议，及时改进制度中存在的问题，提升病历管理的质量。附则