医院培训课件：《护理记录书写》

护理记录书写

壹概述肆常见的护理风险评估记录叁护理记录书写的基本内容贰护理记录书写的基本要求目录伍几种特殊的护理记录书写

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。护理记录是护理文书的重要组成部分，也是临床护理工作的重要组成部分，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。概述

护理记录的书写必须由具备独立执业资格的在本医疗机构注册的护理人员完成。实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的上级护士审阅、修改并签名确认。护理记录书写应遵循护理文书书写基本规范即客观、真实、准确、及时、完整、规范。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。护理记录书写的基本要求原则上，应考虑医护记录的一致性。护理、医疗文书同为病历的组成部分，共同承担举证倒置的作用，医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触最多；护士参考医生的记录，因医生的专业描述更准确。不管是谁的记录，一定是客观、真实的。护理记录书写的基本要求

护理记录书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水。计算机打印的护理记录应当符合病历保存的要求。护理记录书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。护理记录的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理记录书写的基本要求护理记录书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

护理记录一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理记录书写的基本要求护理记录眉栏项目包括患者科别、姓名、性别、年龄、床号、住院病历号、诊断、年份。护理记录内容包括记录日期和时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等，应与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。日期每天只填1次，由首班填写。如记录时间跨月，则在相应栏填写新日期，跨年应写年月日。护理记录书写的基本内容护理记录应根据医嘱、护理常规和专科特点记录患者客观的病情变化、实施的护理措施和效果。有护士签名、页码等。护理记录根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则，记录时间应当具体到分钟，采用时点记录法，记录频次视病情需要而定：

护理记录书写的基本内容特级护理：至少1小时记录一次，病情变化随时记录。一级护理：日间至少2小时记录一次，夜间至少4小时记录一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次，病情稳定48小时后每周至少记录2次；特殊治疗、检查、输血及时记录。护理记录书写的基本内容二级护理：新入院患者当班记录1次；急诊入院患者当天每班要有记录；手术患者手术前、手术当天、手术后第一天有记录；病情稳定患者每周至少记录1次；病情变化随时记录。三级护理：每周记录一次，病情变化及时记录。

患者有特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录，病情变化随时记录。护理记录书写的基本内容

术前：手术患者应记录术前准备完成情况、麻醉方式、手术名称及各护理风险评估记录。

术后：患者返回病室时间、麻醉清醒状态、生命体征、疼痛评分、伤口情况、术后体位、引流情况、各护理风险评估记录、术后医嘱执行情况等，病情变化随时记录。几种特殊的护理记录书写手术前后记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间应具体到分钟并注明抢救完成时间和补记时间。几种特殊的护理记录书写抢救记录

使用保护性约束措施前,应由医师或责任护士对患者病情进行评估,取得患者或家属同意,签署知情同意,医师开具保护性约束医嘱后,方可实施并做好记录。

约束24小时与医师讨论是否解除约束并及时记录。几种特殊的护理记录书写约束记录

保护性约束患者需记录是否告知患者／家属实施保护性约束的目的及注意事项、约束原因、时间、部位、皮肤状况、约束具的数目、解除约束的时间等。几种特殊的护理记录书写约束记录

保护性约束使用过程中每2小时评估并记录一次约束带松紧是否合适、约束具是否安全、约束处皮肤完整性、约束部位血液循环、约束肢体末梢血液循环、被约束肢体定时被动活动（至少4小时活动一次）以及评估病情是否允许终止约束等记录。躁动患者增加评估记录频率。

几种特殊的护理记录书写约束记录门（急）诊护理记录应当根据需要,由接诊护士在患者就诊时及时完成。

出入急诊观察室均需记录生命体征、SPO2、意识、瞳孔及专科等情况。急诊留观记录重点：记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要。患者出观察室时，在“病情观察及措施”栏内，记录患者的去向/转归

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几种特殊的护理记录书写急诊观察记录门(急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

出入抢救室均需记录生命体征、SPO2、意识、瞳孔及专科等情况。患者出抢救室时，在“病情观察及措施”栏内，记录患者的去向/转归。几种特殊的护理记录书写急诊抢救记录

由出诊医师和护士共同填写院前急救记录。及时、完整、准确填写表格各项内容，特别是患者基本信息、出诊地址、联系电话和各时间节点，时间精确到分钟。几种特殊的护理记录书写院前急救记录

到达现场立即测量患者生命体征、SPO2，观察意识、瞳孔、专科情况等，及时、准确、客观记录。

转运途中严密监测患者病情变化并实时记录。与院内交接时再次测量并记录患者生命体征、SPO2、意识、瞳孔、专科等情况。

几种特殊的护理记录书写院前急救记录

输血过程一般情况下记录三次，即输血开始时、输入15min后及输血完毕。

出现异常情况、病情变化及时记录。

首次记录应在相应栏内填写生命体征、血型、输血种类、输血数量、血袋号、速度、操作者／核对者，并在“其他”栏内填写“告知注意事项”。几种特殊的护理记录书写输血记录

输入15min以后需记录输入的血量，脉搏、呼吸、速度、有无异常情况及处理措施等。输血完毕后记录生命体征及有无不良反应。若输血过程中出现输血反应、异常情况、病情变化或者当班输血还未结束需交给下一班继续输入，均需要操作者／核对者再次查对双签名。几种特殊的护理记录书写输血记录

“滴注15min后患者反应”、“输血过程的反应”、“并发症的处理”、从表格下方相应项目中选填数字。

“输血前、后用药情况及其他”填写相应用药情况，包括药品名、剂量、用药途径和患者的其他情况、处理等。几种特殊的护理记录书写输血记录

首次制定：危重患者入院时由责任护士进行首次护理评估，根据评估情况制定首次护理计划。几种特殊的护理记录书写护理计划单

专业照顾：根据自理能力评定，重度依赖（BI总分≤40分）患者填写“全面照顾”，中度依赖（BI总分41-60分）患者填写“大部分照顾”，轻度依赖（BI总分61-99分）患者填“少部分照顾”，无需依赖（BI总分100分）患者填写“支持教育”。如医嘱对专业照顾有特殊要求，则根据医嘱记录。几种特殊的护理记录书写护理计划单

病情观察：根据患者护理级别提供病情观察，随护理级别变化动态记录，填严密观察、q1h、q2h…。记录医嘱对病情观察的特殊要求，如心电监护、q2h脑外观察、q4h测血压、测4点血糖、疼痛观察等。如医嘱停止，在同一栏用红笔写“日期、时间、停”，如：“q2h脑外观察15/69:00停”。几种特殊的护理记录书写护理计划单

健康教育／康复指导：根据患者健康教育及康复需求填写。健康教育根据表格前面列出的宣教项目填写相应项目数字。康复指导根据患者康复需求填写具体指导内容，如“呼吸功能锻炼，Bid”、“肢体功能锻炼，Bid”等。几种特殊的护理记录书写护理计划单

心理护理：根据患者心理情况填写“心理安慰”、“心理支持”“心理咨询”等。其他：记录除以上六个项目栏外的内容，如“留陪1人”等。几种特殊的护理记录书写护理计划单

即自理能力评估记录，指对患者日常生活活动的功能状态进行测量。患者入院时即进行Barthel指数（BI）评定。评估时机：入院时、手术前、手术后、病情变化、出院时应有评估及记录。转科病人接收科室责任护士需再次评估危险因素并记录。反映患者住院过程中自理能力的动态变化。常见的护理风险评估记录BI评定记录评定方法：采用BI评定量表，总分为0～100分，对患者进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，各项得分相加为总分。总分≤40分为重度依赖，总分41～60分为中度依赖，总分61～99分为轻度依赖，总分100分为无需依赖。常见的护理风险评估记录BI评定记录

疼痛患者要做好观察记录，根据病情落实治疗护理。给予止痛药治疗患者，在“入量栏”填写药物名称、剂量、用药途径等；在“疼痛管理栏”记录疼痛部位、性质、疼痛程度、药物疗效、护理措施等；在“病情观察栏”的相应栏目处记录伴随症状、不良反应等常见的护理风险评估记录疼痛评估记录

疼痛记录频次患者入院2h内进行疼痛初筛，无疼痛患者首次记录后可不再记录；住院期间发生疼痛随时记录；入院时，疼痛评分≤3分，每周至少记录1次。常见的护理风险评估记录疼痛评估记录

疼痛评分≥4分，入院8小时肉完成全面评估并记录。非癌痛患者，新入患者进行首次疼痛评估并记录，评分≥4分，报告医生，并记录治疗护理措施，30分钟后进行评分并记录，疼痛缓解不再记录；如爆发性疼痛、术后疼痛、急性疼痛应及时评估，记录并反馈。常见的护理风险评估记录疼痛评估记录

癌痛患者：评分≥4分，q1-2h进行记录，直至评分≤3分，改为每周至少记录1次；长期使用止痛药患者，初次用药时记录，用药后1-2小时反馈：给予阿片类药物行剂量滴定患者，q1h观察并记录，直至滴定稳定后，记录可改为每周至少1-2次；评分0分且停止止痛药物治疗，则停止疼痛记录。常见的护理风险评估记录疼痛评估记录

首次评估：责任护士在患者入院当班完成，对照危险因素评估项目逐项评估，在对应的日期栏内填写分值及总分。动态评估：对高危患者、危重患者每周至少评估2次，极高危患者每日评估1次，非高危患者每周评估1次；病情变化时动态评估；手术室护士对手术时间＞4小时的患者进行评估。常见的护理风险评估记录压力性损伤

成人患者采用Braden量表,Braden评分≤18分,提示患者有压力性损伤发生的风险,应采取预防措施：评分≤9分为极高风险,≤12分为高风险,≤14分为中风险,≤18分为低风险。常见的护理风险评估记录压力性损伤

儿童采用BradenQ量表进行风险评估。BradenQ评分≤25分,提示患儿有压力性损伤发生的风险,应采取预防措施:评分≤13分为极高风险,≤16分为高风险,≤21分为中风险,≤25分为低风险。常见的护理风险评估记录压力性损伤

新生儿采用“新生儿皮肤风险评估表”进行风险评估。评分≥13分，提示新生儿有压力性损伤发生的风险,应采取预防措施。患者Braden评分≤12分、BradenQ≤16分、新生儿皮肤风险评估评分≥13分的患者需申报压力性损伤高风险并做好登记。常见的护理风险评估记录压力性损伤

压力性损伤高风险患者悬挂警示标志，采取相应预防措施，做好交接班。24小时内报告护士长，护士长查看患者，对评估情况予以指导、签名。责任护士告知患者及家属，做好健康教育，请患者或家属签名。

常见的护理风险评估记录压力性损伤

“压力性损伤危险因素评分”栏填写危险因素评分，首次、翻页第一行必需记录，动态记录危险因素评分总分的变化。高危患者须在“基础护理”栏内填写“压力性损伤预防及护理”的项目编号；在“健康宣教”栏内填写“安全宣教”的项目编号；在“卧位”栏动态记录患者体位；在“皮肤情况”栏动态记录皮肤情况。常见的护理风险评估记录压力性损伤

住院过程中发生压力性损伤，应记录压力性损伤危险因素评估及评分、干预措施、卧位、皮肤情况等，并在专科及其他护理措施栏书写护理查房记录、伤口护理组会诊记录。同时填报《压力性损伤报告表》，非预期压力性损伤患者填写《压力性损伤报告表》和《医疗安全（不良）事件报告表》。常见的护理风险评估记录压力性损伤

预期压力性损伤：患者出现了心、肺、肝等重要脏器功能衰竭、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征极不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存年龄≥70岁、白蛋白≤30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等五项中的一项或几项，积极采取了预防护理措施后，发生了压力性损伤的患者。常见的护理风险评估记录压力性损伤

首次评估：责任护士在患者入院当班完成，填写评估日期／时间，对照危险因素评估项目、内容逐项评估，在对应日期栏内打“√”，汇总得分，签名。常见的护理风险评估记录跌倒记录

动态评估：高危患者、危重病人每周至少评估2次，非高危患者每周评估1次,手术患者术后回病房、管道引流患者拔管后需再次评估，病情变化动态评估。总分有变化应在评估表、护理措施栏记录，总分无变化的评分记录与其他护理记录同步。常见的护理风险评估记录跌倒记录

“跌倒危险因素评分”栏填写危险因素评分，首次、翻页第一行必需记录，动态记录危险因素评分总分的变化。常见的护理风险评估记录跌倒记录

评分成人总分≥4分为高危患者，针对高危患者的危险因素，制定适宜的预防护理措施，床头牌上放置预防跌倒／坠床的警示牌,向患者及家属做好告知和健康教育，取得理解和配合，邀请患者和家属主动预防，请患者或家属签名。常见的护理风险评估记录跌倒记录

高危患者24小时内报告护士长，护士长查看患者，对评估情况予指导并签名。护士及时落实护士长的查房意见；作好临床护理记录，并班班交接，在“跌倒／坠床高危患者登记本”上作好登记。常见的护理风险评估记录跌倒记录

高危患者须在“基础护理”栏内填写“跌倒预防及护理”的项目编号；在“健康宣教”栏内填写“安全宣教”的项目编号。常见的护理风险评估记录跌倒记录

患者一旦发生跌倒／坠床，应立即按应急预案要求进行处置和报告，填写“住院患者跌倒／坠床报告表”和“医疗安全（不良）事件报告表”，采取积极的措施，尽可能将伤害减小到最低。应在“专科及其他护理措施”栏记录伤害程度、护士长或者责任组长护理查房记录及落实情况。常见的护理风险评估记录跌倒记录导管风险评估：根据量表，对患者拔管风险进行评估，分值≥8分，患者有拔管风险，应采取防范措施并记录，根据患者具体情况实施再评估。评分填写在导管风险评估栏，导管栏、措施栏根据实际情况填写数字。常见的护理