变态反应性鼻炎-讲稿

(allergicrhinitis,AR)变态反应性鼻炎

眼耳鼻喉科医院概念发生在鼻粘膜的变态反应性疾病特点：鼻痒、喷嚏、鼻分泌亢进、鼻粘膜肿胀等

AllergicRhinitis变应性鼻炎也称“过敏性鼻炎”，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病——中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组

2009年10月19日A.D.A.M.EditorialTeam:DavidZieve,MD,MHA,GregJuhn,MTPW,DavidR.Eltz.PreviouslyreviewedbyStuartI.Henochowicz,MD,FACP,AssociateClinicalProfessorofMedicine,DivisionofAllergy,Immunology,andRheumatology,GeorgetownUniversityMedicalSchool(5/25/2009).Downloadedfrom/medlineplus/ency/imagepages/19319.htm.OnApr10th,2010.发病率全球报告为：10~25%，欧洲最多

中国？﹥10%（1亿以上）

不可忽视！我国11大城市变应性鼻炎患病率平均11.2%，地区间差异大11.ZhangL,etal.IntArchAllergyImmunol2009;149:47-57.2.韩德民等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2007;42(5):378-384.患病率(%)[经性别校正]N=382032病因：吸入性：尘螨、花粉、真菌食入性：海鲜、乳蛋类食物遗传因素：基因学说一、致敏抗原APC处理抗原肽信号T细胞B细胞肥大细胞结合IL-4等浆细胞Th2IgETh1平衡IFN-r等促使发病机制受体2.迟发相反应（4-6小时）炎性细胞浸润嗜酸性细胞单核细胞淋巴细胞脱颗粒肥大细胞变应原趋化因子组胺蛋白酶新合成其它炎症介质1.早发相（数分钟内）肥大细胞脱颗粒嗜碱性细胞Pearlman.JAllergyClin

Immunol.1999;104:S132.Bascometal.AmRevRespirDis.1988;138:406.Bascometal.JAllergyClin

Immunol.1988;81:580.Quraishietal.JAmOsteopathAssoc.2004;104(suppl5):S7.Minshalletal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1998;118:648.其它炎症介质二、激发病理主要病理特点：淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润临床分类传统分类常年性：由常年存在的变应原如屋尘螨引起。季节性：由植物花粉季节性播散引起，又称花粉症。变应性鼻炎的新分类间歇性症状发生≤4天/周或≤

4周/年轻度（包括以下所有各项）睡眠正常日常活动、运动和休闲正常工作、学习正常无烦恼的症状中重度（包括以下各项中的1项或更多）睡眠异常日常活动、运动和休闲异常工作、学习受影响出现恼人症状持续性症状发生>4天/周且>4周/年临床表现鼻痒喷嚏——反射性阵发性

鼻涕——清水样鼻塞嗅觉减退

由鼻粘膜水肿引起由鼻黏膜感觉神经末梢受到刺激引起眼痒、结膜充血（季节性鼻炎）检查1、鼻镜：鼻黏膜苍白、充血或浅蓝色下鼻甲最明显1%麻黄碱可缓解鼻甲肿胀充血

2、查找致敏变应原怀疑常年性变应性鼻炎怀疑花粉症者——花粉浸液做特异性皮肤试验

特异性皮肤试验鼻黏膜激发试验体外特异性IgE检测诊断[1]临床症状喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等四大症状出现2项以上(含2项)每天症状持续或累计在1h以上可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.[2]体征常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物酌情可行鼻内镜和鼻窦CT等检查（可到有条件医院做）[3]皮肤点刺试验(SkinPrickTest,SPT)使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果每次试验均应进行阳性和阴性对照阳性对照采用组胺阴性对照采用变应原溶媒按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果SPT应在停用抗组胺药物至少7d后进行变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.[4]血清特异性IgE检测可作为变应性鼻炎诊断的实验室指标之一（可到有条件的医院做）确诊变应性鼻炎需临床表现与皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测结果相符变应性鼻炎诊断和治疗指南.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2009;44(12):977-978.鉴别诊断嗜酸性细胞增多性非应变性鼻炎血管运动性鼻炎

鉴别诊断常年性变应性鼻炎嗜酸性细胞增多性非应变性鼻炎血管运动性鼻炎病因I型变态反应不清楚血管反应性增强鼻痒和喷嚏++++++++鼻分泌物量++++++++鼻涕倒流+-+-++鼻黏膜充血--++鼻黏膜苍白++++-鼻黏膜水肿+++++++-鼻分泌物嗜酸性粒细胞++-特异性皮肤试验阳性阴性阴性特异性IgE升高正常正常个人及家族病史+--治疗糖皮质激素、抗组胺药、免疫疗法，等糖皮质激素减充血剂并发症变应性鼻窦炎支气管哮喘——常同时存在分泌性中耳炎

AR不仅可引起哮喘，甚至慢阻肺AR

ASTHMA同一个气道，同一种疾病OneairwayonediseaseCOPD（chronicobstructivepulmonarydisease）

BousquetJetalJAllergyClin

Immunol2001;108(suppl5):S147–S334SibbaldB,etal.Thorax1991;46:895–901LeynaertBetal.JAllergyClin

Immunol

1999;104:301–304;BrydonMJ

AsthmaJ1996:29–32.﹥70%伴有变应性鼻炎所有哮喘患者哮喘病人中伴AR的比率变应性鼻炎是源头，防控是关键治疗

治疗原则：避免接触过敏原药物治疗免疫治疗

药物治疗

鼻用——生物利用度高，起效快，安全性好口服

抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞、黏膜炎症反应减少嗜酸粒细胞数目稳定鼻黏膜上皮和血管内皮屏障降低刺激受体的敏感性降低腺体对胆碱能受体的敏感性类型作用1.糖皮质激素与组胺竞争效应细胞膜上的组胺受体发挥抗H1受体的作用，迅速缓解症状大多有中枢抑制抗胆碱能作用，副作用大(扑尔敏)类型作用2.抗组胺药第二代抗组胺药——第一代抗组胺药——副作用减少，抗H1受体作用增强（氯雷他定）3.抗白三烯药——

拮抗半胱氨酰白三烯受体毛细血管扩张、通透性增加以及腺体分泌增多

X3.其他药物：肥大细胞稳定剂——减充血剂——抗胆碱药——阻止肥大细胞脱颗粒和释放介质，仅适用于轻症患者，如色甘酸钠多为血管收缩剂，长期使用可引起药物性鼻炎降低胆碱能神经活性，减少鼻分泌物对鼻痒和喷嚏无效特异性治疗1、避免与变应原接触2、变应原特异性免疫治疗

——不论采用何种治疗都应尽量争取作到少接触致敏原,十分重要治疗吸入性变应原所致的I型变态反应反复、递增注射特异性变应原提高对致敏变应原的耐受力疗效和安全性尚有争议，故应严格掌握适应征，必须使用标准化的最佳剂量“封闭抗体学说”；”Th1/Th2平衡学说”；T细胞“免疫耐受”学说。其他治疗降低鼻黏膜敏感性：如下鼻甲冷冻、激光、射频、微波等手术：如筛前神经阻断等，不作为首选治疗

轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗避免接触变应原和刺激物鼻内减充血剂（<7

天）或口服减充血剂

第二代无镇静作用的H1抗组胺药首选可加用选用选用

2次/天1次/天2次/天鼻内糖皮质激素ARIA2008阶梯治疗：优化用药处方病例讨论

casediscussInstruction说明这是一个假设的案例有几个讨论题，并非所有问题都有标准答案在讨论中，针对问题，讲者将给出建议Casereport病例报告李小姐，25岁，国企职员就医时间：2010年3月30日患者主诉：经常鼻塞、流涕、喷嚏，约5年在春季与秋末冬初较为严重每天早晨必喷嚏不断，每遇寒冷即发作鼻涕如清水，严重鼻塞，伴有头痛平时易出汗，常处于“感冒状态”近月来鼻塞、流涕等症状加重，影响睡眠，白天工作无精神自发病以来无发热、黄疸，咳嗽无哮喘史根据李小姐的症状，她可能患什么疾病？变应性鼻炎？感冒？Question1根据李小姐的症状，她可能患什么疾病？变应性鼻炎Answercontinue…进一步查体结果：T36.30CP80次/分R22次/分BP90/60mmHg双瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，外耳未见异常口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大颈软，无抵抗，双肺呼吸音清心率80次/分，律整无杂音，腹软，肝脾未及要明确李小姐的病因，还需要哪些检查？

1.血清特异性IgE检测

2.皮肤点刺试验(SPT)

3.两者都要

4.两者都不要Question2SpecialistInspection专科检查鼻腔检查副鼻窦区无压痛鼻外观正常，无红肿、无畸形，鼻黏膜苍白水肿，分泌物稀薄鼻内窥镜检查鼻腔鼻黏膜苍白水肿下鼻甲肥大可见水样分泌物接受了皮肤点刺试验，结果呈强阳性未接受血清特异性IgE检测Question3

李小姐的变应性鼻炎的严重程度如何？A轻度间歇性B中-重度间歇性C轻度持续性D中-重度持续性鼻内糖皮质激素鼻内色酮口服、局部抗组胺药鼻内减充血制剂(<10天)或口服减充血制剂(2周后必须停)避免接触过敏原或刺激物免疫治疗Answer

中-重度持续性变应性鼻炎A轻度间歇性B中-重度间歇性C轻度持续性D中-重度持续性鼻内糖皮质激素鼻内色酮口服、局部抗组胺药鼻内减充血制剂(<10天)或口服减充血制剂(2周后必须停)避免接触过敏原或刺激物免疫治疗Question4

您认为李小姐应该接受怎样的治疗？局部用色酮鼻用激素口服或局部抗组胺药减充血剂无需治疗其他治疗InteractiveDiscussion

互动讨论局部用色酮鼻用激素口服或局部抗组胺药减充血剂无需治疗其他治疗Continue…李小姐接受治疗一周后鼻塞明显缓解，呼吸顺畅了喷嚏