ICU镇静教学课件

1身心呵护无限关怀提纲ICU镇静治疗的目的和意义力月西

——ICU镇静治疗的经典首选药程序化镇静的实施2自身严重疾病的影响：因为病重而进行的各种有创诊治操作，自身伤病的痛苦环境因素：病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪声，以及邻床病人的抢救或死亡等恶性刺激，易使患者睡眠剥夺隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床

对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，对死亡的恐惧，对家人的思念与担心等危重症病人处于强烈的应激环境中50％的病人对于其在ICU中的经历保留有痛苦的记忆70％以上的病人在ICU治疗期间存在着焦虑与躁动ICU的不良经历不容忽视（国外）Fraser,Pharmacotherapy2000；20：75国内ICU患者的心理不良经历病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-731家三甲医院，234例患者5国内ICU患者的生理不良经历ICU期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-76ICU不良经历的后果：引发高度应激高度应激神经内分泌紊乱血压升高、心肌缺血心律失常氧供氧耗增加焦虑和躁动——可引发意外拔管伤口裂开ICU病人镇痛镇静的目的与意义1消除人机对抗，减少焦虑、躁动，保证治疗顺利进行2降低病人代谢和氧需氧耗，为器官功能的恢复赢得时间3改善睡眠，诱导遗忘，减少病人对ICU不良经历的记忆8镇静是ICU治疗最基本的环节使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标......使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。

————《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》9镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。

——《ICU病人镇痛镇静治疗指南》10提纲ICU镇静治疗的目的和意义力月西

——ICU镇静治疗的经典首选药程序化镇静的实施11抗焦虑抗惊厥肌松镇静催眠顺行性遗忘唯一的水溶性BDZ，易吸收，刺激性低IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213力月西

充分的镇静作用，更多治疗关怀P=0.01P=0.0113力月西

镇静,

改善患者的呼吸循环,更多治疗关怀

咪达唑仑用药前后呼吸循环参数的变化

用药前用药2小时后停药时拔管后呼吸（次/分）30.05±4.3716.59±4.7814.31±2.8920.31±5.24心率（次/分）108.16±29.6881.28±19.3162.51±19.1291.53±14.50SaO2（%）86.11±4.3094.80±3.6096.93±2.7994.63±2.64华西医学2007，22（4）14力月西

更好的顺行性遗忘,更多人文关怀IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.00115力月西

镇静

无“输注综合征”之忧，更多安全16丙泊酚输注综合症（PRIS）病例增多且死亡率高,合理应用待探讨PRIS最低发生剂量1.2mg/kg/h,最早输入开始后5h即可发生力月西

血液动力学稳定，更多安全关怀国外医学护理学分册2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.0117力月西镇静对血压影响小于丙泊酚镇静时间(h)平均收缩压(mmHg)JClinNurs2008,17:1510-7力月西镇静对心率影响小于丙泊酚心率(次/min)镇静时间(h)JClinNurs2008,17:1510-7力月西

镇静

不良事件发生低，更多安全关怀20患者例数AnesthAnalg,2001;92:975-83力月西

镇静

不增加脂肪负荷,更多安全关怀21高甘油三酯发生率（%）AnesthAnalg,2001;92:975-83咪唑安定丙泊酚力月西

中长期镇静

优质经济、更周到的经济关怀使用不同药物中长期镇静相关费用的比较55065075085095010501150125013501450155016501750185019502050中期镇静24-72h长期镇静＞72h咪唑安定丙泊酚Pharmacotherapy.2005Oct;25(10):1319-2822力月西

镇静

更短留治，早享阳光ICU留治时间（小时）P=0.008P=0.004（n=58）（n=15）（n=27）Chest,2001,119(4):1151-115923咪唑安定仍是国外多部最新ICU专著推荐的经典镇静剂力月西

——ICU镇静的经典首选药力月西镇静的每日唤醒方案

进一步缩短拔管时间和ICU留治时间时间（日）P=0.004P=0.02(n=68)(n=60)NEnglJMed,2000;342(20):1471-147725力月西

——深入人心的品牌26提纲ICU镇静治疗的目的和意义力月西

——ICU镇静治疗的经典首选药程序化镇静的实施27程序化镇静：即计划镇静，以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括镇静方案的设计、镇静镇痛的监测与评估、每日唤醒和镇静镇痛的撤离四个环节连续镇静：无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量间断镇静：仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛剂镇静分为哪几类？马朋林中国危重病急救医学2008

镇静方式例数（%）心理不良经历严重生理不适程序化镇静24（10.3）6(25.0)14(58.3)连续镇静74（29.8）38(51.4)57(77.0)间断镇静27（11.5）20(66.7)22(81.5)无镇静109（47.4）99(87.1)81(74.3)马朋林中国危重病急救医学2008

不同镇静方案在不良经历的发生率方面相同吗？程序化镇静不良经历的发生率最低为什么要实施程序化镇静？JCritCare.2010;25:451显著降低ICU患者的不良经历，还可降低对不良经历的记忆程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离程序化镇静方案设计要素镇静方案设计的关键

个体化评估镇静方案设计的基础

镇痛镇静方案设计的终点镇静镇痛目标设定程序化镇静的实施定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：CritCareMed.2006;34-374

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静镇痛监测与评估的目标患者安静合作Ramsay′s评分3-4级无循环波动无躁动发生及时诊断调整治疗现有主观镇静评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）………..

RamsayScale分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规镇静目标RamsayScale的特点简单、易于记录广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间，不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大2~5分之间难以准确区分Ramsay评分的临床应用对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分>5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平现有客观镇静评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性BIS概念65~85：患者处睡眠状态40~65：处于全麻状态＜40：大脑皮层处于抑制状态定义：一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）～100（清醒状态）BIS指南推荐美国指南强调应该对病人镇静深度和治疗反应全面记录，镇静监测有利于达到预先确定的镇静目标，指导镇静用药，建议使用BIS监测镇静深度1997年被美国FDA批准作为麻醉和镇静深度监测指标ACCM：美国危重病医学院SCCM：危重病医学会BIS的应用范围评判麻醉深度和意识状态指导ICU镇静用药，镇静评分控制镇静深度，避免镇静不足或过量诊断脑死亡，评估神经系统疾病等BIS的特点简单方便，床旁监护同步快捷客观指标，可克服主观评分的人为差误，直观、数字化与咪达唑仑和丙泊酚的镇静深度相关，且相关性很好肌电活动会误抬BIS值BIS与镇静深度根据Ramsay评分<2分为镇静不足，>5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度

BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高

BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.5~82.5林丽丽，南方医科大学，硕士论文镇静评分应用注意事项个体化选择评分方法主客观评分相结合并注意频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34(2):556-7.CritCareMed.2006;34:2264.危重病急救医学程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离每日唤醒的方法每日定时暂时停止所有镇静药物输注直至患者清醒并能正确回答至少3~4个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分3~4分）待脱机条件成熟后停止镇静2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7每日唤醒指南推荐2002年美国镇痛镇静指南推荐：调节镇静剂量到所制定的镇静目标，并系统地逐步减少剂量或每日中断镇静治疗使患者清醒后再调整药物剂量来达到减少镇静作用延长的目的（A级）2006年国内镇痛镇静指南推荐：对接受镇静治疗的患者，应提倡实施每日唤醒制度（A级）—降低MV时间、ICU留治时间和住院时间每日唤醒的意义—减少镇静镇痛药的用量

—减少MV相关并发症每日唤醒时需观察的指标基本观察指标

病人的神志、感觉与运动功能、基本的生理防御反射、生命体征（心率、血压高低及波动幅度、脉搏次数及强弱、呼吸频率等）特别关注指标（1）呼吸机的工作状况、使用模式、参数、人机协调情况（2）镇静药物用法及用量、镇静药物与其他药物和手段之间的关系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNursClinNorthAm,1997,9(3):395-410禁忌症哮喘持续状态严重ARDS酒精戒断高血压危象或心肌缺血等

每日唤醒对患者的益处有理论依据每日唤醒前需对患者进行安全性筛查实施每日唤醒时需加强监护，预防不良事件的发生程序化镇静的实施

镇静方案设计

镇静镇痛监测与评估

每日唤醒

镇静镇痛的撤离镇静镇痛的撤离目的：防止和避免镇静和镇痛药戒断现象的发生方法：镇静或镇痛药：每日按10%~25%剂量递减指南推荐：大剂量或大约超过7天持续应用阿片类镇痛药、苯二氮卓类药物以及丙泊酚治疗后，应考虑撤药后戒断症状发生的可能性，应该系统地逐渐减少给药剂量以防止发生戒断症状（B级）小结程序化镇静的核心是镇静镇痛深度的评估，必须根据深度的评估结果来调节镇静剂剂量镇静评分有主客观之分，Ramsay评分临床使用较普遍，镇静评分的应用远比选择重要镇痛是镇静的基础，程序化镇静