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文档简介

——生育保险待遇申报表□本市自取□外地邮寄单位名称：姓名性别身份证号费用发生时间（填写出生或手术当天）年月日联系电话申报项目生育、计划生育项目：□生育（○顺产、○多胞胎顺产、○难产、○多胞胎难产）□未满4个月流产□满4个月流产□先兆流产□宫内节育器（○放置、○取出）□输卵管（输精管）结扎术□输卵管（输精管）复通术生育并发症：□妊娠期肝内胆汁淤积症□羊水栓塞（DIC）□母胎血型不合□子宫破裂□妊娠期高血压疾病□产后出血（休克）□HELLP综合征□产褥期感染□妊娠期糖尿病□产褥期乳腺炎□羊胎膜感染综合征□其它生育并发症□生育津贴男职工配偶姓名男职工配偶身份证号发票张数张医疗费用合计（元）出生医学证号收款账户信息□社保卡账户（需激活金融账户)□其它银行卡账户开户名称：银行账号：开户银行：单位意见单位（盖章）年月日本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。承诺人：日期：年月日单位经办人：经办人联系电话：个人承诺书（经办机构名称）：本人(身份证号),办理业务，由于个人原因，丢失以下发票原件，共张：序号发票名称发票金额发票日期发票号备注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保证本次医疗费用未享受医疗保险待遇，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由本人承担。联系电话：通讯地址：

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