老年人能力评估协议书（2篇）

老年人能力评估协议书甲方（评估机构）：____________________

乙方（老年人或其法定监护人）：____________________

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚信的原则基础上，就甲方对乙方进行老年人能力评估事宜达成以下协议：

一、评估目的

甲方对乙方进行能力评估，旨在全面了解乙方的生理、心理、认知、社会功能等方面的状况，为乙方提供有针对性的养老服务和建议。

二、评估内容

1.乙方的基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、身份证号码、婚姻状况、文化程度、职业等；

2.乙方的生理状况，包括身高、体重、视力、听力、血压、血糖、血脂等；

3.乙方的心理状况，包括情绪、睡眠、记忆力、注意力、思维能力等；

4.乙方的认知功能，包括定向力、记忆力、注意力、计算力、语言表达能力等；

5.乙方的日常生活能力，包括穿衣、洗澡、进食、如厕、移动等；

6.乙方的社会功能，包括人际交往、社会适应能力等。

三、评估方法

甲方采用以下方法对乙方进行能力评估：

1.问卷调查；

2.临床检查；

3.心理测试；

4.实地观察；

5.访谈；

6.其他评估方法。

四、评估时间

评估时间为____年____月____日至____年____月____日。

五、评估费用

1.评估费用为人民币____元（大写：____________________元整）；

2.乙方应在评估开始前一次性支付评估费用；

3.评估费用支付方式：现金、转账、支付宝等。

六、评估结果

1.评估结果将于评估结束后____个工作日内出具；

2.评估结果将包括乙方的综合能力评估报告和具体评估指标；

3.评估报告将作为乙方享受养老服务、福利待遇的依据。

七、保密条款

1.甲乙双方应对评估过程中涉及到的乙方个人信息和评估结果予以保密；

2.未经乙方同意，甲方不得向第三方透露乙方的个人信息和评估结果；

3.乙方有权要求甲方对其个人信息和评估结果进行保密。

八、争议解决

1.本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；

2.如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

九、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份；

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（评估机构）：

（盖章）

乙方（老年人或其法定监护人）：

（签名）

签订日期：____年____月____日老年人能力评估协议书（二）甲方（评估机构）：____________________

乙方（老年人或其法定监护人）：____________________

根据《中华人民共和国老年人权益保障法》等相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，就乙方进行老年人能力评估事宜，达成以下协议：

一、评估目的

甲方作为专业的老年人能力评估机构，对乙方进行能力评估，旨在全面了解乙方的健康状况、生活自理能力、认知功能等方面，为乙方提供有针对性的服务和建议。

二、评估内容

1.健康状况：包括疾病史、健康状况、药物使用等。

2.生活自理能力：包括日常生活、移动能力、个人卫生等。

3.认知功能：包括记忆力、注意力、判断力等。

4.社会交往能力：包括沟通能力、人际关系等。

5.其他需要评估的能力。

三、评估流程

1.乙方同意接受甲方的评估，并提供真实的个人信息。

2.甲方根据乙方提供的信息，制定评估方案。

3.甲方在评估过程中，尊重乙方的隐私和尊严，确保评估的客观性和公正性。

4.评估结束后，甲方出具评估报告，并向乙方提供评估结果。

四、评估结果处理

1.评估结果仅作为参考，不作为任何法律依据。

2.甲方应保守乙方个人信息，不得泄露给第三方。

3.乙方有权要求甲方提供评估报告的副本。

五、费用及支付

1.评估费用为人民币____元（大写：______________________元整），乙方应在评估前支付。

2.评估费用支付后，甲方开始进行评估工作。

六、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

2.如协商不成，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生